关于“厥逆”证治病机的探讨

关于“厥逆”证治病机的探讨

“厥”是中医学的一个证候名，亦称“厥逆”。厥之为病范围较广，有“四肢厥逆”，简称“四逆”。有“下厥上冒”，或称“昏厥”。有寒厥、热厥、痰厥、食厥、风厥、气厥、脏厥、煎厥、薄厥、大厥、蛔厥、尸厥等。致厥的病因不一，总的来说，厥逆的症状可以归纳为下列三种类型：

1.四肢厥冷。

2.外厥冷而内烦躁。

3.猝然昏厥，不知人事。

例如：

1.《内经》云：“厥之为病，是暴冷。”“寒厥之为病，必从五指而上于膝。”《伤寒论》厥阴篇云：“凡厥者，手足逆冷是也。”这是古代医学对厥的第一种类型的定义。

2.《内经》云：“厥之为病足暴冷，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦而不能食，脉大小皆涩。”又云：“汗出而烦满不解者，厥也，病名风厥。”《伤寒论》厥阴病篇：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”又“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”。“蛔厥者，其人当吐蛔。”这是第二种类型的见证。

3.《内经》云：“厥或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日远至一日乃知人者。”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛，死不知人，气复反则生矣。”“血之与气并走于上，则为大厥，厥者暴死，气复反则生，不反则死。”这是第三种类型，并说明了厥的病机。

《史记·扁鹊传记》载虢太子之尸厥证，亦属于上列病型的范畴。凡厥逆诸病，一般都是发作一些时候，自己会恢复过来，故《伤寒论》厥阴病篇有“厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈”之文。厥虽然一般自会恢复过来，可是若治疗不当，其危险性是很大的，作为医生必须正确地对待这个问题。对于这一类的轻症不能麻痹大意，对第三类严重病人，也用不着惊惶失措。轻症治疗适当，可以很快恢复，对重症病人进行正确治疗，也可以起死回生。扁鹊治好了虢太子，虢君感谢曰：“有先生则生，无先生则捐躯沟壑，先生诚起死人而肉白骨”，扁鹊曰：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使起耳。”这不是扁鹊谦虚，而是他医疗经验丰富，能正确地认识该病的病机规律，而知其人之不当死。理论上虽然这么说，像这样的危重尸厥，不遇扁鹊，不做正确的医疗处理，终不免于死耳。

厥的发病机理究竟是怎样一回事呢？《内经》云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”《伤寒论》厥阴病篇云：“阴阳不相顺接，便为厥。”可见“厥”是疾病时“邪正相争”，机体上反映了阴阳偏盛，营卫气血逆乱的现象。我们知道，人是一个完整统一的机体，在正常无病时，体温的恒定，血液的循环，内而脏腑，外而四肢，始终是保持着平衡状态的，故《内经》云：“阴阳均平……命曰平人。”但在病时，由于致病因素的“邪气”（外因）和人体抗病势力的“正气”（内因）相斗争，才发生了机体内部矛盾的病理作用。当人体内在的抗病势力不足时，出现阴阳的偏盛或偏衰以及营卫气血失调的现象。营血为阴，卫气为阳，营血赖卫气以保护、调节，如卫之阳气不足，体温减低，血行循环减弱，首先表现于四肢末端呈现厥冷。故《内经》云：“四肢为诸阳之本”，“阳气衰，不能渗营其经络……故手足为之寒也。”

厥逆的症状：主要表现为“四肢厥冷”，甚则“烦躁吐逆，下利清谷”，或“外寒里热”（肤冷烦热）或“上热下寒”（足冷神昏）或“热与厥相代，热深厥深”。这时与其说是“寒热错杂”，毋宁看做机体内部矛盾对立统一斗争反应的现象。如营卫气血之逆乱，阴阳之胜复等，都是内因所引起矛盾的变化。厥逆之所以会自行恢复过来，显然是机体内部矛盾暂时自行解决的现象。“厥逆”之出现烦躁发热等症状，仍然是虚性兴奋的反应，所以古人叫做“阴躁”，是真寒假热的现象。

厥逆发病的外在因素有多种，例如：“外感，内伤，因痰，因气，因食，因蛔虫，以及因误治等。而内在因子则主要在于亡（无）阳”。经验证明，有因误汗或误下促使亡阳而致厥逆者。故张仲景《伤寒论》中不止一次地告诫我们：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”“少阴病脉微不可发汗，亡阳故也”“诸四逆者，不可下”“阴已虚尺脉弱者，不可下之”“伤寒下之，续得下利清谷，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤”等，都是为了这个。欲验病人阳气的盛衰，莫贵于注意四肢之冷暖。《伤寒论》中经常提到“四肢温”“指头寒”以及“脚挛急”“蜷卧”“四肢微厥”“手足厥冷”等，这就是要我们警惕亡阳的辨证诊断。

