职责和制度

职责和制度是管理的保证，是使管理工作按照一定的规律和程序有效运行的保障。因此，在实施医院感染管理的过程中，要重视完善各项规章制度，明确各级组织和人员的职责，以确保医院感染管理工作落到实处。

1.医院感染管理委员会职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染事例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

2.医院感染管理科职责

（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划、各项规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（8）对医院人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（10）对消毒剂械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

（12）完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。

3.科室医院感染管理小组的职责

（1）认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室的特点，制定具体管理细则并组织实施。

（2）对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。

（3）制定科室抗感染药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

（4）督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。

（5）组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训和医德医风教育。

（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。

（7）在医院感染管理科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。

4.各部门管理职责　医务部（科）、护理部、院务部（总务科）、药剂科、检验科在医院感染管理工作的职责见附录5《医院感染管理规范》。

5.各类人员管理职责　医院感染管理科专职感染医师、护师（士）和检验技师（士）的职责。

（1）医师：①负责起草医院感染预防和控制方案及医院感染管理制度。②负责医院感染发病率的监测，掌握医院感染疫情，组织和实施流行病学调查，提出初步控制措施，保证医院感染监控工作的科学性和实用性。③提出医院抗感染药物的管理措施。掌握医院内常见病原菌对抗生素的敏感率，向药剂科提供购药信息。④负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。⑤参加危重感染病人的临床会诊，必要时做感染的超前监测。⑥根据工作需要设计各种表格，整理汇总统计资料并进行分析。⑦负责全院医务人员的医院感染知识教育和培训。⑧开展医院感染研究。

（2）护师（士）：①负责建立和管理各科室的消毒隔离制度和措施。②发现医院感染流行或暴发时，进行流行病学调查，协助建立和监督各科室控制方案的落实。③负责全院医院感染病例的监测，查询和登记、汇总上报工作。④建立和完善各项消毒灭菌隔离措施、效果监测实验方法，对本院消毒灭菌隔离工作提供先进的方法，建立质量控制制度并监督实施。⑤对消毒剂械和一次性医疗卫生用品的采购、使用、储存、处理进行质量监督并提供信息。⑥负责全院医务人员医院感染管理知识和技能的培训。⑦开展医院感染研究。

（3）检验技师（士）：①负责医院感染常规监测中各种标本的微生物学检验、记录和总结分析，定期上报。②医院感染流行或暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采样和微生物学鉴定。③定期总结医院中感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院发布，给临床合理应用抗感染药物提供信息。④负责全院兼职感染监控人员医院感染监测技术的培训。⑤开展医院感染研究。⑥负责医院感染特殊病原体的监测、统计和上报工作。

6.临床科室人员职责

（1）总住院医生职责（医院感染监控医师）：①检查督促科内医院感染监控计划的落实。②负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。③负责管理住院医师填报“医院感染病例报告单（卡）”和督促检查标本送检。④负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。⑤全面了解科室医院感染动态。发现问题，及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与医院感染科联系。出现医院感染流行和暴发要立即上报并协助调查，落实检查控制情况。

（2）住院医师职责：①掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例要认真填写“医院感染报告单”。②对感染病例，尽早做病原学检查并做药敏试验。③出现医院感染流行和暴发时，协助进行流行病学调查，严格执行各项控制措施，落实制度，分析感染的危险因素。④认真执行无菌技术操作和消毒隔离措施。⑤在上级医师指导下，合理使用抗感染药物。

（3）科室兼职监控护士职责：①负责本科室消毒隔离工作；②负责本科室对医院感染监测和控制条例的贯彻；③协助和督促医生报告医院感染病例和标本送检；④负责本科室医院感染知识的宣传。

7.医院医务人员的职责

（1）严格执行灭菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

（3）掌握医院感染诊断标准。

（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。

（5）有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（6）参加预防、控制医院感染的知识培训。

（7）掌握自我防护，正确进行各项技术操作，预防锐器损伤。