一、疼 痛
（一）相关因素
1．骨折及周围软组织损伤。
2．手术引起的骨骼和软组织创伤。
3．石膏、夹板、绷带等外固定过紧压迫皮肤及组织；外固定过松导致骨折端移位仅能引起疼痛。
4．肢体缺血、骨折端血肿压迫、骨筋膜室综合征、动脉痉挛。
（二）临床表现
创伤骨折所致的疼痛多在整复固定后随肢体的肿胀消退而日益缓解；手术创伤所致疼痛在术后1～3d内显著，以后逐日递减；开放性损伤合并感染时疼痛可进行性加重或呈搏动性，伴局部皮肤红、肿、热、痛；石膏、绷带固定过紧影响血运时，引起的缺血性疼痛较剧烈。受伤部位疼痛明显，局部或邻近部位的活动均可引起疼痛的加重。
（三）护理措施
1．评估患者疼痛的部位、持续时间、性质及疼痛伴随症状。疼痛评估的方法有：①视觉模拟评分法；②数字评分法；③分类评分法；④长海痛尺等（具体的评估方法见第5章疼痛护理）。
2．重视对患者的教育和心理指导。疼痛患者常伴随焦虑、紧张情绪以及对镇痛不良反应的担心。加强对患者的教育可以争取其配合，以达到更为理想的疼痛治疗效果。手术前宣教的内容包括告知术后疼痛的规律，医师和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和方法，告知疼痛评估的方法，使其了解目前所用的疼痛治疗药物和方法。
3．创造良好的病室休息环境。减少外界一切不良刺激，促进睡眠；指导并帮助患者转移注意力和实施放松治疗，如回避性交谈及音乐疗法等降低患者对疼痛的感受性。
4．针对疼痛不同的原因，对症处理。①移动患者时需托扶患肢，动作轻柔，避免因动作剧烈引起疼痛；②协助医师及时复位，并妥善放置患肢；③早期局部冷敷，24h后局部热敷以减轻肌肉的痉挛；④因外固定过紧，出现“5P”征时，及时解除；外固定过松时，及时调整防止发生骨折端的再移位；⑤抬高患肢，以利于静脉和淋巴液的回流，减轻肿胀引起的缺血性疼痛；⑥如出现骨筋膜间室综合征时，立即给予消肿保守治疗，如病情继续进展则应立即进行筋膜切开减张术。
5．遵医嘱给予止痛药。向患者解释用药方法、时间及注意事项。现有研究表明，术后采用多模式镇痛具有良好效果，其采用多种药物，不同给药途径，可以在镇痛效果的同时减少不良反应的发生。
6．镇痛后及时评估疼痛程度的变化，观察镇痛的不良反应，观察患者的恢复情况并记录。
二、焦 虑
个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安或忧虑及自主神经系统受到刺激的状态。
（一）相关因素
1．预感到个体健康受到威胁，担心骨折畸形愈合，形象受到破坏以及康复后可能遗留不同程度的功能障碍。
2．自身家庭作用减弱或丧失。
3．环境改变。
4．患者角色强化等因素。
（二）临床表现
1．生理方面 心率加快、血压增高、呼吸加快、面色潮红或苍白、失眠、疲劳和虚弱。
2．情绪方面
（1）个体诉说有以下感觉，如不安、无助感、神经紧张、失去控制、无法放松、预感不幸等。
（2）个体表现出易怒、没有耐心、自责或责备他人、缺乏主动性、自我否定、怕与人目光接触。
3．认知方面 无法集中注意力、缺乏对环境的认识、心事重重、学习能力降低。
（三）护理措施
1．评估焦虑的程度 评估焦虑的方法有焦虑自评量表（self－rating anxiety scale，SAS）。它是一个含有20个项目，用于评定焦虑患者的主观感受的量表。
2．帮助患者认识自己的情绪反应与健康的关系，减少或消除其不良情绪 ①对于有顾虑手术的患者，护士应详细介绍术前准备，如各项检查及意义，术前各项准备的要求，手术及恢复过程的感觉，患者应如何配合治疗等；介绍科室技术力量，进行现身说法教育；介绍目前治疗的新技术及进展情况；介绍情绪与疾病的关系以及保持乐观的重要性。②组织患者进行适当的活动，分散患者的注意力，解除肌紧张，帮助并指导患者及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。让患者做力所能及的工作，进行自护教育，如自己刷牙，洗脸等。了解自我预防保健知识，有计划地进行锻炼，这样可使患者看到健康进步状况，增加自信心。③消除对患者产生干扰的因素，如解决失眠、营养等问题。护士要意识到自己的情绪反应，避免与患者的情绪反应相互起负作用。限制患者与其他有情绪反应的患者或家属接触，避免恶性刺激。及时给予患者疏导、宣泄，帮助患者减轻情绪反应。④对神经受损患者告知神经的修复过程以及一般损伤知识如神经麻痹可于2～3个月自行恢复，解除其顾虑。
