胰腺移植受者的术前评估

1966年明尼苏达州大学医院等完成了世界首例临床胰腺移植，2个月后患者死于排斥反应。随后有数个单位开展了胰腺移植，但胰腺移植存活率很低。由于胰腺移植早期效果差，研究方向一度转向胰岛移植。但是由于胰岛移植的质量、数量、排斥反应等问题不能解决，胰岛移植的效果不佳。20世纪70年代，研究重点又转为胰腺移植。随着外科技术的改进和新型免疫抑制药尤其是具有强大免疫抑制力的环孢素的问世，胰腺移植也同其他的器官移植一样，有了长足的进步，胰腺移植受体及器官存活率有了显著提高。据国际胰腺移植登记中心记录，至2004年12月31日，全球已实施23　000余例胰腺移植，其中美国有17　000余例，其余国家完成接近6　000例，胰腺移植后患者1年生存率超过95%，3年生存率接近90%；移植胰腺1年有功能生存率：胰肾联合移植为85%；肾移植后胰腺移植为78%；单独胰腺移植为76%；根据美国器官共享网络最新资料，所记载的从1987－2004年实施胰腺移植的15　333病例中，胰肾联合移植11　898例占78%，肾移植后胰腺移植2　427例占16%，单独胰腺移植1　008例占7%。我国胰腺移植起步较晚，但近几年发展较快，1982年，华中科技大学同济医学院器官移植研究所施行了国内首例胰腺移植，目前国内已经有部分移植中心能够开展胰腺移植。

胰腺移植按是否合并肾移植可分为3种：①同一供体的胰腺肾脏联合移植（simultaneous　pancreas－kidney　transplantation，SPK）；②肾移植后胰腺移植（pancreas　after　kidney　transplantation，PAK）；③单独胰腺移植或胰腺为首次移植的器官（pancreas transplantation，PTA）。

1．胰腺移植的适应证　1型糖尿病当患者具有以下情况时可考虑胰腺移植。存在明确而严重的糖尿病并发症；脆性糖尿病，血糖难以控制或反复出现低血糖伴意识障碍、严重酮症酸中毒等；耐胰岛素治疗的患者。

2型糖尿病一般选择有严重并发症或血糖难以控制的病人。

除糖尿病以外，因各种原因行全胰腺切除的病人亦可考虑行胰腺移植。

2．胰腺移植的禁忌证　①心血管储备功能不足：冠脉造影显示存在严重的难于纠正的冠脉病变；心排指数＜50%；近期发作过心肌梗死；②没有确定的糖尿病并发症；③有糖尿病所致的严重并发症：如进行性四肢坏疽、严重冠心病、难治性周围神经病变致卧床不起等；④感染活动期；⑤难于根治的恶性肿瘤；⑥AIDS患者；⑦难于戒除的药物、酒精或毒品依赖；⑧极度肥胖（超过标准体重50%）；⑨不能理解胰腺移植的意义；⑩精神病活动期。

曾有心肌梗死病史、冠脉架桥病史和冠脉成形术病史的糖尿病患者并不是胰腺移植的禁忌证，但这些患者应作心脏超声并结合冠脉造影检查，以了解和确定心脏功能状态和手术风险。

3．胰腺移植受者的术前评估内容　在充分了解胰腺移植的适应证和禁忌证的前提下，为使患者在胰腺移植后获得最佳的疗效，术前必须对胰腺移植受体做充分的评估，主要包括以下几个方面。

（1）对已实施的糖尿病治疗措施的疗效作出评估，确定是否存在其他有效的替代疗法，从而延长接受移植的时间。

（2）判断患者是否存在糖尿病的继发并发症，并对已存在的并发症的严重程度及对机体产生的影响作出正确的评估。

（3）对移植受体的社会心理状态和经济状况等作出客观的评估。

（4）糖尿病继发并发症的评估。

①代谢和内分泌评估：空腹血糖、糖化血红蛋白测定和空腹脂质测定（胆固醇、三酰甘油、HDL－胆固醇）；空腹或激发后C－肽测定；血胰岛素、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、胰高血糖素、甲状腺素等测定；糖耐量试验、胰岛素释放试验。通过上述检查，全面评估患者胰腺功能状态和当前糖尿病治疗措施的实施。对在严格治疗下血糖仍高度不稳定，反复出现低血糖伴意识障碍或严重酮症酸中毒等；或出现抗胰岛素状态者，应考虑行胰腺移植。

②泌尿生殖系／肾功能的评估：详见第2章第一节肾脏移植的术前评估。

③心功能的评估：X线胸片、心电图、动脉血气分析；踏车运动试验、铊－ETT；心脏多普勒超声；冠脉造影。对于年龄超过45岁、患糖尿病病史超过25年、长期吸烟、长期高血压史、曾因外周血管病变而接受过截肢术或脑血管病变者均提示需要做冠脉造影检查。已有研究显示，成功的胰腺移植后不仅可阻止心脏病变的进一步发展，也可使原有存在的病变得到一定程度的逆转。

④眼科学评估：包括视敏度、荧光素血管造影、眼底镜检查和裂隙灯检查等。

⑤外周血管评估：外周血管舒缩反射；外周动脉多普勒超声；经皮血氧饱和度测定；体积描记法；动脉造影术。

神经系统评估：周围神经系统包括肌电图、激发电位；自主神经系统包括胃排空试验，残余尿量等。