继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢，是指各种引起低钙血症的疾病和因素以及低镁血症或高磷血症长期作用于甲状旁腺使甲状旁腺分泌过多的PTH以提高血钙、血镁和降低血磷，这是一种慢性的代偿性的临床综合征，引起一定程度的甲状旁腺增生。此种情况是继发于一些疾病和因素，有病因可寻，而不是由于甲状旁腺本身的疾病所致。此时甲状旁腺分泌PTH仍然受血钙水平所调节。即血钙低引起PTH分泌增多，增高的PTH水平作用于骨和肾，使血钙水平升高。一旦血钙超过正常水平则PTH分泌受到抑制，故在继发性甲旁亢常见的情况是血清PTH高于正常而血钙正常。
当甲状旁腺长期受刺激形成自主分泌的结节或腺瘤，PTH自主分泌而不受血钙的抑制，于是PTH分泌更多，血钙超过正常水平，就称为三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism）。
引起继发性甲旁亢和三发性甲旁亢的病因很多，故不能笼统地述其患病率及病死率。其中慢性肾衰竭由于血液透析而生命延长，成为继发性甲旁亢和三发性甲旁亢的常见原因。慢性肾衰虽然经血液透析可延长生命，由于肾衰、高血压、心血管病、甲旁亢、钙磷代谢异常、易于感染等许多不利因素，病死率为50%～100%。继发性甲旁亢不仅是骨病的因素也是肾病末期作为心血管病的一种重要因素。
【诊断与鉴别诊断】 引起继发性甲旁亢的病因见表9－8。
原发性、继发性和三发性甲旁亢的鉴别见表9－9。
表9－8 继发性甲旁亢的病因
（续 表）
表9－9 原发性、继发性和三发性甲旁亢的鉴别
【治疗】
1．内科治疗
（1）一般治疗：继发性和三发性甲旁亢是在各种慢性病的基础上发展起来的，大多数病人健康状况欠佳，故一般支持疗法甚为重要。其中慢性肾衰竭是常见病因，应积极保护肾功能，去除损害肾功能的因素如感染、有毒物质等。纠正酸碱平衡和水盐代谢紊乱。有胃肠功能疾病影响胃肠吸收者予以治疗。改善营养状态、适当补充维生素及其他营养素勿使缺乏，适当增加活动。
（2）治疗慢性肾衰竭：包括低磷饮食、补钙、维生素D及血液净化等。
①低磷饮食：慢性肾衰病人的肾脏排出磷酸根（iP，无机磷）的功能较差，常有高磷血症，为发生甲旁亢的因素之一。且血磷过高，钙磷乘积＞70mg2／dl 2（钙、磷均以mg／dl为单位）就有发生软组织钙化的危险，故应限制磷的摄入，即膳食中的磷摄入量应低于同年龄的正常人，病人每日摄入的钙应视血钙水平而定。如果血钙较低，应给予较多的钙，既改善低钙血症，且肠内的钙离子与iP结合可减少磷的吸收。如果血钙正常，饮食钙量应亦为正常量，如果血钙已超过正常水平就应适当限制膳食中的钙量。
表9－10为钙、磷、镁的中国居民膳食营养素参考摄入量，根据不同年龄及这些营养素在血液的水平决定较合理的摄入量，然后选择有关的食物。表中AIs为适宜摄入量（adequate intake）。
根据表9－10的数据，18岁以上成人，无论男女性，凡有高磷血症者每日摄入磷500～600mg为宜。磷在食物中普遍存在，肉类、果仁、豆类含磷均多，见表9－6。含磷少的食物见表9－11。
表9－10 钙磷镁的AIs（mg／dl）
②补充钙剂：含磷低的食物往往含钙不多，故应补充钙剂。以碳酸钙最适合。碳酸钙含钙最高，易达到补钙的目的。钙与磷酸要在肠道结合成磷酸钙，溶解度降低因而减少磷的吸收。钙元素每日供给1．2～1．5g（包括饮食钙与药物钙。中国人一般膳食含钙400～500mg／d）。补钙过程中每2周应查血钙磷，保持血钙磷乘积（均以mg／dl为单位）在45mg2／dl 2以下。此数值达70则有软组织钙化之虞。
