本节热门考点
1.肾肿瘤的诊断：血尿、疼痛和肿块是主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑。术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。
2.肾肿瘤的治疗：根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
3.膀胱肿瘤的临床表现：血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。
4.膀胱肿瘤的治疗：以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。
5.前列腺癌的诊断：直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。
一、肾肿瘤（肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤）
1.病理
（1）肾癌：瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。
（2）肾盂癌：多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发、亦可多发。肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别。中等分化的乳头状细胞癌最常见。
（3）肾母细胞瘤：肾母细胞瘤可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有囊腔形成。肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。
2.临床表现
（1）肾癌：血尿、疼痛和肿块，副瘤综合征，转移症状（病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等）。
（2）肾母细胞瘤：腹部肿块是最常见也是最重要的症状，约l/3的病人有显微镜下血尿，其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。
（3）肾盂癌：早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，1/3的病人有腰部钝痛、肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。
3.诊断与鉴别诊断
（1）肾癌：血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。需与肾囊肿、肾淋巴瘤、肾脏黄色肉芽肿、肾盂癌等相鉴别。
（2）肾母细胞瘤：小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。
（3）肾盂癌：取新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾盂尿行尿细胞学检查，可以发现癌细胞。静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损。膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。影像学检查疑有肾盂肿瘤，但仍不能作出明确诊断时，输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。需与肾癌、肾盂旁囊肿、肾盂血块、肾乳头肥大等相鉴别。
4.治疗原则
（1）肾癌：根治性肾切除。
（2）肾盂癌：标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
（3）肾母细胞瘤：应用手术、化疗和放疗综合治疗。
二、膀胱肿瘤
1.病理
（1）组织类型：95%移行，鳞癌和腺癌；1/3为多发。
（2）分化程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（恶）。
（3）生长方式：原位癌（局限在黏膜内）、乳头状癌、浸润性癌。
（4）浸润深度：肿瘤临床和病理分期的依据。
（5）TNM分期标准：Tis：原位癌；Ta：无浸润乳头状癌、表浅；T1：浸润黏膜固有层；T2：浸润肌层（a、b）；T3：膀胱周围脂肪；T4：前列腺、子宫。
（6）直接转移。
（7）淋巴转移：最主要，盆腔淋巴结。
（8）血行转移：肝、肺等。
2.临床表现 无痛性间隙性血尿（早，80%～85%），尿路刺激症状、梗阻（15%～20%），病情进一步恶化：耻骨上疼痛，盆腔肿块，下肢严重水肿。
3.诊断 ①病史、症状→BUS→膀胱镜→IVU、CT。②尿液细胞学检查。③尿检：BTA。④膀胱镜检查：侧壁、后壁多，三角区和顶次之。⑤Ta、T1：浅红、绒毛样、似水草。⑥T2、T3：深红、褐色，草莓状、团块状，广基。⑦T3、T4：褐色团块状，广基，坏死、溃疡。
4.治疗 见表14-2。
表14-2 膀胱肿瘤的治疗
（1）TUR-Bt
①膀胱部分切除：肿瘤周围2cm正常膀胱壁。
②膀胱全切：膀胱、前列腺、精囊、尿道。
（2）全身化疗
①膀胱灌注目的：使药物局部达到高浓度，预防经尿道电灼术后肿瘤局部复发，去除原位癌和残留病灶，阻止肿瘤恶化，延长生存期。
②药物：烷化剂（丝裂霉素C）；蒽环类（阿霉素）；生物反应调节物（卡介苗）；天然药物（羟基喜树碱）。
三、前列腺癌
1.病理 98%为腺癌，外周带常见，常用Gleason评分估计肿瘤恶性程度，雄激素依赖性或非依赖性。分期：Ⅰ期：偶然发现、分化好；Ⅱ期：局限在包膜内；Ⅲ期：侵及邻近器官；Ⅳ期：淋巴结转移、远处转移。
2.临床表现 不明显，偶然发现，与前列腺增生类似，以骨转移症状就诊。
3.诊断 直肠指诊：对诊断和分期有重要价值；经直肠BUS；PSA（前列腺特异性抗原）：TPSA、FPSA、F/T、密度、速度；穿刺活检；CT、MRI、骨扫描。
4.治疗 ①Ⅰ期：严密观察；Ⅱ期：前列腺癌根治；Ⅲ期、Ⅳ期：内分泌治疗，内放射、外放射、化疗。②前列腺癌根治手术适应证：Ⅱ期，预期寿命＞10年。③禁忌证：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年。④手术方法：经耻骨后前列腺癌根治术，腹腔镜前列腺癌根治术（经腹膜外和腹腔）。
四、睾丸肿瘤
1.病理 原发性睾丸肿瘤分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤根据组织学的变化可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，非精原细胞肿瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等。非生殖细胞肿瘤占5%～10%，包括间质细胞瘤和支持细胞瘤等。继发性睾丸肿瘤主要来自单核-吞噬细胞系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤。
2.临床表现 肿瘤逐渐增大，有轻微坠胀或钝痛。少数病人起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热，多因肿瘤出血、梗死、坏死所致，易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。少数分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房。
3.诊断 体格检查患侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起较对侧沉重感，透光试验阴性。检测血甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素-β亚基（β-HCG）等肿瘤标记物，有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。B超和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。胸部X线片可了解肺部和纵隔有无转移病变。
4.治疗
（1）精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗。
（2）胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步行腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物综合性治疗如顺铂、长春花碱、博来霉素、更生霉素及环磷酰胺等。
（3）成年人畸胎瘤应作为癌治疗。
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