3．尽可能解决因患者住院而带来的家庭问题 了解患者家属情况，其家庭作用，住院后家庭存在的主要问题。与家庭的关键人物取得联系，帮助解决有关问题，如赡养老人，子女的教育等问题；让家庭成员及时与患者联系，给予患者心理支持。
4．为患者提供舒适环境 对于不适应环境的患者，入院时护士应详细介绍病区环境，使患者尽快熟悉新环境；多与患者交谈，尊重患者，富有同情心；减少对患者感觉的刺激；注意保持环境的安静，减少噪声、夜间灯光、疼痛等刺激。
5．帮助患者正确估计目前的病情，消除患者存在的不愿接受的事实或患者角色强化等不良心理状态 ①耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者的感受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素；②对患者提出的问题，如手术的方法、风险、治疗效果、疾病预后等给予明确解答；③积极有效地建立良好的护患关系，对患者的合作与进步及时给予肯定和鼓励，使其能积极配合治疗；④争取患者家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤后对社会地位、生活能力及竞技状态等发生影响的后顾之忧；⑤利用护理手段给患者身心方面良好的照顾，从而使焦虑减轻。
6．向患者解释术前各项准备的目的及意义，以取得患者的合作 如无菌备皮是为了预防刀口感染；备血及药物过敏试验是为术中、术后输血及用药做好准备；禁食水的目的是预防麻醉及术中呕吐；麻醉前用药是为了稳定情绪、减少麻醉药不良反应，抑制腺体分泌等。向患者解释麻醉、手术的相关知识，鼓励患者提出与手术有关的问题，并向患者提供所需要的知识和信息。根据术前拟定的麻醉及手术方案向患者宣教术后的卧位、饮食，可能出现的麻醉术后并发症等注意事项，但同时应注意避免增加患者的心理负担。向患者介绍骨折愈合的过程及预防并发症的相关知识；根据骨折移位及手术情况，及时指导患者进行功能锻炼。如肱骨髁上骨折拆除外固定后，进行功能锻炼时忌用被动屈肘的方法来加速肘关节伸屈功能的恢复，否则有引起骨折块分离移位的危险。尺桡骨双骨折夹板固定后需密切观察患者，嘱其抬高患肢，注意手的温度、颜色、感觉、以及时调整夹板松紧，并指导其正确地进行肘、腕关节屈伸活动，防止过早的旋转活动。对固定和骨折复位的情况需定期检查，必要时进行X线检查，以利及时纠正移位。
三、自理缺陷
自理缺陷是指个体运动功能或认知功能受损时，引起的五种自理活动能力降低的状态。
（一）相关因素
1．骨折创伤引起患肢活动障碍。
2．骨折固定后肢体活动受限。
（二）临床表现
详见本书第12章肋骨骨折护理。
（三）护理措施
详见本书第12章肋骨骨折护理。
四、有外固定丧失的可能
详见本书第10章创伤骨科常用护理技术。
五、有牵引有效性降低或失效的可能
（一）相关因素
1．缺乏维持牵引有效性的知识。
2．牵引设置不当，使得牵引无效，又未及时进行调整。
3．体位不正确。
（二）临床表现
牵引重量过小或过大、时间过长、牵引绳的力线改变、牵引绳上有重物、牵引锤落地或紧靠床尾、足部抵住床尾栏杆，托马斯架牵引时牵引重力有将患者向床尾牵拉的趋势，使牵引架抵达牵引滑轮等。
（三）护理措施
1．维持牵引的有效性。
（1）体位：滑轮牵引患者如胫骨结节牵引及股骨髁上牵引要适当抬高床头，跟骨牵引适当抬高床尾，以保持牵引力与体重的平衡。
（2）患肢位置：①股骨颈骨折、粗隆间骨折时保持患肢外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋；②股骨干上段骨折时保持半卧位，尽量外展，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位；③胫腓骨下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外界，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。
