抗肿瘤治疗疼痛

随着科学技术的迅速发展，肿瘤的发生、发展和治疗逐渐被人类所认识和掌握，特别是恶性肿瘤的早期诊断技术的不断提高、诊断准确率的逐年上升，这都给肿瘤的治疗提供了有利的临床依据。据世界卫生组织专家估计，人类肿瘤的1／3是可以预防、1／3可以治愈、1／3经过综合治疗可减轻痛苦、延长生命。

抗肿瘤治疗历经手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗后近些年来的介入治疗、物理治疗（热疗、冷冻治疗）、基因治疗、细胞因子治疗、内分泌治疗、抗肿瘤血管生成治疗等都在临床治疗中取得了较好的疗效或者正在进行诸多的临床试验阶段。由于近年来对肿瘤，特别是恶性肿瘤逐渐被看成是一种全身性疾病，所以治疗的观念也从局部治疗转向全身综合性治疗，以期大幅度提高恶性肿瘤的治愈率。

一、外科手术治疗

肿瘤的治疗是当今需攻克的一个难题。目前，在临床治疗中约有60%的肿瘤患者选择手术治疗，特别是早期的胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等手术都取得了满意的效果，部分达到治愈的目的。手术治疗可分为两大类，即根治性手术和姑息性手术。根治性手术是对原发病灶广泛切除的同时对周围淋巴结转移区的整块切除。姑息性手术是对原发病灶和转移病灶的切除。

手术治疗虽然是目前治疗恶性肿瘤的三大主要方法之一，但并不是所有患者都适应手术治疗。因此，手术治疗有其严格的适应证和禁忌证。并根据患者具体情况选择手术类型。

1．手术的适应证　良性肿瘤、恶性肿瘤的早期、中期争取根治手术，对晚期肿瘤，因局部扩散较重者，也可根据情况进行姑息性手术治疗。恶性肿瘤患者能否进行手术治疗，还要取决于患者的年龄、身体状况及全身重要脏器的功能状态，同时也考虑到肿瘤的局部情况和手术的风险。

2．手术的禁忌证

（1）年龄大，全身情况差、不能耐受手术者。

（2）患者合并有严重的脏器功能障碍，如心、肝、肾、肺功能障碍。

（3）手术切除困难部位的肿瘤。如鼻腔肿瘤、食管上端癌等。

（4）肿瘤局部侵犯严重或与周围重要脏器粘连不宜切除者。

（5）某些肿瘤早期即发生转移者，如肺小细胞未分化癌。

（6）实体瘤有较广泛的全身转移者。

（7）血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞瘤等。上述肿瘤的早期即引起全身播散和浸润。

3．手术类型

（1）探查性手术：适应于临床高度怀疑恶性肿瘤的患者，但通过各种检查仍不能明确诊断者；临床诊断为肿瘤，全身情况允许，但术前不能肯定的具体方式，可进行手术探查。在手术探查过程中，根据病灶的具体情况再决定手术的类型。

（2）根治性手术：是将肿瘤连同周围的正常组织和区域淋巴结一并切除。如乳腺癌根治术切除范围包括乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸肌等。

（3）姑息性手术：其手术的目的在于缓解症状、减轻痛苦、延长生命。姑息性手术主要包括以下几种。①肿瘤姑息性切除术：在手术探查过程中发现肿瘤已超出根治切除范围，而临时改变手术方案，切除肿瘤的大部分或小部分病体。②造口术或捷径吻合术：晚期空腔脏器的肿瘤不能进行手术切除，当发现梗阻时，可根据情况进行造口术和捷径吻合术，以缓解症状。③神经阻滞术或切除术：晚期肿瘤出现严重的疼痛时可采取神经阻滞术或切除术，以缓解疼痛。

