禽流感患者的护理

时间：2022-03-25 理论教育版权反馈

【摘要】：禽流感病毒是引起禽流感的病原体。禽流感被认为是死亡率很高的一种禽类全身性和呼吸器官性传染病。禽流感病毒跨越种属屏障从家禽直接感染人与其基因的分子结构的特殊性有关。禽流感的潜伏期从数小时到数天，最长可达21d。高致病性禽流感的潜伏期短，发病急剧。

禽流感（avian influenza，AI）是由禽流感病毒所致的一种急性发热性呼吸道传染病；通过消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播，主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，病死率很高。

禽流感病毒是引起禽流感的病原体。禽流感于1878年首次报道于意大利，当时被称为鸡瘟（fowl plague）。后来由于类似疾病，即鸡新城疫（newcastle disease，ND）的发现，才将这两种疾病分别称为禽流感（或真性鸡瘟，欧洲鸡瘟）和新城疫。禽流感被认为是死亡率很高的一种禽类全身性和呼吸器官性传染病。19世纪末至20世纪初，该病主要发生在欧洲、南美和东南亚等地区的一些国家和埃及。禽流感病毒于1900年被首次发现，当时已知是一种“滤过性”病毒，被称为真性鸡瘟病毒（FPV），直至1955年才经血清学试验证实FPV是属于甲型流感病毒。1981年在美国马里兰州召开的第1届国际禽流感学术讨论会上被正式命名为高致病性禽流行性感冒。该病是由A型流感病毒引起的禽类的一种从呼吸系统到严重全身败血症等多种症状的综合征，被国际兽医局（OIE）列为A类传染病，严重威胁养禽业的发展。

禽流感自1878年首次发生于意大利以来，至今已在世界范围内发生10余次大流行，造成严重的经济损失；1918-1919年的西班牙流感，导致全世界2000多万人死亡，是第一次世界大战死亡人数的2倍，而造成此次流行的H1N1毒株基因组的8个片段均来源于禽流感病毒。同样，导致1957年发生的“亚洲流感”的H2N2毒株以及1968年的“香港流感”的H3N2毒株也均与禽流感病毒有关。2003-2004年亚洲H5N1禽流感在十几个国家爆发，造成近1亿只家禽被扑杀，使亚洲的养禽业受到重创。在1997年H5N1禽流感病毒被证实感染人以前，禽流感病毒虽然不能直接感染人，但是其仍然对人类健康存在巨大的威胁。2003年中期在东南亚开始的高致病性H5N1禽流感暴发是最大最严重的。当时仅朝鲜、越南、日本、泰国、柬埔寨、老挝、印度尼西亚、中国和马来西亚等9个亚洲国家报告了禽类的暴发。2005年4月底，我国青海湖自然保护区有6000多只候鸟因感染高致病性H5N1病毒死亡。而2005年下半年，病毒突破亚洲，迅速向欧洲和中东国家如俄罗斯、哈萨克斯坦、土耳其、罗马尼亚和乌克兰等扩散。蒙古和克罗地亚报告仅在野禽中发现病毒。2006年2月开始，在野禽中发现病毒的地理范围再次戏剧性扩大。2006年4月初，非洲、亚洲、欧洲和中东的32个国家已报告野禽和（或）家禽感染病例。

【发病机制】禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）感染人类的机制还不完全清楚，且水生鸟类作为人类新型瘟疫性流感基因库持续存在，构成了对人类的巨大威胁。AIV属正黏病毒科，A型流感病毒属。该病毒的基因组分为8个节段、负链的RNA片段，编码11种蛋白，即聚合酶蛋白PB2，PB1和PA，血凝素HA，核蛋白NP，神经氨酸酶NA，M基因编码的基质蛋白M1等。禽流感病毒跨越种属屏障从家禽直接感染人与其基因的分子结构的特殊性有关。该病毒的基因组为分节段的特性使其因易于发生基因的漂移和转换而出现变异，造成致病性和感染宿主的改变，表明禽流感H5N1病毒感染人类与其分子结构的变异有关。