③维生素D及其衍生物：维生素D3来源于食物及日晒紫外线作用于皮肤生物合成，均无活性，须在肝脏转变成为25－（OH）－D3，然后在肾脏形成1，25－（OH）2－D3。慢性肾衰病人的肾脏1α羟化酶不足，故生成1，25α双羟维生素D3不足。所以在肾功能不全引起的继发性甲旁亢宜用骨化三醇［calcitriol，1，25－（OH）2－D3］，剂量为0．25～0．50μg／d。如果病人肝功能良好，亦可用阿化羟维生素D3［1α－（OH）－D3］，此药在肝脏经25羟化酶的作用即成为1，25－（OH）2－D3，其剂量亦为0．25～0．50μg／d，价格便宜一些。如果以上两种药均未能获得，可以每日口服或注射数万单位的维生素D。维生素D在肝脏转变成为25－（OH）－D3亦有一定的生理作用。上述各种维生素D及其衍生物在治疗过程中均应定期（2周至1个月）检查血钙，以血钙为正常水平，血钙磷乘积不过高为准绳，用以调整钙剂及维生素D及其衍生物的剂量。
④血液净化：血液净化治疗包括血液透析、血液滤过及血液透析滤过、血液灌流、腹膜透析、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（多用于急性肾衰）。这些专门技术由有关专科选择实施。
表9－11 含磷少的食物（mg／100g食部）
对于内分泌学工作者来说，在血液净化治疗过程中希望使病人血钙、磷、镁、酸碱平衡、钾、钠、氯、血容量比较正常。维生素及微量元素不能缺乏。病人情况改善后须要做甲状旁腺手术者手术得以顺利进行。肾脏须要移植者增加了获得手术的机会。
使用维生素D及其衍生物与钙剂，透析液中可调整钙磷浓度。
maxacalcitrio 1（oxaro1）是维生素D衍生物药制剂。使用后能降低血PTH，即有抑制继发性甲旁亢的作用，但对血钙作用较轻。使骨的高转换率好转，使囊性纤维骨炎好转，用于发生于血透析的继发性甲旁亢病人。经验尚待积累。
（3）钙拟似物：钙拟似物（calcimimetic agents）是一种钙受体（calcium receptor，CaR）激动药使CaR对Ca2＋更敏感，使甲状旁腺细胞更易受Ca2＋的负反馈作用，抑制PTH分泌，降低血钙。在继发性甲旁亢时用维生素D治疗可降低血PTH，但增高血钙、磷和钙磷乘积。故当继发性甲旁亢用钙化三醇后虽然PTH下降但钙磷乘积提高时就可用钙拟似物。
（4）乙醇注射：如药物治疗欠佳而病人又不宜做手术切除腺瘤可在B超指引下给肿大的甲状旁腺腺瘤注射少量乙醇。常要注射2～3次方能达到治疗目的。
（5）病因治疗：引起继发性甲旁亢的病因多种多样。例如慢性腹泻致缺维生素D及钙、磷则应治疗慢性腹泻及补充维生素D及钙、磷。
2．甲状旁腺切除 继发性甲旁亢如内科治疗不够满意可考虑手术治疗。
（1）手术适应证：①慢性肾衰竭引起继发性甲旁亢的症状和并发症明显而难以消除。如严重瘙痒、广泛软组织钙化、骨折、骨痛、囊性纤维骨炎、难用其他原因解释的神经精神症状。②血清钙磷乘积持续＞70或血清钙＞2．75mmol／L。③经CT及核素扫描及B超证实甲状旁腺明显增大且PTH明显增高。④肾移植后持续高血钙6个月以上，或虽一度好转，又复发升高，ALP亦高。⑤证实为三发性甲旁亢。
（2）术前准备：肾衰竭继发性甲旁亢病人手术前控制好高血压、纠正高钾血症、高钙危象、血容量过高或过低。于术前2d连续做血液透析使血液情况比较正常并使病人于手术后次日不必血透及使用抗凝药，以免发生出血意外。尽可能使术后透析推迟2～3d。做腹膜透析者延续至手术前用药时，手术后4～6h麻醉清醒后即可恢复腹膜透析。
（3）手术方式：继发性甲旁亢多数是甲状旁腺增生。手术方法有2种。
①甲状旁腺次全切除术：术前定位，术中检查，将较大的腺体切去。此方法有数种优点：一是大多数病人手术后即好转，即使遗留有增生的腺体未被切除不会使甲旁亢复发。二是手术时间短，病人易耐受。三是发生术后甲旁减的机会少。四是即使做自身腺体移植，其是否成功未能预期。也有少数病例自身移植腺体后发生甲旁亢的。五是甲状旁腺全切后自身移植有发生骨软化症的，可能是由于PTH分泌不足所致。
