胆石症的碎石治疗

在过去,一旦患有胆石症,患者一般都是首先进行药物治疗,如果病情较重,药物治疗效果不佳,在迫不得已的情况下才选择开腹手术。而现在各式各样非手术疗法及微创手术疗法使病人有了更多的选择。它为胆石症患者更好地治疗起到了积极的作用。结束了胆石症患者除了吃药就是开刀的时代。以下将介绍碎石治疗技术。碎石术本来应该属于手术的范围,但传统的认识是:手术就是开刀,从这个意义上理解,当前所用的碎石治疗并不需要开刀,所以列为非手术治疗中。碎石治疗目前主要应用体外震波碎石疗法的治疗,但更多的是把碎石与溶石等治疗结合起来,以下主要介绍体外震波碎石疗法。

体外震波碎石术(ESWL)于1980年首先被应用在治疗肾结石上,到了1983年,部分学者对动物进行实验,发现体外震波碎石同样能击碎胆囊结石,且未发现有任何明显的不良反应。1986年,Sauer-bruch等首先应用该技术成功地治疗了9例胆囊结石及5例胆总管结石。体外震波碎石术为非手术治疗胆石症提供了一个新方法,为胆石症的治疗带来了希望。此方法已被越来越多的临床实践与实验研究所证实。体外震波碎石疗法是近年发明的应用于治疗人体内结石的一种新的非手术治疗方法。其作用原理是利用碎石仪器所产生的机械冲击波(震波),此震波以声波前进,具有较高的能量和压力,可以击碎人体内的结石。统计资料表明,国外胆囊结石进行体外震波碎石1～1.5年后,结石消失率为80%,国内的1年消失率达53.9%。如有选择性地治疗胆囊结石,碎石成功率可达95%。冲击波对人体组织具有损伤作用,因此冲击波体内碎石仪有一定的能量阈值才具有使用安全性,目前这一项技术已经完善,安全性很高。

常用的震波碎石机为EDAP LT-01型,该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体,同步发出震波,形成宽4毫米、长75毫米的聚集区,声压为9 107PZ。一般采用1.25～2.5次/秒的冲击频率,100%的治疗功率,历时60～75分钟,胆囊内结石便可粉碎。此外,还采用B型超声实时成像,对结石定位,并监控碎石的过程。

(1)体外震波碎石的适应证:体外震波碎石疗法对胆固醇结石治疗效果较好,同时还要适量地口服熊去氧胆酸。其适应证有:①有胆绞痛病史的胆囊结石;②单个胆囊结石,直径＜2.5厘米,或多个结石,直径＜1厘米者;③胆总管下段无狭窄;④口服胆囊造影剂显示胆囊收缩功能好,胆囊管通畅,胆囊无严重病变;⑤X线腹平片提示阴性结石,即在胆囊区的X线平片上看不到结石阴影;⑥肝内、外胆管结石。

(2)体外震波碎石的禁忌证:①胆石排出通道任何一处梗阻;②合并急性胆囊炎、胆管炎及胰腺炎;③胃、十二指肠溃疡活动期;④严重心脏疾病;⑤凝血功能障碍及出血性疾病;⑥急性肝炎或肝功能严重损害;⑦胆囊无浓缩和收缩功能者;⑧妊娠及产后3个月内;⑨明显高血压,肺结核活动期;⑩携带心脏起搏器者。

(3)体外震波碎石的碎石前准备:除一般的检测体温、脉搏、呼吸、血压、血尿常规外,还应检查肝肾功能、凝血酶原时间,以排除较严重的肝肾疾病与凝血功能障碍;应做心电图、胸透、B超、X线腹平片及口服胆囊造影剂,以排除心肺疾病,并确认胆囊收缩功能良好;结石为透X线的阴性结石,且数目、大小符合体外震波碎石的要求;向患者介绍治疗经过及可能出现的不适,以取得患者的配合;适当服用镇静、镇痛药物。

(4)体外震波碎石的碎石前注意事项:①碎石前1周口服熊去氧胆酸,每次4片,每日3次,使胆结石表面溶解易被击碎;②低脂饮食,碎石前3天忌吃豆腐、牛奶、韭菜类易产气的食物;碎石前1天口服番泻叶,碎石当天早晨禁食,以减少肠道气体,便于结石定位;③进行体位与呼吸锻炼,一般采取右侧卧位及俯卧位,呼吸应均匀有规律。

(5)体外震波碎石的碎石后注意事项:①碎石后适当增加脂肪餐、油煎蛋、肥肉等,以促进胆汁分泌和胆囊收缩,疏通胆道,提高排石效果。②坚持足量服用熊去氧胆酸,促使结石碎片溶解排出。也可服排石冲颗粒剂或进行总攻疗法3～5天,并肌注山莨菪碱,使胆管扩张,以利于碎石排出。结石消失后仍应服溶石药3个月,以巩固疗效。③自我运动,每餐饭后20分钟采取右侧卧位或俯卧位,并自行按摩胆囊区促使排石,常散步、练气功等以增强胆囊的收缩功能。④每次排便后均应淘洗大便,观察排石情况。⑤定期复查B超,碎石1个月后开始,每月查1次,了解排石效果。

