文拉法辛与三环类抗抑郁药物不良反应的比较研究

新型抗抑郁药物在临床应用日益增多，除SSRIs外，盐酸文拉法辛以及米氮平被认为是双阻断作用的药物也逐步增加，盐酸文拉法辛不仅治疗痊愈率高于传统三环类抗抑郁药物（TCAs），而且不良反应如常见的恶心、失眠、激越以及口干也明显少于TCAs，这也是保持病人治疗依从性的一个重要方面。为了进一步了解文拉法辛（博乐欣）与TCAs的临床不良反应的差异，我们对国内文献进行了循证医学分析。

1.一般资料

（1）入组研究的一般标准：①必须是在公开发行的杂志上发表的论文；②杂志应该是精神科专科杂志；③论文的发表年限是从2000年的第一期至目前的2003年的上半年，即3年半的时间；④选用的杂志范围是《中华精神科杂志》《中国神经精神疾病杂志》《临床精神病学杂志》《上海精神医学》《四川精神病学》《山东精神医学》，但不包括以上杂志的增刊；⑤发表的论文必须是文拉法辛与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症的对照研究；⑥论文中应该有出现某个不良反应百分比或具体例数，有具体数值；⑦论文当中一般资料资料齐全；⑧有药物的平均剂量和治疗研究观察时间。

（2）入组资料的一般情况：按照以上标准，入组资料论文15篇，对照组中阿米替林7项，氯米帕明（氯丙咪嗪）4项，马普替林2项，多塞平（多虑平）1项，丙米嗪1项。杂志分布是《中国神经精神疾病杂志》1篇，《临床精神病学杂志》3篇，《四川精神病学》5篇，《山东精神医学》6篇。时间分布是2001年9篇，2002年3篇，2003年3篇。其他资料见表11-11。

表11-11　文拉法辛与TCAs副作用的原始资料

＊四环类药物作为三环药物同等看待

2.方法固定效应模型（fixed effects model，FEM）法　此模型假定各研究对真实作用的估计是相同的，不考虑各研究间的变异，结果合并以各研究内方差的倒数为权重。

3.结果　15项文拉法辛与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症临床研究出现口干不良反应合并分析结果，见表11-12。一致性检验，Q＝19.37，df＝15-1，P＞0.05，说明表11-12中的15项研究均衡性好，可以合并结果，得出一个有代表性的总OR值。从表11-12可见，ORS＝0.19（0.13～0.27）；提示文拉法辛出现口干的危险性只是TCAs的0.19，也就是说TCAs出现口干的危险性是文拉法辛的5倍多，而且这种差异有非常显著性，X2＝85.50，df＝1，P＝0.001

表11-12　文拉法辛与三环类抗抑郁药物出现口干的15项临床试验合并分析结果

Q＝19.37，df＝15-1，P＞0.05；ORS＝0.19（0.13～0.27）；X2＝85.50，df＝1，P＝0.001

应用同样的方法，将每一种不良反应的Q、ORS、X2计算出来，见表11-13，说明绝大多数的不良反应都比较明显地与TCAs有关，而且差异有非常显著性。其中血压升高和肝功能改变由于研究数目少，没有能进入再分析之中。

表11-13　文拉法辛与三环类抗抑郁药物出现各不良反应临床试验合并分析结果

4.讨论　Meta分析是Glass提出的一种分析之后再分析的方法，即对一系列单相研究分析结果进一步综合分析，从而达到综合这些单项研究发现的目的。其主要包括：①对反映某一假设的若干单项试验研究结果的显著性意义进行综合检验，提供综合的显著意义指标；②综合评估试验效应的大小（effect size），提供ES的统计指标；③如果研究是相关性的，则综合评估相关的强度（relationship strength）。目前Meta分析已经成为循证医学的重要方法之一，可为临床作决策之用，尤其是在随机对照临床试验不可能或不实际时；或当期待要有明确研究结论时，Meta分析可起到较大的作用。从15个临床试验结果来看，文拉法辛与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症的不良反应出现率不同，大多数的不良反应之间差异有显著性（X2＝8.13～91.93，df＝1，P＝0.00）；综合的ORs＝0.16～0.28，95%CI在0.06～0.68。这与在临床实践种的结论基本一致，提示文拉法辛比TCAs的不良反应出现率小。

从表11-13可见，文拉法辛出现不良反应比较常见的有恶心呕吐、焦虑失眠、口干、头晕、便秘、头痛，与Staab等（2000）研究发现基本相似。他们研究发现，不良反应常见的恶心、失眠、激越以及口干，但是本研究还发现，恶心呕吐、焦虑失眠、头痛与TCAs没有差异，而口干、头晕以及便秘却显著低于TCAs。从表11-13可见，TCAs常见的不良反应有口干（48.2%）、便秘（39.9%）、视物模糊（34.7%）、心电图改变（30.4%）、心动过速（29.5%）、头晕（27.8%）等，这些不良反应的出现率都显著高于文拉法辛，提示两种类型的抗抑郁药物的不良反应有差异，几乎大多数的不良反应的发生率，都是TCAs显著高于文拉法辛，说明新型抗抑郁药物逐步替代传统三环类抗抑郁药物是有一定道理的。不仅如此，文拉法辛还具有较高的临床痊愈率也是在临床得到广泛引用的重要原因之一。

由于血压变化和肝功能变化在15项研究中各仅有3～4个研究提供了数据，而且有些数据为0，难以进行固定效应模型（fixed effects model，FEM）的分析，从实际数据看，每组数据都提示文拉法辛都少于TCAs，但是没有进行Meta分析，难以说明问题。但也有研究提示，文拉法辛对血压的影响几乎雷同于TCAs，本研究因为没有具体的数据也无法具体评价。