（3）牵引：①牵引绳与患肢长轴平行，被服、用物或重物不可压在牵引绳上，牵引绳不可脱离滑轮。②保持牵引砝码悬空、滑轮灵活。③当患者主诉患处疼痛时，不可随意增减牵引重量。因为牵引过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重可导致过度牵引，造成骨折不愈合，甚至肢体血循环障碍。
2．掌握患者的病情及治疗情况。经常检查患者体位、角度的变化，发现异常及时纠正，防止患肢畸形愈合。皮牵引的患者，应随时注意有无松散或脱落并及时整理。
3．经常检查骨牵引情况。如牵引针有无松动，牵引弓有无移位或陷入等，及时矫正或报告医师进行调整。
4．告知患者及其家属维持牵引的重要性以及有效性相关知识。
六、有石膏压疮的可能
详见本书第10章创伤骨科常用护理技术。
七、不能保持正确体位
（一）相关因素
1．患者及家属缺乏相关知识。
2．下肢骨折复位后，患者长期处于固定的强迫体位。如老年患者耐受力较差，加之皮下脂肪较薄，长期以同一姿势卧位引起不适。
（二）临床表现
受伤肢体不在功能位置上。
（三）护理措施
1．向患者解释患处的解剖位置，说明正确体位的重要性和非正确体位导致的不良后果（如畸形愈合等），以取得患者的积极配合。
2．告知患者及家属正确的体位，关节不可过度屈曲、伸直或外展、内收，尽量维持在功能位。具体功能位为：①髋关节外旋5°～10°，屈曲15°～20°，外展5°～10°（女性可适当增加）；②膝关节屈曲15°～20°；③踝关节90°位即中立位，足底平面不向任何方向偏斜。
（1）锁骨骨折体位：去枕平卧硬板床，两肩胛间垫一窄枕，两肩后伸外展。
（2）肱骨外科颈骨折体位：仰卧时头部稍垫高，患肢抬高，使患侧肩与躯干平行，以免前屈或后伸。坐起时给予协助，以免上肢用力不当影响伤肢固定。
（3）肱骨干骨折体位：肘部屈曲90°，前臂稍旋前，吊带悬挂于胸前。
（4）尺桡骨骨折体位：患肢抬高，高于心脏15cm。
（5）股骨颈骨折体位：患肢外展中立位（内收型骨折外展20°～30°，外展型骨折外展15°左右即可），忌侧卧、盘腿、患肢内收、外旋。给予患肢抬高，患足穿丁字鞋以及双腿间夹三角枕，使患肢保持正确体位。
（6）髌骨骨折体位：膝关节伸直位3～4周。
（7）胫腓骨骨折：抬高患肢。
3．教会患者利用牵引床的秋千拉手，进行抬臀锻炼以及协助患者适当的半坐卧位，避免长期卧床引起的不适感。危重患者卧位，在病情允许情况下经常变换体位，常将仰卧、半卧位交换进行，一般2～4h更换1次。
八、压 疮
（一）相关因素
1．长期卧床，局部皮肤受压时间过长。超过一定强度范围的局部压迫，并持续足够长的时间，造成毛细血管血流阻塞。当压强超过正常毛细血管压时（静脉压力为14mmHg，动脉压力为35mmHg），阻止细胞代谢并导致组织坏死。在很大的压强下作用较短的时间，或在较小压强下持续作用较长时间，都可引起压疮。压强超过8kPa（60mmHg），作用时间超过1h，就可发生组织细胞结构的改变。如下肢胫骨结节牵引、股骨髁上牵引、跟骨牵引时，足跟、跟腱以及会阴部与托马斯架长期接触受压。
2．皮肤的压力，包括垂直压力和剪切力。垂直压力可由体重压力或外力作用引起（不合适的衣裤、鞋、外固定支具等），而剪切力则因不正确的翻身、运送引起。
3．皮肤感觉减退，对受压引起的疼痛不敏感。如股骨颈骨折或粗隆间骨折的老年患者。
（二）临床表现
1．压疮的分型
（1）溃疡型：压疮首先累及皮肤表层，逐步向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。慢性溃疡型压疮四周形成很厚的瘢痕组织，难以愈合。
（2）滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血肿胀，可抽出黄色或血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称"闭合性压疮"。此压疮可形成窦道，引流不畅可合并感染。
2．压疮的分度 根据压疮进展程度分为：
（1）溃疡型：Ⅰ度，压疮局限于表皮及真皮层。Ⅱ度，压疮深达皮下脂肪层。Ⅲ度，压疮深达肌层。Ⅳ度，压疮累及或通过窦道达到骨或关节。
