急性心力衰竭呼吸困难评估

在因急性心力衰竭（AHFS）住院的患者中，呼吸困难是最常见同时也是最难以解释的症状。缓解呼吸困难日益成为诊治AFHS的焦点，同时也是治疗终点。那么如何去评估这种主观的症状，本文将综述评估AHFS中呼吸困难的研究进展。

呼吸困难是AHFS患者最突出的症状，也是开始药物治疗的信号。在哮喘和COPD患者中如果出现呼吸困难需要选择不同的治疗方式，因此了解AHFS呼吸困难的病理生理改变也将有助于选择合理的药物治疗。美国胸科协会根据呼吸困难的产生机制、诊断和治疗，将呼吸困难定义为“主观感觉的呼吸不畅，它由强弱不等，性质不同的感觉组成。这个过程是由生理、心理、社会及环境等多种因素共同作用产生的，同时又会引起继发的心理和行为反应。”呼吸困难由于病因不同，每个个体都会有不同的表现。当患者伴有充血性心力衰竭，呼吸困难表现为“静息时憋气”或“缺氧”，而不是如哮喘、COPD等肺部疾病表现的呼吸做功增加。

一、病理生理学

呼吸困难的病理生理机制是由于大脑呼吸中枢的传出信号与气管、肺、胸壁组织中的机械感受器及血液中的化学感受器传入信号之间分离导致患者感觉紊乱（表76-1）。并不是呼吸功能本身的问题。但是已经明确高龄、营养不良、贫血，包括充血性心力衰竭在内的心肺疾病，将启动恶性循环，这些基础疾病将破坏呼吸肌功能，使其不能适应通气的需要，从而又恶化了呼吸功能。如果这些破坏因素能够得到改善，可能会逆转结果。同样，如果寻找到大脑皮质与呼吸困难相关的调控区域，确定信号通路，就有可能通过阻断这个通路来防止呼吸困难的产生。

表76-1　呼吸困难的病理生理学内容

二、呼吸困难的评估

由于对呼吸困难的病理生理机制知之甚少，以及检测技术的限制，目前评估呼吸困难的最好的方法就是生活质量评估。这些评估工具主要针对日常活动、运动中产生的呼吸困难以及呼吸困难对患者影响这3个方面进行评估（表76-2）。

表76-2　呼吸困难的评分工具

生活质量评估在多年前就已经用来评估疼痛、焦虑、压力等这些不能直接量化的症状。并且证实这些评估工具确实有效、可靠，意味着它们也可以被用来评估呼吸困难。目前，这种方法被认为是用一种客观的评估工具来衡量患者主观的症状并且可以指导治疗的方法。

对日常活动引起的呼吸困难的评估，常常作为评估呼吸困难的基点。这些评分工具包括：医学研究理事会呼吸障碍评分（MRC），氧耗曲线（OCD），基础呼吸困难和转换呼吸困难指数（BDI／TDI），加利福尼亚圣地亚哥大学呼吸问卷（UCSD SOBQ）。

MRC呼吸困难评分体系的建立主要是为了解决定量评估威尔士患尘肺煤矿工人呼吸困难的问题。要求患者给自己的呼吸困难进行打分。其主要优势在于可重复性，可用来随访呼吸困难的变化。但是，对于单次住院治疗反应的评估不敏感。因此，它在住院的心力衰竭患者中的呼吸困难的评估应用并不确定。

OCD根据13个不同氧耗量级别的运动，给患者相应的呼吸困难进行评分。根据热量的消耗，对应不同的数值。患者被要求指出他们在做这些运动时，自己认为所能达到的最高分。这个评分系统主要用于描述患者主观的运动耐量——它与客观的实际运动耐量并不一定吻合。应用OCD最大的限制在于不是所有患者都能说出完成图表中所列的这些运动的呼吸困难程度。

BDI是进一步评价诱发呼吸困难的运动的程度以及在工作和生活中功能的受限程度。根据患者的功能损害程度的基础状态给予一个评分，然后根据任务级别、努力程度给予一个累积评分。其主要缺点是调查者在提问时缺乏标准化。这个工具非常依赖于使用者，由于管理者对问卷的使用经验不同，在交流时会产生差异。在临床试验中为了减少这种差异，要求所有问卷调查由同一人完成。此外，这个问卷并没有在心力衰竭患者中继发的呼吸困难进行验证。

