高血压病的发病机制

高血压病的发病机制尚待阐明。其病理生理是多因素的，动脉压不仅决定于血管阻力，也决定于输出量，心脏也参与某些高血压的发病；血管的僵硬程度与血管的充盈程度均是决定血压的因素。上述这些直接影响血管的因素，又受许多其他因素的影响，无论在正常血压或高血压情况下，自主神经系统促进血压的调节，而这个调节机制是复杂的。影响血压的任何环节发生功能性或器质性病变，都会引起血压升高。目前认为高血压病（即原发性高血压）是在一定的遗传易患性基础上经多种后天环境因素共同作用所致。

（一）遗传因素

高血压病是一种多因子遗传性疾病，其发病具有明显的家族聚集性。双亲均有高血压的正常血压子女血浆去甲肾上腺素、多巴胺的浓度明显较无高血压家庭史的对照组高，以后发生高血压的比例亦高。国内调查发现，临床上约60%的高血压病患者可询问到有高血压病的家族史。父母一方有高血压的，子女的高血压病患病率达28.3%，父母均有高血压，子女高血压病的患病率达46%，而父母无高血压，子女高血压的患病率只有3.1%，可见高血压病与遗传密切相关。动物实验已筛选出遗传性高血压大鼠株，分子遗传学研究已实验成功转基因的高血压动物，上述材料均提示遗传因素的作用。但是，父母有高血压病的，其子女并不是100%患高血压病，上述调查显示有54%的子女没有高血压病。所以不能说高血压病是遗传性疾病，而只是与遗传基因有着密切关系。可以这样说，你的父母或上辈直系亲属中有高血压病患者，你患高血压病的机会就会多一些，但并不是说你一定会患高血压病，只要能够尽量避免一些容易引起高血压病的诱因，就可以减少高血压病的发生。

（二）精神作用

精神源学说认为，在内、外环境的不良刺激下，患者出现较长期或反复明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，各类感受器传入的病理信号增加，大脑皮质兴奋和抑制平衡失调，以致不能正常行使调节和控制皮质下中枢活动的功能，交感神经活动增强，皮质下血管舒缩中枢形成以血管收缩神经冲动占优势的兴奋灶，从而使全身小动脉痉挛，周围阻力增高，血压升高。流行病学资料提示，从事经常处于应激状态的工作、需高度集中注意力的工作、长期精神紧张、受噪声或不良视觉刺激者（如司机、飞行员、外科医生、律师、网络从业人员等）易患本病。

（三）神经作用

神经系统可根据人体的需要和对环境刺激的反应，对心血管功能包括血压进行快速又精确的调节，对慢性长期的血压水平也有影响。与副交感神经相比，交感神经系统及其相关的神经体液因子，通过对周围血管和心脏的影响，对高血压的发生发展起着更重要的作用。交感神经的作用，是在延髓以及其他高级中枢的控制下完成的。延髓的心血管运动中枢整合来自压力感受器、化学感受器以及下丘脑和其他高级中枢的传入信号完成并不断地调节这一控制，而大脑皮质可根据人体情绪变化、运动与否等通过对血压中枢的调控影响血压。如各级中枢发放的缩血管冲动增多，或各类感受器传入的缩血管信号增强，或阻力血管对神经介质反应过度等，都可能导致高血压的产生。

（四）内分泌作用

如果肾上腺髓质分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素增加，则心脏排血量增加，周围小动脉收缩，从而使血压升高。同时，肾上腺皮质激素可使钠和水潴留，使血管对肾素和血管紧张素等各种升压物质的敏感性提高，都可导致血压升高。但是，多数患者这些激素的分泌无明显增高或仅轻度偏高。因此很难解释高血压病与肾上腺皮质激素的分泌增多相关，而高血压病患者的交感神经系统功能状态与正常人不同，交感神经冲动增加，小动脉对微小的肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多产生强烈反应，可能是血压持续升高的原因。