（2）滑囊炎型：Ⅰ度，滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。Ⅱ度，局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔大，渗出感染重。Ⅲ度，皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。
（三）护理措施
1．评估患者受压部位皮肤情况
2．评估有无发生压疮的高危因素
（1）体型：过瘦者因骨突明显，过胖者因体重过大和体位移动困难。
（2）贫血：营养代谢障碍。
（3）行动能力：正常人睡眠时不发生压疮是由于皮肤受损前有痛、麻感觉，引起人自发的、无意识的变换体位。Exton－Smith研究，一组老年人，夜间移动身体0～20次者，18%发生压疮，而移动51～100次者，无压疮发生。
（4）营养状态：营养不良造成皮肤对压力损伤的耐力下降，低蛋白血症与压疮明显相关。
（5）缺乏某些微量元素：如缺乏锌、铁，压疮不易愈合。
（6）皮肤卫生条件：大小便失禁造成皮肤潮湿，卫生条件差使得皮肤对外伤的抵抗力下降，易发生擦伤和感染，从而发生压疮。
3．压疮的处理 发生压疮后，应按照以下三方面进行综合处理，首先是要解除对压疮区域的压迫，对压疮区域进一步压迫将会使压疮迅速恶化。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素，如全面改善患者的营养状况，补充必要的营养成分或微量元素如锌等；纠正贫血或低蛋白血症；改善心、肺、肾功能，治疗水肿及控制糖尿病等。同时要积极控制、治疗原发疾病，开展适度的康复功能训练。与此同时，对压疮本身进行局部处理。先对压疮伤口进行全面评价，包括压疮的大小、程度及合并症等。局部创面的细菌培养及药敏试验，深部窦道可作造影检查。近年来，有人应用皮肤热相图观察局部微循环的改变，应用CT诊断压疮深层改变等，为压疮的合理治疗提供参考依据。压疮的治疗依据局部创面而有不同，可分为保守和手术两种方法。
（1）保守方法：Ⅰ度、Ⅱ度压疮原则上应采用保守疗法。局部处理的原则是保持伤口清洁、防止感染，解除局部压迫，促进组织愈合。具体采取增加变换体位次数，换药，清创和抗感染等措施。
（2）手术方法：Ⅲ度、Ⅳ度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组织，定期换药促进愈合。合并感染的压疮可增加换药次数，局部冲洗及全身或局部应用敏感抗生素，必要时切开引流控制感染。对经长期保守治疗不愈合、创面肉芽老化、创缘瘢痕组织形成，合并有骨髓炎或关节感染、深部窦道形成者，在经过适当时间保守治疗清洁伤口准备后，应考虑手术治疗，彻底切除全部压疮（包括感染的骨组织），利用血运良好的皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。
4．保持床单位的清洁、平整、干燥 更换床单、搬运患者以及取放便器等动作时，应轻柔并避免拖、拉、拽等动作而产生剪力。
5．保持干燥 对易出汗部位如腘窝、腹股沟、尾骶部，要保持干燥。及时处理大小便，保持会阴部及肛周皮肤的干燥。
6．尽可能减少对皮肤的压迫强度，缩短受压时间 选择良好的坐垫和床垫，因垫子的机械性能使承重面积尽量增大，同时能对皮肤提供良好的理化环境（散热、温度等）。近来，随着各种多室的充气垫应用，有效地预防了压疮的发生。在使用托马斯架行胫骨结节牵引时，检查会阴部皮肤，如托带仅铺到足跟上方，检查跟腱区。如足跟下铺有托带，检查足跟后方。可在大腿根部、跟腱、足跟处垫棉垫，同时需经常更换棉垫的位置，防止对上述部位的压迫。
7．改善全身营养状况 对于营养不良，特别是蛋白质缺乏者嘱多食高蛋白如动物脂肪等。对贫血者考虑输血。对于缺乏某些微量元素患者，嘱其多食富含锌的食物，如牡蛎、虾皮、紫菜、猪肝、芝麻、黄豆、瘦猪肉、绿豆、带鱼、鲤鱼等；富含铁的食物，如动物肝、心、肾、动物全血、蛋黄、虾米、瘦肉类、鱼类为首选，其次为绿叶蔬菜、水果（红果、葡萄）干果（柿饼、红枣）、海带、木耳、红小豆、芝麻酱、红糖等植物性食物，但吸收率不如动物性食物。