二、放射治疗

肿瘤的放射治疗是利用放射性核素所产生的α、β、γ射线，通过X线治疗机及各类加速器所产生的不同能量的X射线和各类加速器所产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其他重粒子束等来治疗恶性肿瘤的一种治疗方法。肿瘤的放射治疗是在癌症的综合治疗中占有重要位置，据统计，约有70%的恶性肿瘤患者接受过放射治疗。

（一）放射治疗的四个环节

放射治疗的患者从就诊、治疗到治疗结束，要经过4个环节，即体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。这四个环节有机的配合是放射治疗取得成功的关键。

1．体模阶段　主要是确定肿瘤的位置和范围以及与周围组织、重要器官的相互关系。

2．计划设计　主要是根据第一阶段得到的肿瘤分布情况，结合患者的临床表现，如肿瘤的类型、期别及其所在的部位，勾画出靶区和计划区的范围，并预计出靶区的致死剂量和周围正常组织特别是重要器官的最大允许剂量等，借助电子计算机在预定的射野进行治疗的一种计划设计。

3．计划确认　按照上述设计好的治疗计划，放到模拟机上进行核对，所谓模拟定位机，除去用诊断线球管代替60 Co，加速机头之放射源以外，其他的物理条件如源皮距离、源限距离，照射野大小等与60 Co治疗机、直线加速器完全相同。当通过模拟被证实治疗计划可以执行时，则应在患者的体表做出相应的照射野标记，填好治疗单，做好治疗固定器，挡野铅块和组织补偿块等，确定最后治疗计划。

4．计划执行　治疗计划的执行包括3个方面的内容：治疗机物理、几何参数的设置，治疗摆位和治疗体位的固定。在这3个方面中，最不易正确操作的是治疗体位的固定，在计划执行过程中，必须采用固定器和激光定位器外，射野证实片是最常用的措施。近年来发展起来的射野动态影像系统是对射野证实片技术的扩展。它能观察、记录和再现照射过程中的体位和射野与靶区间的关系的动态情况。但由于目前的价格较贵，在临床应用中受到一定限制。

治疗摆位是放射治疗计划执行过程中极其重要的一个环节。治疗体位的选择是治疗摆位的依据。一般情况下前野或侧野照射时，采取仰卧位；后野照射时，应根据治疗床面是否对射线有阻挡作用而决定是否采取俯卧位；单侧头颈部病变时，一般主张用侧卧位，全中枢神经系统照射治疗髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤时，应采取俯卧位，垫头，并尽量使脊柱伸直。在上述原则的基础上，还应注意患者的感受，因为患者感到最舒适的体位，也往往是最易重复和最易摆位的体位。

目前临床常用的放射治疗机主要有60 Co治疗机、医用加速器、后装治疗机、X线治疗机等。

（二）两种照射方式

放射治疗的基本照射方式有以下两种。

1．外照射　又称远距离放射治疗。是指放射源位于体外一定距离，定时、定向、集中照射机体的某一部位。

2．内照射　又称近距离放射治疗。临床上内照射很少单独使用，多配合外照射使用，对某些肿瘤如宫颈癌有较好的效果。内照射可分为3种。

（1）组织间放射治疗：将放射源直接插入被治疗的组织内。如脑瘤、乳腺癌等可做组织间放射治疗。

（2）腔内放射治疗：将放射源密封直接放入人体的天然管腔内，如宫颈癌、食管癌、直肠癌、肺癌等均可做腔内放射治疗。

（3）放射性核素治疗：利用人体某器官对某种放射性核素的选择性吸收，将该种放射性核素通过口服或静脉注入人体内进行治疗：如使用131I治疗甲状腺癌。

（三）5种类型

放射治疗时，常根据病灶的部位、目的和效果的不同可分为以下几种类型。

1．根治性放射治疗　是肿瘤患者在放射治疗后可能达到长期生存或者治愈的效果，适用于无转移的早期癌症的治疗。

2．姑息性放射治疗　是指应用放射治疗的方法对癌症的原发灶或转移灶进行照射治疗。目的是减轻痛苦、缓解症状、延长生命。

3．术前放射治疗　是指对拟进行手术切除的肿瘤，先使用一定剂量的放射治疗，然后进行手术切除的肿瘤。术前放射治疗具有缩小瘤体、降低癌细胞的活力，减轻肿瘤与周围组织粘连、提高肿瘤切除率和治疗效果等作用。