（五）肾素－血管紧张素－醛固酮（RAA）系统平衡失调

肾素－血管紧张素系统（RAS）是体内调节心血管功能的重要激素，RAS的始动环节是肾素分泌。当血容量减少，肾脏缺血时，可刺激近球细胞压力感受器而致肾素分泌增加；当血钠减少、血钾增多时，可刺激化学感受器致使肾素分泌增加；此外，当肾交感神经兴奋，使肾血管收缩，可刺激肾血管压力受体，或肾血管收缩致肾小球滤过率降低，也可致肾素分泌增加。分泌的肾素进入血循环中，可将肝脏合成的血管紧张素原形成血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ经过肺及肾循环，在转化酶的作用下，形成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），后者又经酶作用转化为血管紧张素Ⅲ（AngⅢ）。在RAA系统中，AngⅡ是最重要的活性成分，有强烈的收缩血管作用，其加压作用为肾上腺素的10～40倍。它还作用于肾上腺皮质球状带，促使醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，使血容量增加，血压升高。它还可刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，提高特异性受体的活性从而使血压升高。RAA系统功能失调时高血压就会产生。然而不是所有高血压病患者都有肾素分泌的增多，检查证明，约50%的高血压病患者血浆肾素活性正常，约30%患者低于正常，约20%患者高于正常。显然，RAS只能解释部分高血压病的发病机制。近年来发现组织中包括血管壁、心脏、中枢神经、肾皮质髓质中亦有RAS，它们可能在正常肾素和低肾素高血压的发病，以及高血压时靶器官的损害起着重要的作用。

（六）钠摄入过多

钠潴留可使细胞外液增多，引起心排血量增高，小动脉壁的含水量增高，引起周围阻力增高；细胞内外钠浓度比值的变化引起小动脉张力增高，均使血压升高。也有人认为在本病发病机制中，钠的作用是有条件的，仅对有遗传缺陷的人才起作用。

大量的实验、临床和流行病学资料证实，钠的代谢与高血压的发生和发展有密切关系，饮食中摄取钠盐的多少与血压水平呈明显正相关，如果平均每日每人摄取钠盐增加2g，则收缩压与舒张压均值分别增高2.0mmHg（0.3kPa）与1.2mmHg（0.2kPa）。限制钠的摄入可以改善高血压情况。

比较多的证据是人群间对比研究结果，即在国际间或一个国家内人均摄入钠盐量高的人群，其平均收缩压、舒张压或人群高血压病患病率高，而摄入钠盐量很低的人群则几乎无高血压病患者。例如，北极的因纽特人与太平洋一些岛上的土著居民，很少吃盐，几乎找不到高血压患者。我国凉山彝族食盐量也较少，高血压患病率是全国最低的，而西藏拉萨的藏族因有饮盐茶的生活习惯，高血压患病率在全国最高；我国北方居民食盐量多于南方，因此高血压患病率也显著高于南方。

限制钠的摄入可以改善高血压情况，服用利尿药增加钠的排泄也可降低增高的血压。肾血管性高血压在高血钠影响下病情恶化，减低摄钠则病情好转。钠潴留使细胞外液量增加，引起心排血量增高；小动脉壁的含水量增高，引起周围阻力的增高；由于细胞内外钠浓度比值的变化而引起的小动脉张力增加等，都可能是发病机制。但是实验室和临床研究均发现，改变摄盐量和血钠水平，只能影响一部分而不是全部个体的血压水平，故认为饮食中盐的致病是有条件的，对体内有遗传性钠运转缺陷使之对摄盐敏感者，才有致高血压的作用。