禽流感病毒通过不断变异和进化具备了感染人类细胞并在人体内有效复制的能力。禽流感病毒在人体内复制不仅能够对人体细胞、组织直接产生形态结构和功能的损伤，还可以削弱或逃逸机体抗病毒免疫防御机制而形成感染或诱导免疫功能紊乱、引起病理性免疫反应，从而进一步加重禽流感病毒感染，并造成组织、器官病理损伤。

【流行病学】

1.传染源

（1）患者：一般为急性期病人及隐性感染者。潜伏期为2～8d，可能长达21d。患者自潜伏期末到发病后3d，从鼻涕、痰液中排出大量病毒。其中病初2～3d传染性最强。

（2）病毒携带者：目前尚未正式发现存在病毒携带者。

（3）动物传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽，特别是鸡。近来基因研究结果表明，流感病毒具有一定的宿主特异性，禽和人流感病毒之间不易直接发生相互传播，目前也尚无证据显示禽流感病毒可以从家禽中直接引起人类暴发流感。

2.传播途径

（1）经过呼吸道飞沫与空气传播。病禽咳嗽和鸣叫时喷射出带病毒的飞沫在空气中漂浮，人吸入呼吸道被感染发病。

（2）经过消化道感染。进食病禽的肉及其制品、禽蛋、病禽污染的水和食物、用病禽污染的食具、饮具或用污染的手拿东西吃，受到传染而发病。

（3）经过损伤的皮肤和眼结膜容易感染病毒而发病。

3.易感人群　人类对禽流感普遍易感。分析历史上禽流感病例的年龄，以12岁以下少年儿童居多，这可能是儿童接触鸡、鸟粪及其排泄物机会多造成的。

【临床表现】人禽流感任何年龄均可发病，无性别差异。禽流感的潜伏期从数小时到数天，最长可达21d。潜伏期的长短受多种因素的影响，如病毒的毒力、感染的数量、禽体的抵抗力、日龄和品种，饲养管理情况、营养状况、环境卫生及有否应急条件的影响。高致病性禽流感的潜伏期短，发病急剧。

1.主要表现

（1）发热：体温大多持续在39℃以上，热程1～7d，一般为2～3d。半数患者有肺部实变体征。

（2）呼吸道症状：主要有咳嗽：较多患者会在发热之前，部分患者在发热后2～3d出现咳嗽，多为干咳，一部分患者咳白黏痰；较少患者表现有胸痛，但随着病情进展，咳嗽会加剧，并且出现血丝痰，甚至咯血；如果病变继续进展，则痰量会明显增加。呼吸困难：表现为气促、胸闷，呼吸频率增加，可有发绀；重症患者发展为呼吸衰竭，表现类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多发生在发热时间长的患者。胸部听诊，早期大多数患者无啰音，与肺部病变有明显分离现象，病变进展则可闻及较多的细湿啰音。

（3）全身中毒症状：急性起病，早期表现类似普通感冒，主要为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，有些患者可见眼结膜炎。

（4）消化道症状：部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

2.临床分型　禽流感的一般临床表现与普通流感相同。可分为单纯型和肺炎型：

（1）单纯型：急起高热，全身症状较重，呼吸道症状较轻。显著头痛、全身痛、乏力、咽干及食欲减退等。部分病人有鼻塞、流鼻涕、干咳等。体格检查可见急性热病容，面颊潮红，眼结膜及咽部充血。肺部可闻及干啰音。发热多于1～2d内达高峰，3～4d内退热，其他症状随之缓解，但上呼吸道症状常持续1～2周后才逐渐消失，体力恢复亦较慢。禽流感与其他流行性感冒一样，通常2～7d内会自然痊愈。