UCSD SOBQ包括21个由日常活动引起的呼吸困难的问题，以及3个由于呼吸困难本身或害怕呼吸困难造成的活动受限的问题。应用这个评分工具的缺点是心力衰竭患者被要求给他们可能从来没有进行过的运动打分。此外，它对病程小于1周的变化不够敏感。

第二个方面的内容包括Borg评分，它要求患者对心肺运动试验中的呼吸困难进行评分。在一项研究中对左心衰竭患者呼气流速和端坐呼吸进行评估，Borg评分可以精确评估患者坐位及卧位时，在应用血管扩张药、利尿药治疗前及治疗后的呼吸困难。其主要缺点是急性心力衰竭入院的患者无法完成Borg评分所要求的心肺功能测试。

最后一方面的内容是使用问题库，评价呼吸困难对已经完全恢复正常的患者的影响。包括George呼吸问卷（SGRQ）、慢性呼吸病问卷（CRQ）和慢性心力衰竭问卷（CHFQ）。

SGRQ评价可能产生呼吸困难或被呼吸困难所限制的活动，及呼吸困难对整个健康状况的影响。这个问卷包括76个问题，涉及症状（频繁而严重的）、运动（引起呼吸困难或受呼吸困难所限的），以及影响（社会功能、气管功能紊乱造成的心理障碍）。症状的评估使用Likert评分，运动受限及呼吸困难对生活的影响以“是／否”来回答。分值越高证明健康状况越差。CRQ和CHFQ通过相似的方法评估疾病对生活质量的影响。CRQ和CHFQ问卷只有一个问题不同，采用7分评分法评估日常活动中的呼吸困难的程度、情感的障碍、控制方式、疲劳等方面的内容。（1为极度呼吸困难，7为没有呼吸困难）。呼吸困难的程度由病人从记忆中选择5个运动，或者他们认为日常生活中最重要的5项运动进行评估。这些问卷都可以精确评估呼吸困难的水平，这些分值还与肺功能实验的数据相关。然而，他们主要的缺点就是不能敏感的反映住院心力衰竭患者呼吸困难发生的变化。

三、呼吸困难评分在急性心力衰竭临床试验中的应用

一种新药必须改善症状及临床预后，才会得到管理部门的认可。然而，由于AHFS症状的多样性，使临床及食品药品管理局或欧洲医学协会等管理部门很难确立其治疗终点。由于呼吸困难是急性心力衰竭中最常见的表现，其缓解常常被作为治疗终点（表76-3）。评分工具大多对COPD或囊性纤维化并发的呼吸困难，或者对已经康复的肺病患者进行评估。在急性心力衰竭患者中呼吸困难的评估应用很少。此外，这些评估工具并不能体现患者住院期间的呼吸困难的变化。即便对熟练的应用者来说，许多问卷也是相当耗时的。

表76-3　以呼吸困难评估作为研究终点的有关心力衰竭的研究

＊与呼吸性呼吸困难相关的端坐呼吸，可以通过血管扩张药和利尿药逆转的左心衰竭

所有证据表明VAS和Likert评分是应用最为广泛的，也是在急性心力衰竭患者中评价呼吸困难最易被接受的。Likert评分要求病人评价治疗后的反应，从明显好转到明显恶化或其中的某种变化。Likert评分和VAS已经在多项急性心力衰竭的临床试验中应用。已经证实它是有效且可靠的描述患者呼吸困难的工具（表76-3）。

四、最小临床显著性差异

虽然VAS和Likert评分已经被证实是评估心力衰竭致呼吸困难最好的评价工具，但是他们的缺陷限制了其应用。例如，VAS评分很难进行个体之间的比较，由于每个病人自身的呼吸困难的最大和最小值不同——一个病人的50分可能对于另一个病人来说只有20分。虽然每个人的分值都不同，但治疗前后自我感觉的呼吸困难分值的变化是很值得关注的。最小临床显著性差异（MCID）指：“病人治疗中的变化，即在没有不良反应和过度花费的情况下，病人自认为好转的最小分值的差异。”心力衰竭患者呼吸困难评分中的MCID远没有被深入研究。