九、肢体肿胀
（一）相关因素
1．软组织、肌肉广泛损伤，如反复手法复位挤压肌肉损伤严重，造成局部出血加重肿胀。如肘关节周围损伤，如肱骨干骨折、肱骨近端骨折后局部肿胀较严重。
2．骨折创伤引起组织反应性水肿多在伤后3～7d。
3．外固定（如石膏、夹板、或绷带）过紧，组织缺血特别是肌肉组织较长时间缺血后，细胞膜渗透压改变，组织水肿。
4．静脉断裂、外力压迫、血栓形成等原因引起静脉回流受阻。
5．骨筋膜间室综合征。
（二）临床表现
肿胀的程度，轻度肿胀表现为皮肤紧张发亮，重者可出现张力性水疱，严重时可阻碍肢体血液循环，导致骨筋膜室综合征。
（三）护理措施
1．评估肿胀的程度。
2．手法复位外固定术后，密切观察患肢远端的血循环及感觉情况，出现循环障碍的初期表现时及时报告医师。切开复位内固定术后，除观察患肢远端的血循环及感觉情况外，还应密切观察伤口渗血。
3．抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿。
4．可外敷活血消肿药物，内服活血化瘀消肿的中药或给予利尿药或脱水药。临床上常使用甘露醇消肿，因其具有高渗利尿作用和改善微循环以及清除羟基自由基的特性，可以降低筋膜室内的组织压，将细胞内和血管外的液体摄入到血管内，防止细胞肿胀破裂，减轻组织水肿。
5．外固定后，密切观察患肢远端的血循环及感觉情况。肿胀消退后及时调整外固定的松紧度。如使用“U”形石膏固定肱骨干骨折时，需在肿胀消退后更换石膏1次，保持有效的外固定。
6．指导患者做未固定关节的活动以及患肢肌肉收缩锻炼，利用“肌肉泵”作用，促进淋巴液及静脉回流减轻水肿。
7．如出现组织压增高、微循环障碍、骨筋膜间室综合征前兆时患肢应平放。因为抬高患肢会降低患肢动脉压，使透壁压下降，促使小动脉关闭，更加重了组织缺血。同时给予消肿保守治疗，如病情继续进展则应立即进行筋膜切开减张术。
十、潜在并发症——周围血管功能障碍
（一）相关因素
1．外固定过紧。
2．早期外固定（石膏、夹板）后松紧合适，但因组织反应性肿胀逐渐形成压迫。
3．骨折移位压迫血管，肱骨外科颈骨折时易损伤腋动脉；肱骨干中、下1／3交界骨折时易损伤肱动脉。儿童伸直型肱骨髁上骨折，骨折近侧断端可压迫或刺伤前方的肱动、静脉，造成血管损伤使远端肢体缺血。限制性包围如石膏固定过紧，绷带包扎过紧，血管受压。
4．手术中应用止血带时间过长。
5．手法复位不当，反复多次手法复位，挤压肌肉损伤严重，造成局部出血肿胀。
（二）临床表现
1．皮肤颜色及温度 血流减慢，皮肤呈现发绀。若静脉回流受阻，血液瘀滞，则发绀加深。若动脉受阻，供血断绝，皮肤乳头下静脉丛的血液排空，则皮肤呈苍白色。若患侧较健侧皮温低2°以上，表示患侧血流已缓慢；若低于4°以上，则说明血液循环有严重障碍。
2．肢体末端疼痛 急性缺血后，肌肉很快丧失舒缩能力及弹性，被动牵拉时会产生剧痛。
3．患肢肿胀 轻度肿胀表现为皮肤纹理消失，皮肤光亮，严重时可出现张力性水疱。
4．感觉及运动障碍 皮肤感觉会很快减退或消失，肌肉发生麻痹。如不能及时重建血液循环，上肢将不能存活。随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失，但感觉减退或丧失也可能是神经损伤的结果。其鉴别要点是：缺血引起的感觉障碍多呈套式，而神经损伤引起的感觉障碍则与神经分布一致。
5．外周动脉搏动减弱或消失
（三）护理措施
1．受伤最初24h内，至少每小时评估血管状态，并与未受损肢体进行比较。评估患肢皮肤的颜色及温度；毛细血管的充盈时间；外周动脉搏动等情况。
2．患肢固定后，仰卧时头部稍垫高，患肢抬高，促进淋巴和静脉回流，减轻肿胀。上肢骨折患者坐起时给予协助，以免用力不当影响患肢固定并建议患者活动患肢手指，2～4／h。下肢骨折患者建议活动踝关节及足趾的运动，10～15／h。
3．给予外固定后，应注意观察患肢血液循环和手指活动情况，及时调整外固定。如定期检查夹板、石膏松紧度，必要时松解夹板或石膏开窗减压，待肿胀消退后再给予有效的外固定；患肢石膏外固定时如肿胀严重，待肿胀消退后应重新更换石膏。
4．使用止血带时，应记录捆扎时间，每1h放松10～15min，避免长时间压迫血管。
5．避免反复手法复位。