②甲状旁腺全切加甲状旁腺自身移植：自身移植的方法是将其中1枚甲状旁腺切成1mm×1mm× 3mm的小片于一侧前臂屈肌内植入15～20小片。此方法的优点是：不会遗漏功能亢进的腺体。也不会因病人术后未继续采取内科治疗而效果欠佳。其缺点见前述。
以上两种方法的优缺点还待积累经验，其取舍亦根据病人情况、工作条件、手术熟练与习惯，科学的进展也给手术增添便利与准确性。例如有电视装置的内镜手术。放射线引导下的手术，均有助于手术成功。Kitagawa报道一例肾衰竭所致继发性甲旁亢。术前定位见颈部有3枚肿大的甲状旁腺结节，术前2小时静脉注射600MBq 99mTc－sestamibi（锝）。手术时用γ射线探测仪探测手术野各部分，在放射线探测指引下切除3枚肿大的甲状旁腺结节。于颈部未寻获第4枚甲状旁腺结节。γ射线探测仪测得上纵隔放射性最高，于是进行上纵隔手术，发现并切除一个肿大的甲状旁腺腺体。病理检查为增生。术后情况良好。说明此方法很有帮助。
3．特殊情况
（1）维生素D缺乏：由于克罗恩病或其他原因所致肠病于小肠切除相当长的肠段后常引致维生素D严重缺乏，发生继发性甲旁亢，骨转换率加快，骨矿物质丢失，PTH显著升高，血25－（OH）－D3低。应治疗病因，补充营养，给予维生素D或其衍生物。
严重持久的维生素D缺乏使幼儿发生严重的佝偻病，引致发生下颌骨棕色瘤。给服维生素D3后继发性甲旁亢好转，棕色瘤消退。
（2）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭是继发性甲旁亢最常见和最重要的原因，往往长期透析治疗使继发性甲旁亢有机会发生。
①内科治疗、透析治疗、补充各种营养素，使病人情况较好，使病人能耐受手术。
②病人的肌酐清除率逐渐降低就会逐渐发生继发性甲旁亢，故应追踪检查血钙、磷、镁和PTH。尿毒症时骨对PTH有抵抗，使骨转换率减慢。PTH要高2～3倍才能使骨转换率正常。骨去旧换新是正常的骨代谢现象，是保证骨健康的过程。因此仅仅是PTH升高尚非甲状旁腺切除的指征。如果不但PTH显著升高，而且血钙也很高，或钙磷乘积很高，或有甲旁亢的骨病变或其他并发症，就应考虑手术切除增生的甲状旁腺，手术后继发性甲旁亢的各种表现应有好转。如血钙仍高应寻找隐匿的甲状旁腺增生的结节。
③肾性骨病包括数种骨病理：纤维骨炎、骨软化症和衰弱性骨病（adynamic bone diaease）、骨软化症是由于维生素D及其生理衍生物不足所致。衰弱性骨病大多数由于铝的作用所致。在透析液中可能含铝。为了减少磷的摄入可能常服氢氧化铝；这都是引起铝骨病的常见的原因。铝骨病有骨的矿化缺陷，予甲状旁腺手术后更易发生骨折，故不宜手术。根据病史，骨转换率有关生化数据及必要时作骨活检可予鉴别。
④对于透析病人应经常定期检查血液生化。高磷血症是继发性甲旁亢发生的重要因素。高血钙、高血磷、高钙磷乘积易发生骨外钙化及死亡。PTH过高或过低均不适宜，均应及时处理。
⑤纠正高磷血症：血磷增高时钙受体（CaR）表达减少，甲状旁腺细胞受血钙负反馈作用减弱，因而PTH分泌增加。膳食磷增加使继发性甲旁亢加剧，膳食磷减少使CaR表达增加，血PTH下降。低磷食物见表9－11。
不溶解的抗酸药物服后可减少肠对磷的吸收。不用氢氧化铝，应用碳酸钙，一般的医疗用量即可，且应检查血钙以校正剂量。
奥美拉唑（omeprazole，洛赛克）20mg／d有抑制胃酸分泌的作用，从而减少肠对磷的吸收。亦可与碳酸钙同用。