（2）肺炎型：起病时与单纯型相似，但于发病1～2d内病情迅速加重。高热、烦躁、剧咳、血性痰、气急、发绀并有心衰。双肺听诊呼吸音低，满布湿啰音或哮鸣音、但无肺实变体征。X线胸片显示双肺弥漫性阴影，近肺门处较多。周围较少。痰培养无致病菌生长。抗菌治疗无效。患者高热持续，病情日益加重，多于5～10d内死于呼吸与循环衰竭。

3.并发症

（1）原发性病毒肺炎：多见于原有心肺疾病患者，肺部病变以浆液性出血性支气管炎为主，临床表现为高热不退、气急、发绀、咳嗽、咯血。X线发现双肺有散在絮状阴影，白细胞计数降低和中性粒细胞减少，痰和血培养物均无细菌生长。患者常因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。

（2）继发性细菌性肺炎：最常见的病原菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌。患者病情逐渐加重，或在暂时的改善后临床症状进一步加重，咳嗽、咳痰、咳脓痰，并且出现肺部实变体征。X线发现肺部有片状和斑片状阴影，白细胞总数和中性粒细胞计数增高。

（3）Reye综合征：常见于2～16岁的儿童。患病开始时患者出现恶心、呕吐，继而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、昏迷或谵妄，并出现肝脏大，但无黄疸，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氨酶（LDH）和血氨均升高。

（4）心肌炎：有报道流感病毒性肺炎可以并发心肌炎。

（5）肌炎和其他：并发肌炎的患者表现为受累的肌肉明显触痛，肌肉肿胀无弹性，以下肢肌肉多见。

【治疗方法】禽流感治疗原则与其他类型的流感治疗原则基本相同，进行对症支持治疗，抗病毒治疗以及抗生素应用。

1.一般治疗　住院治疗、单间隔离、卧床休息、对症处理，密切观察病情变化，警惕出现肺部感染。

2.抗病毒治疗　香港1997年禽流感疫情中已证明，抗病毒药物对禽流感有预防和治疗作用。但抗病毒药物有多种副作用，且滥用抗病毒药物有可能使病毒产生耐药性，所以必须依医师处方，小心使用。

目前有4种药物可用于抗流感病毒的治疗，它们分别是金刚烷胺、甲基金刚烷胺、奥司他韦（商品名为达菲，由罗氏公司生产）和扎那米韦（商品名为relenza，由葛兰素-康威公司生产）。在这4种抗流感病毒的药物中，金刚烷胺和甲基金刚烷胺临床观察表明有明显的副作用，并易导致耐药毒株的产生。根据WHO建议，如有条件，奥司他韦和扎那米韦作为禽流感的首选治疗药物。

3.抗生素的应用　免疫力低下、病情严重患者可以考虑应用，主要目的是防治继发细菌感染。可选用氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素。

【护理】

1.一般护理　患者气喘及呼吸困难时，以半坐卧位为主，保持姿势舒适，入睡困难者，根据病情给予镇静药；出现急性呼吸窘迫综合征者，绝对卧床休息，缓解期可坐起并在床边活动，并逐渐增大活动范围。适当补充液体及维生素，避免过度用力和剧烈咳嗽，密切观察病情变化，注意心、肝、肾的功能，重症患者需严密监护，随时检测体温、血压、血氧饱和度等。

2.对症护理

（1）高热护理：患者持续高热，大多体温在39℃以上，首先采用物理降温方法，如冰枕、温水擦浴、乙醇擦浴等，降温过程中密切观察患者病情变化，注意保暖，及时为患者更换衣裤。

（2）口腔护理：每日2次。因患者高热，禁食，经口气管插管，容易导致细菌感染，所以口腔护理特别重要，采用生理盐水轻拭口腔，注意观察患者口腔黏膜是否有血疱、牙龈出血，及早发现出血倾向。

（3）密切观察病情：感染禽甲型流感病毒会造成人体多脏器的损伤，患者出现呼吸窘迫综合征。密切观察动脉血气分析和各项化验指数，观察患者咳嗽的性质、痰液的颜色、性状和量。记录24h出入量，严密观察尿量，注意水、电解质、酸碱平衡，严格按医嘱要求准确输入液体。

