部分糖尿病患者不需要长期胰岛素治疗，而只需一段时间的短期治疗。对这部分患者来说，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益。胰岛素泵能模拟正常生理性的胰岛素分泌模式，24h持续输注基础量的胰岛素，通过多个时段不同胰岛素输注速率的设置，满足不同个体对胰岛素的需求差异，补充基础胰岛素的不足，有效地抑制肝糖原的分解，抑制了餐间高血糖，使空腹血糖达到良好控制。进餐前输注负荷量，也称“餐前大剂量”胰岛素，从而防止餐后高血糖。胰岛素泵克服了常规胰岛素注射方法中胰岛素吸收差异或吸收不良的问题，通过分段设置适当的夜间基础量，避免夜间低血糖、清晨黎明现象及Somogyi现象，使血糖得到理想的控制。
一、需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病
近10年来国内外研究发现，胰岛素泵短期强化治疗能使大约50%以上的初诊2型糖尿病患者获得不用药的长期缓解。这可能与血糖降低、“糖毒性”解除后胰岛素分泌功能改善及胰岛素敏感性增强有关。2型糖尿病发生的病理基础是胰岛素抵抗和B细胞功能衰竭，决定患者病情转归最重要的因素是B细胞功能状态。对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转B细胞功能，故新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。包括多次皮下注射（MDI）和胰岛素泵治疗。从而能够达到快速降糖，迅速解除高血糖对胰岛B细胞的毒性作用。甚至部分患者的I相胰岛素分泌功能也得到改善。待血糖稳定，高血糖毒性作用缓解，受损B细胞功能恢复后，再改用口服降糖药治疗。在胰岛素泵使用中应注意加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时低血糖发生最少。
二、糖尿病患者的围手术期血糖控制
随着人类平均寿命延长及糖尿病发病率增高，因各种疾病而需要手术治疗的糖尿病患者日渐增多。有相当数量的患者糖代谢以及其他多种代谢状况都较差，其术前准备、术中处理及术后康复过程相对复杂，风险增大。往往导致患者术前准备时间及住院时间延长，甚至有患者因血糖难以达标而丧失手术机会。
糖尿病患者的手术危险性和术后并发症均明显高于非糖尿病患者。其围手术期的良好血糖控制对手术各个环节有着极大的影响，是保证手术顺利进行及术后顺利恢复的必要条件。围手术期高血糖的原因有：
1．应激状态 应激时胰岛素拮抗激素分泌增加，使胰岛素抵抗成为患者内分泌紊乱的主要表现。胰岛素抵抗时，葡萄糖利用受阻，此时即使只是生理剂量的葡萄糖输入也常常导致高血糖，并造成感染和代谢并发症，使手术风险增加。
2．代谢率增高 手术期间代谢率增高约10%，感染发生率可增至20%～40%。手术、麻醉、进食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生，而糖尿病患者糖原储备不足，易导致能量供给不足。
3．酮症倾向 禁食和应激使脂肪分解增加，胰岛素需要量增加，术后数小时酮体可升高2～3倍。
因此，糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增大手术风险。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增高的主要原因之一；另一方面，糖代谢障碍导致机体粒细胞吞噬功能下降，可造成感染发生率增高，并易出现顽固性感染。糖代谢障碍致脂肪，蛋白质分解，糖原异生，胶原蛋白合成减少，造成伤口裂开、愈合延迟甚至不愈合。故对围手术期的糖尿病患者应严格控制血糖。术前空腹血糖水平应控制在8mmol／L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大、中手术应在术前3d停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。一般认为，中等以上手术的围手术期需要进行胰岛素治疗。目前常用的方法有多次皮下胰岛素注射及持续胰岛素皮下输注。这些患者通过使用胰岛素泵，可以根据需要设置基础输注率和餐前大剂量，从而加强糖尿病围手术期的血糖控制，为手术的成功奠定了基础。同时，使用胰岛素泵输注胰岛素可以在短时间内把血糖控制在需要的范围，缩短了糖尿病患者围手术期的时间。许多资料表明，使用胰岛素泵对于手术及手术预后的临床益处是显而易见的。