4．术中放射治疗　是指在手术过程中，为提高治疗效果和预防复发而施行的一次性大剂量的照射方法。可分为预防性术中放射治疗和治疗性术中放射治疗两种形式。

（1）预防性术中放射治疗：某些肿瘤根治切除后，为降低高复发危险病例的局部复发率，消灭局部潜在扩散的癌细胞和亚临床转移灶，对手术区域及淋巴引流区域在手术中给予一次性放射治疗。

（2）治疗性术中放射治疗：是指在手术过程中，因肿瘤局部播散严重等原因，不能切除或部分切除后对肿瘤或残留病灶进行的一次性大剂量放射治疗。

5．术后放射治疗　是指在手术后，为巩固手术治疗效果、提高肿瘤治愈率而采用的一种放射治疗的方法。

（四）放射治疗的适应证与禁忌证

放射治疗在肿瘤的治疗过程中起着非常重要的作用，约有70%的肿瘤患者在不同的病期需要接受放射治疗。放射治疗的放射治疗源有铱（192Ir）、铯（137 Cs）、碘（125I）、钴（60Co）、金（198 Au）、锶（90Sr）、钇（90 Y）等。但主要的是用X线和γ线对肿瘤进行照射，使肿瘤组织死亡。放射治疗对皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤疗效突出，对骨转移、脑转移、肿瘤压迫所导致的临床症状改善效果突出。但在临床上不是所有癌症患者都能进行放射治疗，放射治疗有其严格的适应证和禁忌证。

1．适应证　放射性治疗的适应证很广泛，它包括根治、姑息治疗、镇痛、术前、术中和术后的放射治疗等。除患者已为疾病的末期且为恶病质外，均可考虑进行放射治疗，如头颈部鳞癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴系统肿瘤、胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、宫颈癌、宫体癌、卵巢癌、甲状腺癌以及骨及软骨组织肿瘤、神经系统肿瘤、泌尿系统肿瘤等均可通过放射治疗达到治愈或减轻症状的目的。

2．禁忌证

（1）晚期癌症患者出现严重贫血、消瘦等恶病质的表现。

（2）晚期癌症出现严重并发症，如食管癌并发穿孔，肺癌并发大量胸腔积液，腹部肿瘤并发大量腹水等。

（3）有下列情况时，应慎用或少用放射治疗，应作为放射治疗相对禁忌证。①对放射治疗不敏感的肿瘤，如恶性黑色素瘤、胃癌、肠癌、骨肉瘤、软骨肉瘤等；②放射治疗中度敏感肿瘤已有远处转移者；③放射治疗中度敏感肿瘤经足量放射治疗后局部复发，因正常组织不能耐受再次放射治疗；④伴有急性炎症、心力衰竭、严重贫血、严重骨髓抑制等应慎用放射治疗或在纠正后再进行放射治疗。

（五）不良反应

放射治疗虽然在肿瘤的治疗过程中起着非常重要的作用，由于所使用的放射性核素对肿瘤细胞无靶向作用，所以在杀伤肿瘤细胞的同时，也对正常组织产生一定的损伤。近些年来，随着放射治疗设备和放射治疗医师技术的不断完善，使放射治疗过程引起的毒副反应越来越少，只有少数患者可能会出现不良反应。

