冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）（CHD）简称冠心病，是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中断，又称缺血性心脏病。其原因及发病机制有以下几方面。
1．冠状动脉粥样硬化 是冠心病最常见的病因，由冠状动脉粥样硬化所引起的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，习惯上把它视为冠心病。
2．冠状动脉痉挛 常在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。
3．其他原因 炎症（如结节性多动脉炎、梅毒性主动脉炎等）；血液灌注不足（如低血压）；负荷增加（如心动过速、情绪激动等），引起冠脉相对缺血。
（二）冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化中对人体构成威胁最大的疾病。常发生于左冠状动脉前降支，其次是右冠状动脉主干，再次是左冠状动脉的左旋支，病变血管横断面见粥样斑块呈半月状增厚，使管腔明显狭窄（图4－48），导致心肌缺血。按管腔狭窄的程度可分为4级：Ⅰ级，≤25%；Ⅱ级26%～50%；Ⅲ级，51%～75%；Ⅳ级，≥76%。冠状动脉粥样硬化对心脏的影响，取决于动脉管腔的狭窄程度、管腔阻塞速度和侧支循环的建立等情况，若在病变基础上伴有痉挛，可使原有的管腔狭窄程度加重，甚至导致血供中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的常见原因。
图4－48 冠状动脉粥样硬化
1．胆固醇结晶；2．血管腔狭窄；3．纤维组织增生
1．心绞痛（angina pectoris） 在冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄的基础上，如伴有心脏负荷突然加重或冠状动脉痉挛，则心肌因急剧暂时性缺血、缺氧，而导致心绞痛。表现为胸骨后或心前区阵发性疼痛或压迫感，并放射到左肩、左臂。每次发作持续3～5分钟，休息或使用硝酸酯制剂后可缓解。发作常有明显诱因，如劳累、情绪激动、寒冷及暴食等，亦可无明显诱因。根据心绞痛的性质、强度、部位、发作次数、诱因等，可分3种类型。
（1）稳定型心绞痛（轻型心绞痛）：一般不发作，仅在体力活动过度时发作。
（2）不稳定型心绞痛：是一种进行性加重的心绞痛，在体力活动或休息时均可发生。
（3）变异型心绞痛：多无明显诱因，常在休息或睡眠时发生。
2．心肌梗死（myocardial infarction，MI） 由于冠状动脉急性阻塞，引起心肌严重而持续性的缺血、缺氧而导致的局部心肌坏死。
（1）原因：常见的原因有冠状动脉粥样硬化并发血栓形成、斑块内出血、冠状动脉持久性痉挛等，少数情况下，可因休克、大出血使冠状动脉血流量急剧减少或情绪激动、过度劳累使心肌负荷增加，相对供血不足而引起。
（2）病变：心肌梗死的部位（图4－49）多见于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3（相当于左前降支的供血区）；其次为左心室后壁、右心室大部分及室间隔后1/3（右冠状动脉供血区）；再次是左心室侧壁（左旋支的供血区）。根据梗死的深度分为：①心内膜下心肌梗死，指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，常表现为多发性、小灶性坏死。严重、弥漫的冠状动脉狭窄是此型心肌梗死发生的基础。②厚层梗死，梗死超过心脏肌层厚度的1/2以上，但未达到心肌全层。③透壁性心肌梗死，临床透壁性心肌梗死最常见，梗死自心内膜至心包脏层，累及整个心壁（彩图5）。此型心肌梗死常有相应的一支冠状动脉高度狭窄，并常伴有血栓形成或动脉痉挛，致管腔完全阻塞。心肌梗死为贫血性梗死，梗死灶在6小时以内无眼观形态变化，6小时以后呈灰白色，再以后呈土黄色，形状不规则，周围有充血、出血带。如果累及心内膜，常伴附壁血栓；累及心外膜时，常有纤维素渗出。梗死灶4～6周后一般可完全机化形成瘢痕。
图4－49 心肌梗死常见部位
（3）临床表现：心前区剧烈疼痛，持续半小时至数小时，硝酸甘油不能缓解。梗死区坏死物质被吸收，可有发热、中性粒细胞增多、血沉加快。心肌细胞内的肌酸磷酸激酶（CPK）、谷氨酸－草酰乙酸转氨酶（SGOT）、谷氨酸－丙氨酸转氨酶（SGPT）、乳酸脱氢酶（LDH）等释放到血中，使血中上述酶浓度升高。心肌梗死发展迅速，死亡率很高。
（4）并发症：①心律失常。由于梗死累及传导束的左、右束支及其分支，可引起室性早搏或房室传导阻滞等。②左心衰竭及休克。梗死的心肌收缩力显著减弱甚至丧失，故引起急性左心衰竭，当左心梗死范围达40%时，心排血量明显减少，引起心源性休克。③心脏破裂。心肌坏死、软化导致心脏破裂，大量血液进入心包发生急性心脏压塞而猝死。④室壁瘤。由于梗死或瘢痕组织在血流压力作用下，使局部心肌组织向外膨出所致。⑤附壁血栓形成。由于梗死区心内膜粗糙常可形成血栓。血栓可机化，也可脱落引起栓塞。
3．心肌硬化 冠状动脉粥样硬化时，由于管腔狭窄，造成心肌长期慢性缺血、缺氧，引起心肌细胞萎缩，间质纤维组织增生而导致广泛的心肌纤维化，称心肌硬化。心肌硬化影响心肌的收缩与扩张，严重者可引起慢性心力衰竭。
思考题
1．有一阑尾炎患者，求医时，护理人员给予输液，经手背静脉网的桡侧滴注抗生素，请问抗生素经过哪些途径才能到达阑尾起抗菌作用（可用“→”表示）？
2．肝硬化患者在晚期常常出现腹壁浅静脉曲张、呕血以及便血等肝门静脉高压症状，试用解剖学知识对上述临床表现加以解释。
3．护理人员给病人静脉输液，常用哪些浅静脉，分别注入何处？
4．试述体循环的具体途径及功能。
5．淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间有关联吗？为什么？
6．简述心肌梗死的好发部位、类型、病变及并发症。
7．男某，58岁。患高血压已十余年。近年常有便秘，5d前大便时突然昏倒，并伴大小便失禁和右侧上、下肢麻痹。请结合解剖学知识，该患者病变部位可能在何处？可能发生什么病变？
（倪晶晶 张岳灿 董来华）
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