心力衰竭治疗策略战略转移与启示

迄今为止，心力衰竭仍是心脏病学领域20世纪最需要关注和研究的疾病。一个多世纪以来，分析对心力衰竭五个阶段的治疗策略的思维的转变，对我们今天乃至将来重新审视心力衰竭是有启迪作用的。

一、整体水平思维：前向和后向衰竭是以器官水平看待心力衰竭

这种思维认为心力衰竭为心脏泵功能异常，射血分数下降和充盈损害导致钠水潴留和外周循环反应等一系列血流动力学异常。心脏射血功能降低通过损害肾排水排钠能力而致钠水潴留，并发生水肿；心脏接纳外周静脉回流能力降低导致左、右心室充盈压升高，肺循环和体循环静脉压力增高，发生肺水肿和外周组织水肿，同时外周小血管收缩以维护心排血量降低时的心脑等重要脏器的灌注。在这一思维指导下，临床医生广泛应用洋地黄、利尿药和血管扩张药以治疗心衰时的血流动力学异常。洋地黄增加心肌收缩力，从而增加心脏的射血功能；利尿药排除心衰病人过量的盐和水；血管扩张药改善心衰时的慢性血管收缩的适应不良性质，解除心脏超负荷状态等等。

当时是通过心力衰竭的水肿现象去解释其本质的原因，此时人们把注意点放在水肿上，认为只要水肿消除了，那么，心力衰竭就会得以纠正。这个认识是基于两方面：即“前向性衰竭学说”、“后向性衰竭学说”。不管前向性衰竭学说还是后向性衰竭学说，该学说对于心力衰竭的认识是钠水潴留而导致的水肿。于是就有了限钠利尿治疗策略的提出。但在临床中发现，有不少心力衰竭的病人没有水肿，强心利尿治疗也不能使有些心力衰竭病人的症状改善。这些现象不能用心肾学说来解释，但确实无人怀疑洋地黄、利尿药和血管扩张药作为心衰的基础治疗这一事实。“强心、利尿、扩血管”已成为当时临床医生不容置疑的基本治疗原则。然而，事实并不如此乐观，尽管在这一治疗原则下，大部分心衰患者症状得以改善，水肿消退，但近100多年来，心衰患者的远期预后仍令人沮丧，5年病死率一直在50%以上，与恶性肿瘤相似。Katz在“心力衰竭在2001年”中预言，未来的利尿、扩血管药物仍不会改变目前的这一现状。

二、从器官水平到细胞水平的转变

20世纪60年代后期，特别是70年代，衰竭心脏的心肌收缩力下降，使我们的注意力从器官水平转移至细胞水平。依据60～80年代大量的实验室和临床观察，认识到衰竭心肌细胞生化及能量代谢异常表现为临床的心肌收缩力减弱，心肌细胞水平、神经内分泌、能量饥饿、细胞内电解质紊乱、线粒体损伤等。这是由于科学技术的发展，导管技术、放射免疫技术、生物工程技术的兴起，使得人们对心力衰竭的认识层次更加细致和深入。由于对心力衰竭实质认识的深入，随之其治疗策略也发生了360°的转变。由第一阶段增强心肌收缩力到第四阶段的减弱心肌收缩力，这一极大的转变反映了人们在心力衰竭治疗策略的抉择中观念的日益更新，也说明了人们的临床思维更加广阔、更加全面、更加科学了。

现在看来，当各种原因导致心肌收缩力减弱、心排血量减少后机体便迫使心脏发生代偿，即适应性改建——心肌肥大。然而这种病理性重构将造成了“僧多粥少”，从而导致了心肌缺血、缺氧、能量饥饿和生物膜、线粒体、溶酶体的损伤，引起了心肌细胞的减数和舒缩功能的异常，成为引起心力衰竭的续动因素。

三、从细胞水平到基因水平——心力衰竭治疗未来期望

多年的经典观点认为，心衰的发生与发展实际上是由心脏过度负荷→心肌代偿→适应性肥厚→超负荷心肌病的产生过程。近年来，人们认识到过度负荷心脏走向衰竭的过程，就是从分子、细胞、组织到器官不同层次与水平的一个重建与改建过程。例如，器官水平上，心室几何构型改变，心室扩大；组织水平上，细胞连接与组合方式改变，基质胶原质与量变化，以及微循环血管病变等；在细胞水平上，亚细胞形态结构、受体密度、信息传递、离子膜转运，以及能量代谢等等一系列改变；而这一切变化的根本基础在于发生在分子水平上的基因表达改变。即异常基因表达，在心衰病理上可能起着重要的作用。心脏负荷、神经刺激、缺血损伤等心衰病因促进其产生和分泌的生长因子作用信号传递到细胞核后，可使初始应答基因转录水平即刻升高。某些基因表达异常则是上述一切变化的基础。心衰的发生、发展过程是受基因调控的连续过程。肥厚衰竭心脏细胞构成可塑性很大，利用反向生物学、分子生物学和细胞生物学等当代最新从分子水平揭示心衰的启动、发生和发展规律，在分子水平减轻心衰时心肌肥厚的演变，修饰衰竭心肌的基因表达是未来心衰治疗的方向，沿着这一思路，把心衰治疗研究重点放在基因修饰治疗上必将引起心衰治疗决策的又一场革命。

但是，我们应该清醒的看到，尽管人类基因组计划已经实施，并取得了一定成绩，但从理想到现实还是一个很漫长的过程，因此，人类征服心力衰竭这一难题将一直是医学科学研究的热点和前沿。