（3）心血管病：肾病终末期心血管病患病率极高，病死率是50%～100%。如此高的危险性是由于一些不利因素的存在，如高血压、糖尿病、高半胱氨酸血症、高纤维蛋白酶原血症、氧化应激、炎症因子、贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢。因此，治疗是综合性的，其中注意解决突出的并发症和异常。
①有高血压者控制高血压，肾轻度损害者以转换酶抑制剂较好。肾严重损害者选用钙通道抑制剂，以能够控制高血压而又不加重肾功能损害为恰当。
③有高脂血症者用降脂药。
④有高凝状态者用抗凝药。
⑤维生素与微量元素予以补充，不使缺乏，有利于纠正高半胱氨酸血症和氧化应激等情况。
⑥继发性甲旁亢不仅是引起骨病，而且在肾病末期是心血管病的一种重要因素，故应治疗。
（4）尿毒症性钙化性血管病（calciphylaxis，calcific uremic arteriolopathy）：尿毒症性钙化性血管病是肾病末期继发性甲旁亢的一种并发症，少见但严重。其病理基础是皮肤血管钙化和纤维性血栓形成。表现为皮肤结节、疼痛、手指缺血、溃疡、坏死。如不治疗可因感染、败血症而死亡。故应及早治疗使溃疡愈合。治疗：局部及全身控制感染，做血管重建手术，有利于溃疡愈合。有些病人做血管重建手术后又有新的病变在另一处发生。因此，宜先治疗继发性甲旁亢使钙磷代谢好转。
（5）棕色瘤：肾衰竭病人用透析治疗维持健康的时间较长可发生严重的继发性甲旁亢，高钙血症、高磷血症、血PTH增高，应作骨扫描检查，观察有无棕色瘤。骨骼棕色瘤可位于任何部位，若发生在颅底、脊椎，可以压迫神经。由于血钙磷乘积高，可能发生软组织钙化，甚至肺、肾、心血管有钙化。治疗：切除功能亢进的甲状旁腺结节，继续作透析治疗，钙磷代谢异常好转，软组织钙化逐渐减轻，棕色瘤缩小。若将棕色瘤切除则骨骼恢复更好。
（6）消化性溃疡：慢性肾衰竭病人有许多种上消化道疾病，如食管炎、胃炎、胃与十二指肠溃疡及息肉。这与肾清除率降低、继发性甲旁亢有关。胃泌素分泌增多、胃黏膜血液灌注减少和H．pylori菌（幽门螺旋杆菌）生长是重要原因。有消化性溃疡者，除了肾透析和治疗继发性甲旁亢外，对于消化性溃疡应同时治疗：抗酸、减少胃酸分泌可用碳酸钙及洛赛克，并用抗菌药消灭H．pylori菌。有些病例的首发症状就是消化性溃疡大出血。治疗使止血后进一步检查方发现甲旁亢。
（7）锂致继发性甲状旁腺功能亢进：情感精神病人长期服碳酸锂，锂刺激甲状旁腺细胞而发生甲旁亢。甲状旁腺组织学改变：大多数是腺瘤，少数是增生。应先停用锂制剂，如钙磷代谢无改善则切除甲状旁腺腺瘤，术后效果良好。
（8）巨大钙化症：在肾病终末期软组织可发生巨大钙化块。曾报道一例严重肾衰竭病者发生巨大钙化症（tumoral calcimosis），用常规每日透析未能使血磷下降，改为每晚透析。1周后就见血磷下降，钙磷乘积原来持续升高，夜间透析后由6．80mmol 2／L2（82mg2／dl 2）下降至4．4mmol 2／L2（55mg2／dl 2）。经过9个月的夜间透析，巨大钙化块明显缩小。
（9）骨化纤维瘤：慢性肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进的表现有多种多样，骨化纤维瘤是其中一种，报道的病人为40岁女性，从1982年起作肾透析，7年后双下肢剧痛，血清PTH 1 527．6pg／ml，ALP 1 620 U／L，呈显著升高，骨骼普遍矿质不足，上下颌处肿大，骨化，活检为骨化纤维瘤。B超发现下甲状旁腺呈结节肿大，予以切除。术后9dPTH及血钙磷正常，5年后该肿瘤中度缩小。该作者认为继发性甲旁亢的骨表现可为骨化肿块，其临床意义与棕色瘤相同，应寻找继发性甲旁亢的结节。甲状旁腺结节切除后情况好转。
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