1．不良反应的类型

（1）全身反应：主要表现为乏力、食欲缺乏、头痛、头晕、免疫功能下降，个别患者出现恶心、呕吐、消化不良、胃脘不适、腹胀、腹泻等。

（2）骨髓抑制：主要表现为白细胞和血小板减少，当白细胞少于3×109／L、血小板少于70×109／L时，应暂停放射治疗。

（3）局部反应：照射局部皮肤黏膜干燥、引起皮炎、局部出现红斑、发痒、毛发脱落、色素沉着、毛囊扩张、皮肤充血水肿、水疱、破溃后可向外渗液、糜烂、烧灼样剧痛。唾液腺分泌减少而出现口干。眼球对放射线非常敏感，小剂量可使晶状体浑浊，发生白内障，眼角膜在较大剂量照射后会发生溃疡。骨骼在接受一定量的放射线后容易发生骨质疏松，受外力时易发生骨折。正在生长发育阶段的骨组织对放射线非常敏感，小剂量就会发生生长停止，易造成畸形。大剂量的放射线作用于大脑时易引起脑萎缩、脑坏死。脊髓对超越耐受剂量的放射线照射会发生脊髓炎，轻者可出现感觉与运动障碍，重者可出现偏瘫、截瘫等。此外还可引起放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心包炎、放射性肝炎、放射性肾炎、放射性膀胱炎和放射性直肠炎等。

2．不良反应的应对指导

（1）疲劳：放射治疗期间，人体耗费大量的能量来进行自我康复。疾病带来的压力，每天往返治疗以及放射对正常细胞的影响都会导致疲劳。大多数食管癌患者在放射治疗进行几周后都会感到虚弱、疲倦，而且随着放射治疗的持续进行会更感疲劳。因此在放射治疗期间，要注意休息，减少活动，夜间保证充足的睡眠。同时注意加强营养，补充体内过多的能量消耗。放射治疗结束后，疲劳会逐渐减轻或消失。

（2）皮肤：患者接受外照射后，特别是食管癌患者放射治疗后，皮肤常会变得干燥、瘙痒、灼痛、水疱，甚至发生溃疡、糜烂等。因此应指导患者加强护理。①避免使用冷水和肥皂，可用温水流过接受放射治疗的皮肤，但不要摩擦。②应穿宽松的衣服、柔软的内衣，并保持清洁。③不要摩擦、抓搔敏感部位。如果皮肤水疱破溃后向外渗液或发生糜烂时，应在医师指导下处理，切勿自行处理，以免引起感染。若出现烧灼样剧痛，可在医师指导下使用镇痛药。④不要把烫的或冷的东西，如热毛巾或冰袋放在接受放射治疗的皮肤上，除非是医生建议这样做的。⑤正在接受治疗和治疗结束几周内，不要在接受放射治疗的部位上擦药粉、护肤霜、香水、除臭剂、药膏、洗液和家用药物等，因上述这些物质易留在局部，可能妨碍放射治疗或康复。应在医师指导下进行治疗。⑥放射治疗时和放射治疗结束后1年之内，不要让接受放射治疗部位的皮肤暴露在阳光下。如果想在太阳下多待几分钟，就要穿上有保护作用的衣服（如宽边的帽子和长袖衬衣）以及使用防晒油等。

（3）血液：一般情况下放射治疗是不会降低白细胞或血小板数。但如果接受放射治疗时间长或部分患者过于敏感，也会出现白细胞和血小板减少，这时医师会暂缓治疗1周。在这期间，患者除加强营养外，不要到人多聚集的地方，也不要接触有呼吸道传染病的人，以免感染。在冬季，要注意防止感冒及其他呼吸道传染病。

（4）饮食：一般情况下，个别患者会出现恶心、呕吐、消化不良、胃脘不适、腹胀、腹泻等。食管癌放射治疗的副作用较重，可能使患者完全没有食欲。因此应注意选择患者自己喜欢的食物、营养丰富的食物、有润滑作用的食物，也可在食物中加入黄油或人造黄油，多喝乳类，并少食多餐，禁止喝酒，不喝有刺激性的饮料，不进有刺激性的食物，如辛辣食物以及过热、过凉、过甜、过酸、过咸、过硬等的食物，也不要进过于黏滞的食物。必要时可遵医嘱服用有健脾开胃作用的中药。