胃肠手术后患者在肠道通气前（3d左右）要求禁食，随着病情缓解逐步少量进食流质、半流质，并且少食多餐，这段时间持续10～14d，最后逐步恢复到正常饮食。在此期间，患者的进食种类、数量和时间都在不断变化，难以控制，这给2型糖尿病患者术后的治疗到来很大的困难。目前，临床上多采用胰岛素静脉泵或持续静脉输注胰岛素来控制血糖。但持续静脉输注胰岛素需医护人员密切监测血糖和调整胰岛素剂量，且限制了病人活动，使用较为麻烦。手术后糖尿病患者禁食至规律饮食期间需用胰岛素治疗。在患者术后恢复正常饮食以前可按需要只给予基础胰岛素输注。由于手术后患者处于应激状态，易出现高血糖，此时只给予基础输注量，既有利于控制高血糖，又减少了低血糖的风险，此时基础胰岛素的输注率要略高于平时，待应激状态过后，基础胰岛素需要量会有所下降，需要及时根据血糖调整基础胰岛素输注率。恢复正常饮食后逐步按照进餐量增加餐前大剂量胰岛素设置，使餐前大剂量胰岛素与食物摄入量相对应。在控制血糖同时，应注意加强血糖监测，严格防止低血糖的发生。中、小手术术后血糖应控制在5．0～11．0mmol／L。对于术后需要重症监护或机械通气患者的高血糖（血浆葡萄糖＞6．1mmol／L），通过持续皮下胰岛素输注泵而尽可能将血糖控制在4．5～6．0mmol／L范围内，可改善预后。而较为保守的目标6．0～10．0mmol／L在某些情况下更为合适。
胰岛素泵治疗的最大不足在于其价格昂贵。但有资料显示，通过比较胰岛素泵和持续静脉胰岛素输注，发现虽然使用胰岛素泵后控制血糖的费用增加，但患者术前血糖达标时间短，大大缩短了待手术时间，手术后拆线时间短，使得住院时间明显缩短，加之感染率低，大大降低了住院期间的其他附加费用，如床位、护理费、抗感染治疗以及某些检查治疗费用。因此，患者的住院总费用并无明显增加。
胰岛素泵在糖尿病患者围手术期应用具有明显的优势。在不增加住院总费用的情况下更快，更有效地控制血糖水平，减少了血糖波动范围、低血糖发生率、感染发生率，缩短平均住院天数及拆线时间，大大减轻了患者的疾病痛苦和经济负担。
三、应激性高血糖患者的血糖控制
糖尿病患者可能合并多种应激状态，最常见的就是并发各种感染、心脑血管意外。糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染。高血糖与感染可形成恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。应激性高血糖在危重病人中非常普遍，尤其在急性危重病早期，如控制不良会产生一系列不良后果。各种应激状态都可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。控制血糖接近理想水平并保持在稳定的范围是治疗的关键。这时需要进行胰岛素强化治疗。使用胰岛素泵可在短时间内使应激性高血糖能得到有效控制，改善胰岛素抵抗，从而改善危重疾病的预后。
四、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕
妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症和创伤的风险）和新生儿低血糖发生的风险。一般来讲，糖尿病患者计划受孕时就必须停用口服降糖药，改用胰岛素并严格控制血糖。妊娠糖尿病患者血糖波动相对较小，多数患者通过严格的饮食计划和运动就能使血糖得到满意控制，仅有少部分患者需要胰岛素治疗来控制血糖，分娩后多数可停用胰岛素。糖尿病患者合并妊娠时血糖波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素强化治疗。使用胰岛素泵的优点是能灵活地设置胰岛素的输注率，适应摄入的饮食量及生活的变化，可使患者在就餐，工作，睡眠及活动等的安排上获得更大的，在常规治疗中无法获得的方便和自由。
五、长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖
1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖药的治疗失败和出现口服药物禁忌证时，也需要使用胰岛素控制血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症的发生风险。在一些病程较长的患者，胰岛素治疗会成为最佳的、甚至是必须的降糖措施。理想的胰岛素治疗应该模拟生理性胰岛素分泌模式。对于1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，住院期间短期使用胰岛素泵治疗能有效缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据。
（宁 光 王卫庆）
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