(6)体外震波碎石的不良反应及处理方法

①疼痛:因震波冲击时对局部组织牵拉,尤其是作用于肋骨骨膜时,可引起右上腹不同程度的疼痛和不适。可采取半卧位,或适当给予镇痛药,如哌替啶、去痛片等,以缓解疼痛。

②出血:常见血痰、尿血、便血等。其原因可能是震波能量过大,定位不精确损伤了肺、肾、胃肠所致。使用止血药后即可止血。

③皮下淤血:因碎石机水囊与皮肤接触不紧密,致使冲击波挫伤局部组织所致,严重时可能出现局部血疱。一般不必处理,可自行消失。

④恶心呕吐:常与震波碎石时注射哌替啶止痛有关,一般在4小时后药效消失即可自行缓解。若不缓解,对症处理即可。

⑤发热:主要由碎石术后感染所引起,个别患者体温可高达40℃。应用抗生素、补液等治疗后,数日内即可恢复。

⑥胆绞痛及胆道感染:多因胆结石颗粒较大,数量较多,在排石过程中结石碎片梗阻胆囊管或总胆管下端所致。常呈阵发性右上腹剧痛,使用解痉剂即可缓解,少数症状严重者可并发急性胆囊炎、胆管炎。应给予抗生素治疗,无效者可考虑手术。

⑦急性胰腺炎:因碎石嵌顿于胰、胆管汇合的十二指肠乳头所致。若出现剧烈腹痛、发热等,可给予抗生素、输液、解痉止痛药等治疗,必要时行内镜下十二指肠乳头切开。

⑧肝损害:较多见于原有肝病患者,应及时应用护肝药物。一般病人仅为一过性转氨酶升高,常能自行缓解。

上述并发症可能发生的种类较多,但实际发生率很低,不必惧怕。

(7)简单介绍几种腔内碎石机:除了体外碎石机治疗胆结石以外,还有腔内碎石机,腔内碎石机又可分为超声碎石机、液电碎石机、激光碎石机和气压弹道碎石机4种,都是通过内镜操作的,目前在国内尚未普及。兹分别简单介绍于下。

①超声碎石机:采用顶端装有超声换能器的探杆,通过内镜接触结石,利用超声发生器产生的电振荡,使超声换能器产生高频机械振动。超声波传递进结石,在结石的表面产生反射波,结石表面会受压而破裂,当超声波完全穿过结石时,在界面被再次反射,这一反射产生张力波,当张力波的强度大于结石的扩张强度时,结石破裂。

②液电碎石机:这类仪器是在内镜的观察下,将带有同轴电极的探杆靠近结石,当电极在水中放电,使电极附近的水迅速汽化,压力和温度急剧升高以致电极周围的水向外推动而产生冲击波,由于冲击波从电极尖端呈辐射状向外传播,在传播过程中其能量密度逐渐减弱,因此电极必须尽量靠近结石,使冲击波达到足以使人体结石粉碎的强度,从而击碎结石。

③激光碎石机:利用激光产生的功率密度很高的能量,这种高功率密度激光可在生物组织中产生辐射压、电致伸缩、冲击波、介质击穿等机械作用,导致结石的粉碎,临床上利用光导纤维将激光发生器产生的激光通过内镜导入人体内,先用引导光瞄准结石,然后输出脉冲激光将结石击碎。

④气压弹道碎石机:气压弹道碎石机是目前较新的一种腔内碎石机,利用压缩气产生的动力,通过控制装置驱动操作手柄内微型汽缸(弹道)的弹射体,弹射体高速撞击进入内镜的冲击杆,振动力通过冲击杆传递至人体的结石并使之破碎。

碎石治疗中,胆结石的治疗效果较肾结石稍差,这是因为二者的结构特点决定的。结石击碎以后,是否能全部、及时地排出,还要视具体情况而定。体外震波碎石术治疗胆石症的困难在于体外冲击波碎石后,部分碎石无法有效自然排出。针对这一问题,学者们在临床的应用中提出了体外震波碎石术与纤维胆道镜联合应用的方法。实践证明,体外震波碎石术解决了纤维胆道镜对大结石、嵌顿结石取出困难的问题;而纤维胆道镜则又弥补了体外震波碎石术后碎石无法有效排出的不足。目前,体外震波碎石术与纤维胆道镜联合应用的溶石、排石、取石方法,已在胆石症的治疗上取得了较好的效果。所以医生常常把碎石作为治疗的一部分,而把碎石与溶石、中药等结合起来,所谓溶石、碎石和排石的三联疗法,收到更好的效果。