（5）其他：若发生放射性组织器官损伤，应遵医嘱暂停治疗，并进行入院治疗。

三、化学治疗

肿瘤临床治疗的目的是降低死亡率，延长生命周期，提高生活质量。在肿瘤患者治疗中，外科手术治疗、放射治疗和化学治疗被看作是三大主要治疗方法。其中以化学治疗的历史最短，但已取得了显著的成就。目前已经发现有50多种具有不同作用机制的有效药物。由于这些药物的合理应用，已使10多种肿瘤达到治愈的目的，其他肿瘤患者也都不同程度地延长了生命，或提高了生活质量。近年来新抗癌药物不断问世，化学治疗方案逐步优化，癌症已经不像人们所认为的不治之症，很多癌症经过综合治疗后是可以长期生存的。但因化学治疗药物也不具有靶向性，在杀伤癌细胞的同时，对正常组织细胞也有毁灭作用。因此在临床用药过程中，应严格掌握其适应证和禁忌证。

（一）适应证

1．造血系统的恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、晚期恶性淋巴瘤等，已取得良好的疗效。

2．某些实体瘤，如皮肤癌、小细胞肺癌、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、睾丸精原细胞瘤等，化学治疗效果亦较好。

3．实体瘤经手术切除或局部放射治疗后的巩固治疗。

4．实体瘤已有局部广泛播散或远处转移，不适宜手术切除或放射治疗者。

5．实体瘤手术或放射治疗后复发或播散者。

6．癌性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包积液，采用腔内注射化疗药物常可使积液控制或消失。

7．肿瘤急症，如上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化学治疗使瘤体缩小，症状减轻，然后再进行放射治疗。

（二）禁忌证

1．白细胞总数低于4．0×109／L或血小板计数低于80×109／L者。

2．肝肾功能异常者。

3．心脏病、心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。

4．一般状况衰竭者。

5．有严重感染的病人。

6．精神病人不能合作治疗者。

7．食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。

8．妊娠妇女可先做人工流产或引产。

9．过敏体质病人应慎重。对所有抗癌药过敏者忌用。

化学治疗过程中如出现异常情况，应随时调整治疗方案或终止化学药物治疗。化学治疗的停药指征如下：①白细胞低于3．0×109／L或血小板低于80×109／L时，应停药观察。②肝肾功能或心肌损伤严重者。③感染发热，体温在38℃以上者。④出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺部原因导致的大咯血。⑤用药2个周期，肿瘤病变恶化，可考虑改用其他方案。

（三）化学治疗的方式

1．新辅助化学治疗　适应于局部较晚期的肿瘤，通过化学治疗使肿块缩小后再行手术或放射治疗，以达到根治的效果。

2．辅助化学治疗（手术后或放射治疗后的化学治疗）　适应于早、中期的恶性肿瘤，已进行手术切除或局部放射治疗，为了消灭可能存在于体内的微小转移灶，而采用的治疗手段。这对提高手术和放射治疗的治愈率起到重要作用。经临床观察证明，乳腺癌术后辅助化学治疗可以明显提高患者的生存率。

3．姑息性化学治疗（晚期肿瘤化学治疗）　对化学治疗较敏感的肿瘤如乳腺癌、小细胞肺癌、卵巢癌、恶性淋巴瘤、睾丸癌等应用化学治疗，对控制肿瘤，延长患者生存期可起到积极作用。

4．特殊途径的化学治疗　包括胸腔、腹腔、心包腔、鞘膜腔内化学治疗，主要起到控制癌性体腔积液的目的，改善临床症状。

5．介入化学治疗　如原发性肝癌经动脉插管进行化学治疗，腹盆腔肿瘤血管介入化学治疗，近年来在临床上均取得较好疗效。

6．时辰化学治疗　即根据机体自身生物节律，选择合适的用药时机（如药物在一定时间内给药，或在特定的一段时间内给药，或持续给药并在一定时间内给予最大的药物张度）以期达到最大疗效（药物剂量或化学治疗强度可提高25%～100%），而化学治疗的副作用尽可能小，相应的近期反应率和生存期明显延长，且时辰化学治疗时患者的耐受性增加，使生活质量得到提高。