（4）心理护理：禽流感病情重且发展迅速，突如其来的打击几乎超越其心理承受能力。患者被隔离治疗后，表现为紧张不安、极度恐惧，甚至悲观失望拒绝治疗。在隔离病区，首先需要护理人员做好自身的心理调整，用自己的热情、自信、平静、和谐的心态营造良好的护患氛围。使患者体会到被关爱和被照顾，从而产生安全感，心理状态逐渐稳定，积极配合隔离治疗。

（5）饮食与营养支持：应鼓励患者进食高热量、丰富维生素、易消化的食物。病情危重不能经口进食期间，采取留置胃管经胃肠道营养加部分静脉营养的方式保证营养及热卡的摄入，静脉输入营养液及白蛋白，经胃管注入牛奶、匀浆饮食，随病情的好转逐渐过渡到完全经口摄入饮食。

（6）正确采集检验标本：根据医嘱及时、正确采集血、尿、痰等各项化验标本，为疾病的诊断、治疗提供依据。

【并发症的预防与护理】

1.消化道出血　由于患者机体强烈的生理、心理应激反应及大剂量的激素治疗，致使其消化道出血的可能性增加，因此对消化道出血的观察与预防是护理的重点之一。患者行机械通气后立即置胃管，定时回抽胃液，根据胃潴留物的量、颜色、性状，判断胃肠蠕动功能及有无上消化道出血。同时预防性应用洛赛克40mg静脉注射，每日2次，注意观察患者有无黑粪。注意患者的尿量及肾功能变化，记录每小时尿量及出入液量。

2.呼吸衰竭、呼吸机治疗

（1）妥善固定气管插管：适当约束患者双手，防止意外拔管。密切观察患者的人工呼吸情况，注意气管导管插入的深度，严防导管移位或脱出。

（2）严密观察病情：根据病情设置合理的报警范围，准确记录呼吸机参数，如出现报警要及时查找原因并处理。因患者严重低氧血症，呼吸机使用过程中逐步提高呼气末正压（PEEP）达1.7kPa（17cmH2O）。严密监测患者气道压力水平，听诊双肺呼吸音，注意有无气压伤的发生。

（3）采取密闭式气管内吸痰，提高吸痰操作的安全性：气管内吸痰在ARDS机械通气患者的护理中非常重要，其目的在于清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善肺泡的通气和换气功能。密闭式气管内吸痰能较好地维护机械通气状态，保证吸痰前后肺内压力的相对稳定，同时还能防止带有细菌、病毒的飞沫向空气中播散。因此，根据患者的一般情况、双肺呼吸音、气道压力、氧饱和度、咳嗽等进行观察与判断，采取密闭式气管内吸痰法适时吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作，密切观察患者SpO2的降低幅度。

（4）观察镇静药物的效果：镇静药有利于减轻患者焦虑及插管不适，促进人机协调，保证机械通气效果。在镇静药使用过程中，加强患者的病情观察，根据对患者意识、瞳孔、肢体活动及肌张力等方面的评估，区分镇静过度与意识障碍。

【健康指导】患者病情好转出院时，做好卫生宣教，使患者及其家属了解禽流感传播途径，改善现有的饲养环境和设备，做好活禽市场的管理和及早发现患者是非常重要的。

1.切断禽与禽的传播途径

（1）避免家禽与野生禽类的接触，使家禽远离可能污染的水源。

（2）将进入农场的人员和车辆数量减少到最小。

（3）为工作人员提供清洁的工作衣和消毒的工具。

（4）设备工具包括车辆，做彻底的清洁消毒后方可离开养禽场。

（5）禁止向其他农场借出或借入工具设备。

（6）避免接触其他养禽场，一旦接触了其他养禽场，更换衣服和鞋后才能接触自家家禽，禽类间的传播也会增加人类感染的机会。

2.禽市场的生物安全

（1）使用便于清洁消毒的塑料替代木制或铁制的笼子。

（2）所有的设备必须经过消毒才能带入养禽场。