心力衰竭治疗的困惑与反思

一、医学科学的蓬勃发展与心力衰竭发病率、病死率上升的巨大反差

充血性心力衰竭依然是严重威胁人们生命和影响生活质量的主要问题。在美国，充血心力衰竭患者有460万人，而且有同样数量无症状心力衰竭患者。充血性心力衰竭患者的预后差，一旦出现症状，男性患者平均存活1．7年，而女性患者则为3．2年。

冠心病占据心衰和急性心衰病因的60%～70%，特别是在老年人群。许多国家的人口老龄化以及急性心肌梗死后及早再灌注干预存活患者的增加使心衰人数迅速增加，失代偿心衰住院人数也增多。在美国，心衰成为最主要的住院病因。在欧洲，苏格兰的数据显示，无论将心衰作为第一位诊断还是作为主要或次要诊断，其住院数量均在增加。一项住院登记调查显示，女性患者4．7%、男性患者5．1%的住院原因是心衰，并与年龄呈高度相关性。尽管一部分住院原因是首次急性心衰，大多数住院原因是慢性心衰失代偿。各种级别心衰总和的年发病率为0．23%～0．37%。心衰已经成为社会的巨大负担，美国每年用于心衰治疗的费用达到200亿美元，占所有心血管病医疗保健费用的10%，其中大约75%用于住院患者。严重心衰和与其相关的急性失代偿治疗在心血管疾病单一病种治疗中耗费最高。

二、全面综合治疗的不足

心力衰竭的发生发展是一个复杂的过程，目前的治疗多集中在某一靶点上。

心肌细胞和心脏肥大是心力衰竭的先兆，最初，心肌肥大是心肌对抗心脏负荷增加的一种重要的代偿机制。

心衰患者有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、肿瘤坏死因子等，它们在循环或组织中的水平均升高。神经内分泌和细胞因子长期激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，如此形成恶性循环。目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构，临床表现为心肌肥大、心室容量的增加和心室形状的改变。因此，当代治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌系统过度激活，阻断心肌重构。

三、早期诊断、早期治疗和重在预防不够

心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生。2001年美国ACC／美国心脏病协会（AHA）发表的心衰诊治指南将慢性心衰的发展分为4个阶段：阶段A为有心衰危险但没有心脏结构性病变，例如高血压、糖尿病、冠心病；阶段B为有心脏结构性病变但没有心衰症状，例如陈旧性心肌梗死；阶段C为有心脏结构病变并有心衰症状，例如心腔扩大伴喘憋的患者；阶段D为终末期需要特殊治疗的患者。此分级方法更有利于心衰早期防治。

在中国，由于各方面的原因，早期诊断、早期治疗和预防与现实存在较大差距，半个多世纪以来，心力衰竭患者病死率居高不下，给心血管病基础和临床医学工作者提出了许多新问题，有待我们去思考和探索。四、规范心力衰竭治疗和对患者的管理不够

在发达国家，对疾病患者的管理比较规范，跟踪随访比较全面，美国的弗明汉心脏研究60年如一日的经典经验给我们提供了光辉的典范。

治疗心衰是对心脏疾病干预治疗的最后机会，但药物的不良反应常常限制了药物的使用，患者又不能仅仅根据症状判断治疗效果，使“有效药物”和“有效剂量”难以推广。近年一些对照研究显示，单纯发放慢性心衰治疗指南或进行少量宣讲并不能取得满意效果，难以纠正医生的传统治疗方法。一些医生对于新的治疗指南已经很熟悉，仍习惯于传统治疗或不愿把过多精力用于慢性心衰药物剂量调整上，而满足于患者症状的暂时改善。或对患者进行了规范治疗，而对大多数患者放任自流。患者没有统一管理，完全凭借症状判断治疗效果，经常奔波于各个医院、各个医生之间，最终没有得到系统有效的治疗。因此，应当采取多种综合方法实施规范治疗，加强对患者随访，观察药物疗效和进行药物试验，加强学术交流等。此外，需要建立治疗监控系统，掌握当地规范治疗情况，使患者不失去最后的治疗机会。建立一套新的体系来完成对患者的全面管理，将有助于加强对患者病情和治疗状况的监控，及时发现并纠正非规范治疗，从而改善患者的长期预后。