（四）目前临床上常用的化学治疗方案

1．胃癌　常用的药物有丝裂霉素、氟尿嘧啶、多柔比星、依托泊苷等。

（1）UFTM方案：①复方氟尿嘧啶，每次2～4片，经口，每天3次，总量为400～800片；②丝裂霉素，每次8～10mg，每周1次，连用6周为1个疗程。

（2）FAM方案：①氟尿嘧啶300mg／m2，静脉滴注，每周2次，连用6周；②多柔比星20～30mg／m2，静脉注射，第1、4周；③丝裂霉素4mg／m2，静脉注射，每周1次，连用6周为1个疗程。

2．食管癌　常用的药物有顺铂、平阳霉素、长春新碱、丝裂霉素、氟尿嘧啶、多柔比星等。

（1）FD方案：①氟尿嘧啶500mg／m2，静脉滴注，第1～5天；②顺铂50mg／m2，静脉滴注。第1、8天。3周为1个周期，连用3～4个周期为1个疗程。

（2）PPV方案：①顺铂100mg／m2，静脉滴注，第1天；②平阳霉素6mg／m2，肌内注射，第3、6、10、13天；③长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，第3、10天。21d为1周期，连用2～3个周期为1个疗程。

3．原发性肝癌　常用的药物有多柔比星、顺铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶、依托泊苷等。

原发性肝癌的全身化疗效果较差，临床上常采用肝动脉插管病灶局部灌注化疗药物的方法，常收到较好的疗效。全身化疗常参考胃癌的化疗方案。

4．肺癌　常用的药物有多柔比星、顺铂、丝裂霉素、依托泊苷、环磷酰胺、长春新碱等。

（1）MAP方案：①丝裂霉素10mg，静脉注射，第1天；②多柔比星60mg，静脉注射，第1天；顺铂60～80mg，静脉滴注，第1天。3周为1周期，连用2～3个周期为1个疗程，适应于小细胞肺癌。

（2）CAP方案：①环磷酰胺400mg／m2，静脉注射，第1天；②多柔比星40mg／m2，静脉注射，第1天；③顺铂40mg／m2，静脉注射，第1天。4周为1个周期，连用2～3个周期为1个疗程。适用于非小细胞肺癌。

5．乳腺癌 常用药物有多柔比星、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。

（1）CMF方案：①环磷酰胺400～500mg／m2，静脉注射，第1、8天；②甲氨蝶呤10mg／m2，静脉滴注，第3、5、11、13天；③氟尿嘧啶400mg／m2，静脉滴注，第3、5、11、13天。4周为1个周期，可根据情况连用3～6个周期。

（2）FAC方案：①氟尿嘧啶400mg／m2，静脉滴注，第1、8天；②多柔比星40mg／m2，静脉注射，第1天；③环磷酰胺400mg／m2，静脉注射，第1天。4周为1个周期，可根据情况连用3～6个周期。

6．大肠癌　常用的药物有氟尿嘧啶、长春新碱、司莫司汀等。

（1）MeFV方案：①司莫司汀60～80mg／m2，经口，第1天；②氟尿嘧啶300mg／m2，静脉滴注，每周2次，连用6周；③长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，每周1次，连用6周。

（2）FC方案：①氟尿嘧啶500mg／m2，静脉注射，第1～5天；②司莫司汀100mg，经口，第1天。21d为1个周期，连用2～3个周期为1个疗程。

7．宫颈癌　常用的药物有顺铂、环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。

（1）FAVC方案：①氟尿嘧啶500mg／m2，静脉注射，第1、8天；②多柔比星45mg／m2，静脉注射，第1天；③长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；④环磷酰胺500mg／m2，静脉注射，第1、8天。4周为1个周期，可连用2～3个周期。适应于宫颈鳞癌。