6．如大动脉搏动消失提示有大血管损伤，及时通知医师。
十一、潜在并发症——周围神经受损
（一）相关因素
1．开放伤 ①锐器伤：如刀、玻璃等割伤；②撕裂伤：钝器损伤如机器绞伤等；③火器伤：枪弹伤或弹片伤等。
2．闭合伤如牵拉伤及挫伤 由于神经的弹性有限，超限牵拉可引起神经损伤。①肩、髋关节脱位和长骨骨折均可合并神经牵拉伤。②术后伸直关节过快。③骨折端的挤压或挫伤。如锁骨骨折损伤臂丛神经；肱骨中、下1／3交界处骨折易损伤桡神经；肱骨近端骨折易损伤腋神经；肱骨髁上骨折易损伤正中神经；尺骨鹰嘴易损伤尺神经；胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤。④与手术过程中牵拉神经引起的医源性损伤有关。如腋神经损伤可常见于外科手术肱骨近端骨折切开内固定、人工肩关节置换术等。肱骨干骨折给予钢板内固定术后引起桡神经麻痹可高达术后并发症的10%。腓总神经在腓骨颈部，位置表浅，并紧贴骨的表面，周围软组织少，移动性差，手术牵拉易发生损伤。
3．缺血性损伤 常见于夹板或石膏等外固定包扎过紧、止血带缚扎过久、肿胀严重未及时剖开石膏或解除外固定夹板。前臂多见于正中神经及尺神经损伤，小腿多见于胫神经及腓总神经损伤。
4．患肢体位摆放不正确 如下肢石膏、夹板固定后患肢长期处于外旋位。皮牵引后，腓骨头颈处未垫有足够的棉垫或棉垫卷曲，患肢外旋腓总神经受压。以及危重患者长期卧床，下肢处于外旋位。
（二）临床表现
1．运动功能 神经损伤后所支配的肌力下降或肌肉感麻痹，数周后可见肌肉萎缩。如正中神经损伤表现为拇指对掌动作丧失，拇、示、中指末节屈曲功能丧失呈“猿手”状。患肢的大鱼际肌群萎缩，拇、示、中及环指一半掌面及诸指末节背面感觉消失；尺神经损伤表现为小指、环指间关节不能伸直，典型的“爪形”畸形；桡神经损伤表现为垂腕，伸指及拇指外展功能丧失（图14－115）；腓总神经损伤小腿伸肌群的胫前肌、拇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现足下垂内翻畸形。
图14－115 神经受伤时畸形
（1）正中神经损伤“猿状手”；（2）正中神经损伤握拳时中指不能全屈，拇、示指完全不能屈曲；（3）尺神经损伤“爪形手”；（4）尺神经受损握拳时环指及小指不能屈曲；（5）桡神经损伤“垂腕症”
2．感觉功能 表现为感觉减退或消失。正中神经单一感觉分布区只限于示、中指远端一节半手指。尺神经单一感觉分布区，只有小指远端两节手指的感觉完全丧失。桡神经单一感觉分布区，只有拇指蹼背侧一小块皮肤感觉完全丧失（图14－116）。腓总神经损伤表现为小腿外侧和足背感觉麻木或消失。选取锐度适宜的针检查痛觉，检查时从感觉消失区向四周检查，所得的感觉障碍的范围较确切。选用棉毛或软毛刷或锐度适中的针检查皮肤触觉（图14－117）。
图14－116 神经单一分布区
（1）桡神经；（2）尺神经；（3）正中神经
图14－117 神经损伤检查
（1）桡神经损伤检查手背侧；（2）腋神经损伤检查肩外侧；（3）腓总神经损伤检查足背
3．自主神经功能障碍 神经损伤后，表现为支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩等。
（三）护理措施
1．评估有无运动和感觉及自主神经功能障碍的表现。
2．及时协助医师将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫，同时避免反复手法复位。
3．石膏、夹板等固定后，此时应注意观察患肢末梢活动情况，及时调整夹板松紧度或石膏开窗减压，以保持有效的外固定，防止压迫神经。如锁骨骨折“8”字绷带固定时，两侧腋窝用绵纸垫妥，要注意肘关节和手指适当活动，并且观察手指的感觉和运动情况，还要观察手指有无肿胀，以防绷带过紧，压迫血管或神经。当出现手及前臂麻木感或桡动脉搏动摸不清，均表示固定过紧，有压迫血管或神经情况，应立即给予适当放松固定，直到症状完全缓解为止。下肢给予石膏、夹板或皮牵引前在腓骨头后加用足够的衬垫保护，并经常检查衬垫有无卷曲。夹板及石膏固定后给予正确的体位，告知患者患肢严禁外旋。危重患者加强观察体位。