（七）高胰岛素血症

近年来，高胰岛素血症与高血压的关系引起人们的关注。观察发现高血压病患者空腹胰岛素水平明显高于正常，存在着胰岛素抵抗，而糖耐量降低者高血压的发病率明显较正常者为高，高胰岛素血症者还常伴有高三酰甘油血症和低高密度脂蛋白血症，上述表现多见于肥胖者。动物实验亦发现自发性高血压鼠（SHR）有胰岛素抵抗存在。高胰岛素血症可能是通过激活细胞Na＋－K＋－ATP酶促使胞内Na＋浓度升高、机体钠潴留，降低Ca2＋－ATP酶活性、增加细胞内钙浓度促使血管阻力上升，以及增加交感神经活动而导致高血压。但是，并非所有高胰岛素血症者都有高血压，反之亦然，二者的关系尚需继续研究。

根据统计资料分析，下列这些因素也可能与高血压的发生有关。

1.年龄与性别　高血压病的发病率随年龄增加而升高。据国内资料，40岁以下的发病率平均为3.4%，40～49岁为10.2%，50～59岁为17.2%，60岁以上为24.1%。男性高血压病患病率6.96%，女性为8.4%，女性高于男性。一般来说，在35岁以前男性患病率略高于女性，35岁以后则女性高于男性，这可能与女性的妊娠期与更年期（围绝经期）内分泌变化有关。

2.劳动性质　不同的职业人员，高血压病的发病率有很大差别。有关资料显示，脑力劳动为主者发病率达7.78%，体力劳动者达4.68%，而如前所述，从事神经紧张度高的职业如司机、飞行员、外科医生、律师、网络从业人员等，其高血压病患病率高达11.3%左右。

3.肥胖　许多流行病学资料都说明肥胖者患高血压的机会比正常人高2～4倍，男性体重每增加1.7kg/m2，收缩压对应上升1mmHg（0.1kPa），而减轻体重血压往往会随着下降，若体重超过标准体重15%，应考虑减肥。肥胖与高血压的关系不仅取决于总体重，也与脂肪分布有关，成年人肥胖多表现为中心性肥胖，脂肪细胞体积增大，数目无明显变化，中心性肥胖高血压患病率最高。肥胖导致高血压的机制不清，除代谢因素外，可能还有遗传的作用，热量过剩引起肥胖而致高血压的可能机制为：①血容量、心排血量增加；②因肥胖者常有高胰岛素血症或肾素与醛固酮关系异常引起体内水钠潴留；③神经内分泌调节的紊乱；④细胞膜协调转运功能缺陷，钠－钾泵活性异常，都可能是引起高血压和肥胖的细胞病理基础。各种原因造成的肥胖，其结果均为脂肪组织大量堆积，最直接的后果为脂肪代谢失常引起的血脂增高，血液中脂肪物质增加，容易沉积在动脉血管上，促使动脉粥样硬化，引起高血压。

4.饮食　除钠盐外，膳食中的其他物质与动脉血压及高血压的关系也颇受关注，研究发现，饮食中钾、钙摄入不足，钠/钾比例升高时易患高血压，高钾、高钙饮食可降低高血压的发病率。在膳食中脂肪过多摄入会引起血压升高，脂肪摄入过多与肥胖有着密切的联系，而肥胖是高血压的易患因素。动物药理研究表明：脂肪能使红细胞黏附在一起，从而使它们在通过血管时产生很大的阻力，而且过量的脂肪也会使血压控制机制产生变化。当摄入的脂肪量降低后，血压也会下降。

5.不良生活习惯如嗜烟、酗酒　吸烟者高血压发病率明显高于不吸烟者。香烟中的尼古丁可以兴奋血管运动中枢，引起小动脉血管痉挛，血管壁脂肪沉积，并使小动脉收缩，从而增加血流阻力，导致血压升高。当血压不稳定时，吸烟后其收缩压可上升30mmHg（4.0kPa）。少量饮酒虽然对血压无明显作用，但收缩压和舒张压与每日饮酒量呈正比关系，有研究表明，每日饮酒量超过32～34g，较不饮酒者其收缩压高5mmHg（0.7kPa）。

6.药物　女用避孕药、激素（泼尼松、地塞米松）、消炎止痛药如吲哚美辛（消炎痛）以及中药麻黄、甘草等均有升压作用，因此高血压病患者在应用上述药物时要注意。