如果病情有亡阳先兆证候的时候，误用了汗、下等治法，就可以促使厥逆的发病。试看《伤寒论》太阳病篇：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，及以桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥……”这是因误表而致“厥逆”的一例。我们知道“伤寒脉浮自汗出”本来是桂枝汤的证，可是该病人有小便数、心烦、微恶寒、脚挛急等阳衰征兆，应该用桂枝加附子汤，不料那位医生忽略了亡阳的证候，只简单地用了桂枝汤，非但病不解，相反促使阳亡于外而厥逆。又云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这里所谓“坏病”，是指治疗不得其法的变证，那时必须观察其脉象和证候，按照具体情况做具体的分析，进行救误救逆的治疗。

经方“辨证论治”规律如此森严，所谓“辨证”，一点也不能离开证候，“论治”一点也不能离开方药。经方根据证候而施方药，反过来可以根据方药推论病证。

我们再根据厥逆证治诸方，来推求“厥逆”的病因和病理：四逆汤中的生姜、附子、甘草为回阳救逆之剂，“四肢厥逆”当然纯属亡阳虚寒之证。白通汤，白通加猪胆汁汤之治厥逆无脉干呕而烦者，姜、附、葱白仍然是回阳通脉之剂，加童便、猪胆是热药寒用之意，可知其纵有烦热，亦属“阴躁”。吴茱萸汤之治“少阴吐利，手足厥冷，烦躁”等，是以呕吐为主而心下痞塞者，如阴证霍乱等类之属于胃中阳虚，寒饮痞塞而发厥逆者。茯苓四逆汤主治汗下后不解，厥而烦躁，其人必有心下痞与悸、小便不利等，其方以四逆加人参茯苓，可知其兼有饮邪。乌梅丸主治蛔厥，显然是蛔虫窜扰、酸痛、呕吐烦躁而致厥逆者。近年来由于中西医结合，临床证明乌梅丸确实能治疗胆道蛔虫病。实践证明了中医学在两千余年前已经认识了这个病，病名“蛔厥”。当归四逆汤主治手足厥寒而脉细欲绝，即《内经》所谓血凝于足则为厥，是阳虚血弱而四肢厥寒者，故用当归、芍药、桂枝、细辛等温煦血行之剂。本方用治常习性冻疮有效，并有改善体质、预防冻疮之功。（笔者的经验事例见《江苏中医》1961年第9、10期合刊）

“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，这是“热厥”，虽同样有厥冷，但这是真热假寒的现象。“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”这是食厥、痰厥之类，由于胸脘阻塞而致厥逆者。《金匮要略·杂疗》篇：“尸厥脉动而无气，气闭不通，故静而死也，治以菖蒲粉吹鼻、桂末著舌下。”此取其刺激开窍的疗法。所谓气闭不通，殆因七情而致厥逆者。（笔者的经验事例见《江苏中医》1961年第9、10期合刊）

巢氏《诸病源候论·尸厥候》云：“尸厥者，阴气逆也，此由阳脉卒下坠，阴脉卒上升，阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之，其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也，听其耳内，循循有如啸之声，而股间暖是也，耳内虽无啸声而脉动者，故当以尸厥治之。”《伤寒论》：“少阴脉不至，肾气微少，精血奔气促迫，上入胸膈，宗气反聚，血结心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁，此为尸厥，当刺期门、巨阙。”扁鹊治虢太子尸厥，命弟子子阳针取三阳五会，又命子豹温熨两胁下，后以温药调之。显属阳卒下、阴上升之类。

总的来看，厥逆病的致病因素虽不一，而症状则以“四肢厥冷”为必有之症，即使在烦躁发热以及昏不知人等情况下，有四肢或两足厥冷者，方名为“厥”。故“厥”的症状虽错综复杂，有轻重缓急种种不同，而它的病机，则由于机体内部阴阳矛盾对抗激化而起的反应现象。中医学认为阴阳是生理变化的动力，也是病机表现的重要指征，《内经》云：“阳强不能密，阴气乃绝”“阴阳离决，精气乃绝”“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”，凡此种种阴阳胜复表现的病机，都是机体内部矛盾的变化，而在“厥逆”的病机中表现得更加突出。关于中医学中的阴阳、表里、营卫、气血、虚实、寒热、上下等等两点论的理论和方法，随处都有辩证法的实践意义和临床诊断治疗的指导作用。

以上是个人肤浅之见，请读者批评指正。

[《江苏中医》1962年第2期4-5页]