4．患肢肿胀严重者及时给予消肿治疗，临床上常用脱水剂20%的甘露醇快速静脉滴注及应用利尿药。
5．如为牵拉伤所致的闭合性神经损伤，一般于2～3个月可自行恢复。如无功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，应注意：①防止瘫痪肌肉过度牵拉，适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂可用防足下垂支架等。②保持关节活动度，可预防肌肉失去平衡而引起的畸形。进行被动活动，锻炼关节活动度。如桡神经损伤将腕关节置于功能位，活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。③用电刺激、激光等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩。
十二、潜在并发症——有肩、肘关节强直的可能
（一）相关因素
1．关节外因素 是由于外伤骨折再加上手法复位或手术造成周围组织损伤、撕裂、血肿机化及软组织广泛瘢痕粘连。
2．关节内因素 多见于肱骨下端的粉碎性骨折，特别是开放合并感染的时候产生关节内纤维粘连，如尺骨鹰嘴骨折。
3．受外固定的限制 常见于锁骨骨折、肱骨近端骨折、肱骨干骨折手法复位外固定术。如肱骨干骨折多见于老年患者，老年患者长时间使用广泛范围固定，未尽早加强肌肉、关节功能活动。
4．骨折后的疼痛 使肩、肘关节长期固定而未及时行有效的功能锻炼。
（二）临床表现
肩及肘功能障碍、强直。常见于肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、及前臂骨折后。肘关节强直可固定于任何位置，以屈曲位的居多。
（三）护理措施
1．进行健康宣教，向患者解释由于肩关节周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带松弛，骨折局部与附近软组织易发生粘连，影响肩关节的活动度。功能锻炼的主要作用是有利于肿胀消退；减轻肌肉废用性萎缩的程度；防止出现关节粘连或强直。对于老年患者应更加强调功能锻炼的重要性、必然性，消除患者手法复位或手术复位就是治疗结束的错误认识。
2．做好家属工作，取得配合，共同协助督促患者锻炼。
3．正确指导患者进行肩关节功能锻炼，每日检查，发现进步及时肯定，以增强患者自信心和主动性。
4．根据骨折治疗的方式、骨折修复不同时期的特点以及患者的骨质情况确定功能锻炼的时间与方法。每次锻炼后要注意观察患者全身变化，如出现肢体过度疲乏、食欲下降、睡眠欠佳、大汗淋漓等现象应适当减少活动量。密切观察伤口渗血情况、皮肤颜色、感觉、运动，特别是患肢肿胀、疼痛等症状的变化，及时调整活动量。
5．教会患者及家属进行肩关节活动范围练习方法以及锻炼后对日常生活肩、肘关节活动度的要求。（其功能锻炼方法及活动度训练详见本章康复及健康教育）
十三、潜在并发症——感染
（一）相关因素
1．与骨急性感染，螺钉松动有关。
2．与周围软组织活动过多，固定针与皮肤、筋膜等软组织的机械压迫和摩擦造成周围液体聚集有关。
3．与局部的感染如患者手的触摸，尿便的污染有关。
4．易感人群如营养不良、糖尿病、心、肾功能不全、免疫力低下者好发。
5．与针道周围护理不当引起细菌逆行污染有关。针道感染常见于骨牵引及外固定支架，感染的固定针可能会发生松动而失去固定功能，并且可能引起慢性骨髓炎的发生。
（二）临床表现
白细胞增高，体温升高，针眼周围皮肤红、肿、热、痛以及皮肤张力增高，针眼周围分泌物增多。
（三）护理措施
1．在使用外固定支架或骨牵引过程中，严格遵守无菌操作原则。
2．固定针对局部皮肤有压迫者，应及时做切开减压。术后在进针处皮肤与外固定支架之间填塞纱布防止皮肤沿固定针滑动。
3．观察针道处皮肤及渗液情况。在穿针后的前几日，针道的渗出较多。应每日换药1次，保持针道清洁干燥，渗出多时及时更换敷料。每次换药时可用75%乙醇对针道处点滴，每日2次。或以3%过氧化氢溶液和0．9%生理盐水混合液清洁针道。如出现穿针处周围皮肤红、肿及时应用抗生素。
4．及时清除针道处分泌物，一旦钢针形成了硬的灰白色纤维素环，不可人为去除。因该环有密闭针道防止细菌入侵的作用。