VAS的MCID，在两个临床试验中都有所显示。在一个前瞻性、观察性研究中，MCID被用于156例患者在急诊室哮喘治疗前及治疗后的评估。进行重新评估时，受试者要求描述他们的症状“明显好转”“稍微好转”“不变”“稍微加重”“明显加重”。在稍微好转的受试者中，平均VAS的变化是2.2cm，（95%CI 1.1～3.4），明显优于无改善的患者（－0.4cm，95%CI-2.1～1.4）。因此，2.2cm（22mm）被视为VAS评价呼吸困难的MCID。在另一个前瞻性观察性研究中，79例患者要求在治疗前及治疗后用VAS评分来评估呼吸困难的水平。这个研究发现当患者VAS评分较高时，他们的VAS变化也较大。然而，所有患者平均的VAS变化是21.1mm（或2.11cm）（95%CI 12.3～29.9）。然而，MCID的确定仍需要大型的随机对照试验来完成。

CHFQ，TDI，UCSD SOBQ中也建立了MCID。CHFQ研究中患者要求对他们的日常活动中的气短、疲劳程度、情绪的变化进行打分，然后与他们完全缓解后进行对照。TDI中MCID是一个多国家入组997例COPD患者的临床试验。在这个研究中发现TDI中平均改变一个单位，就会带来临床呼吸困难的明显改善。UCSD SOBQ中MCID的建立是164例慢性肺病患者在呼吸功能康复前后的比较。平均改变5个单位会对应临床呼吸困难的明显缓解。

五、呼吸困难未来的评估方法

任何药物要获得美国食品药品管理局的认证，必须经过临床试验证实对于某种疾病或某些条件下能降低病死率或缓解症状。出于这个原因，急性心力衰竭的治疗终点也要包括减低病死率、减少住院日和再住院率、减少特殊干预措施的使用、缓解症状，或者以上几点的综合。在缓解症状中，呼吸困难对于患者来说十分重要。病人自我主诉的呼吸困难症状的改善比任何医生认为有效的治疗更为确切。因而，呼吸困难的缓解可以作为急性心力衰竭治疗的临床终点。我们还需要更加关注精确评估呼吸困难的连续变化，以及它的MCID以准确计量治疗的反应，这也有助于指导新的治疗方法。

联合方法评估呼吸困难是一个潜在的发展方向。患者的体位也应在呼吸困难评估中加以考虑。这个问题在最近的一项URGENT——呼吸困难研究中涉及。患者首先在欧洲医学中心接受正规治疗（如静脉注射利尿药），并在治疗后6h进行呼吸困难评估。大多数患者在坐位时评估呼吸困难，但是在坐位呼吸困难较轻时在仰卧位通常较重。考虑到这些因素，呼吸困难严重度评分（DSS），试图将呼吸困难标准化。DSS要求患者使用Likert评分，分别在坐位吸氧、坐位不吸氧、仰卧位不吸氧、50m尽可能快速走、6min步行试验等情况下进行评分。虽然DSS结合了客观指标，但它的整体评分仍然依赖患者的主诉，没有结合客观的数据，所以，和其他呼吸困难评估工具并没有本质差异。DSS虽然可以计量，但仍然缺乏MCID，这也是今后临床试验需要探讨的。在另一项大型临床试验（ASCEND-HF）中。所有患者将在最初治疗后6～24h使用Likert评分评估呼吸困难、体重的变化、尿量、生化指标包括促尿钠排泄肽、呼气峰流速等，研究还将确定MCID。

六、结 论

呼吸困难是一个复杂的病理生理状态，用生活质量评估呼吸困难可以为临床试验寻找好的治疗急性心力衰竭方法提供依据。Likert评分与VAS联合被认为是最有效且可靠、使用便捷的评估工具。DSS是第一个正在进行研究的标准化的评估手段。应用生活质量评估法精确量化呼吸困难改变的程度还有待深入探讨。MCID的研究也正在进行。将呼吸困难完全缓解作为治疗急性心力衰竭干预的有效性的指标还需要深入论证。迄今，数据几乎全部来自受试的患者及护理人员的口述。未来的研究将加强客观指标与主观评估的联合。

（王 禹 白 静）