十四、潜在并发症——骨筋膜间室综合征
详见本书第8章创伤患者并发症护理。
十五、便 秘
（一）相关因素
1．长期卧床，肠蠕动减慢，排便反射减弱。
2．患者由于卧床生活不能自理，有怕麻烦护理人员或家人的顾虑，每日的饮水量减少。
3．排便习惯的改变如排便的方式、时间以及病房内无私密性保护措施。
4．饮食结构不合理。
（二）临床表现
超过3d未解大便或大便解出困难。肠鸣音减弱、食欲下降。
（三）护理措施
1．指导患者养成正确的排便习惯 ①定时排便。一般早餐后半小时进行排便，因为此时胃结肠反射最强。也可根据生活方式的不同选择时间，但必须保持每天同一时间进行此项活动。②可采用腹部按摩，刺激排便产生。③排便体位以坐位为佳，因为此时肛门直肠角变大、伸直达到有效的排便角度，同时借助重力作用易于大便通过，也易于增加腹压。
2．饮食指导 含糖及高纤维膳食（如糙米、全麦食品、蔬菜水果等），可提高肠内部被吸收的负离子数量，增加粪便的液体容积及粪便的流动性。亲水性食物能增加粪便容积和流动性，缩短结肠通过时间。摄入适量的液体（不含乙醇、咖啡、利尿药），以每日2．2～2．3L为宜。
3．经常巡视病房 及时帮助患者的生理需要，解除其顾虑。给患者以合适环境及充足时间进行排便，如用屏风或布帘遮挡。
4．药物治疗 ①口服缓泻药：润滑缓泻药（如多库酯钠）、渗透缓泻药（如硫酸镁、乳果糖）、兴奋性刺激缓泻药（如酚酞、吡沙可啶、番泻叶）等，可软化粪便，刺激肠蠕动；②直肠栓剂：如甘油栓剂、开塞露、二氧化碳栓剂等，可润滑粪便，刺激肠蠕动，引起反射性收缩而排便。
十六、潜在并发症——肺部感染、泌尿系感染
（一）相关因素
1．骨折创伤后制动及手术后限制性体位。
2．术中麻醉如全麻对呼吸道黏膜产生刺激，使得分泌物增多以及呼吸肌力量下降未及时有效排痰，肺内分泌物聚积。
3．术后尿潴留，反复给予导尿或尿管留置时间过长。
（二）临床表现
1．肺部感染 白细胞增高，体温升高，咳嗽、咳痰且痰液黏稠。听诊有湿啰音。
2．泌尿系感染 尿频、尿灼热感和尿痛，尿液浑浊或血尿，尿培养有引起发热的病原体，白细胞增高，体温升高。
（三）护理措施
1．指导患者深呼吸及有效咳嗽
2．促进患者胸壁运动 如指导并协助患者通过床上秋千拉手被动牵拉上肢，增加胸壁运动幅度。
3．保持呼吸道清洁 坚持每天拍打、叩击患者的胸背部，鼓励患者咳嗽咳痰，防止分泌物在气道内潴留。全麻、高龄、痰液不易排出患者，给予雾化吸入2／d及定时叩背。对于无力咳出者，必要时给予吸痰。
4．鼓励患者多饮水 告知每日饮用量至少2L。此法有助于机体的水合作用，使得痰液稀化。同时还可以起到内冲洗作用，降低尿路感染的危险性。
5．早期拔除尿管 一般术后第一天即可进行指导个体化排尿，方法为患者膀胱涨满时即放尿并嘱患者做排尿动作，尽快恢复膀胱功能。
十七、潜在并发症——脂肪栓塞
（一）相关因素
1．骨折未进行制动 骨折端不断发生错动，使脂肪栓子释放入血循环。Rokkanen等人报道692例骨折，脂肪栓塞的发生率为4．2%，其中股骨干骨折为4．7%，股骨、胫骨同时骨折发生率高达28%，单纯胫骨干骨折仅占2．7%。
2．骨折端处理手法粗暴
3．手术因素 人工股骨头置换及全髋关节置换术等大手术，假体放入髓腔中压力较大以及术中应用黏合剂（甲基丙烯酸甲酯）聚合时放出单体，溶解脂肪，进入血循环引起。
4．饮食 患者长时间高脂饮食，脂肪代谢紊乱可诱发。
（二）临床表现
详见本书第8章创伤患者并发症护理。
（三）护理措施
详见本书第8章创伤患者并发症护理。
十八、有发生髋内翻的可能
（一）相关因素
1．骨折复位不良，常见于股骨粗隆骨折。
2．骨折固定无效。
3．复位后过早负重。
（二）临床表现
颈干角＜110°为髋内翻。
（三）护理措施
1．早期满意的整复和有效固定是防止发生髋关节畸形的关键。因此，患者采用非手术治疗如骨牵引后，应向患者说明正确体位的重要性和必要性，以取得积极配合。
2．保持牵引的有效性，保持患肢外展、中立位，切忌内收。
3．牵引解除后，仍应保持患肢外展位，避免过早负重，应在12周后X线片示骨折愈合后再完全负重。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