（2）MFD方案：①丝裂霉素4～6mg／m2，静脉注射，第1、5天；②氟尿嘧啶500mg／m2，静脉滴注，第1～5天；③顺铂50mg／m2，静脉滴注，第1天。4周为1个周期，可连用2～3个周期。适应于宫颈腺癌。

8．恶性淋巴瘤　常用药物有氮芥、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、丙卡巴肼、多柔比星等。

（1）MOPP方案：①氮芥6mg，静脉注射，第1、8天；②长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；③丙卡巴肼100mg／m2，经口，第1～14天；④泼尼松40mg／m2，经口，第1～14天。28天为1个周期，连用6个周期以上。泼尼松只用于第1、4个周期，适用于霍奇金病。

（2）COP方案：①环磷酰胺800mg／m2，静脉注射，第1天；②长春新碱2mg，静脉注射，第1天；③泼尼松60mg，经口，第1～5天。3周为1个周期。适用于非霍奇金淋巴瘤。

9．恶性滋养叶肿瘤　常用的药物有长春碱、顺铂、博来霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱等。

VPB方案：①长春碱90mg／m2，静脉注射，第1天；②顺铂20mg／m2，静脉注射，第1～5天；③博来霉素20U／m2，静脉注射，第1、7、14天。每3周重复1次。

10．膀胱癌　可根据情况采用膀胱灌注式全身化学治疗。

（1）膀胱灌注：常用塞替派60mg，每周1次；丝裂霉素40mg，每周1次；多柔比星80mg，每月1次；顺铂60mg，每月1次。

（2）全身化学治疗：常选用CISCA方案如下①环磷酰胺650mg／m2，静脉注射，第1天；②多柔比星50mg／m2，静脉注射，第1天；③顺铂70～100mg／m2，静脉滴注，第1天。4周为1个周期，可连用2～3个周期。

11．卵巢癌　常用药物有顺铂、多柔比星、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春新碱等。

（1）AP方案：①多柔比星50mg／m2，静脉注射，第1天；②顺铂50mg／m2，静脉滴注，第1天。3周为1个周期，可连用2～3个周期。适用于卵巢上皮性恶性肿瘤。

（2）VAC方案：①长春新碱1．5mg，静脉注射，每周1次，连用12周；②放线菌素D 500mg，静脉滴注，第1～5天，3周1次；③环磷酰胺500mg／m2，静脉注射，第1～5天。每4周1次，连用12周。适用于卵巢内胚窦瘤。

12．睾丸精原细胞瘤　常用药物有顺铂、长春碱、博来霉素、长春新碱等。

PVB方案：①顺铂20mg／m2，静脉注射，连用5d，3周1次；②长春碱0．3mg／kg，静脉注射，连用2d，2～3周1次；③博来霉素30mg，静脉注射，每周1次，连用12周。

以上治疗方案，是专家们在长期的临床实践中总结出来的，而且是公认的具有较好疗效的标准治疗方案。由于人体的基本素质不同，肿瘤的临床表现和分化程度也不尽相同，是否发生远处转移，以及是否进行手术治疗、放射治疗及其他治疗等情况也不一样，所以上述标准治疗方案的疗效也不可能完全一致，而且随着科学技术的不断进步，对肿瘤的认识不断深入，治疗方案也会发生改变。因此，标准治疗方案，并非长期标准，只是供读者在临床治疗中加以参考。

（五）化疗药物的作用机制

目前，临床使用的化学治疗药物，大部分系作用于干扰或阻断细胞的增殖过程，而并非具有特异性地杀伤肿瘤细胞。恶性肿瘤在病程中，肿瘤细胞不断进行增殖。细胞增殖的过程是一个在复杂的酶系统控制下由核酸合成（包括DNA与RNA的合成）到蛋白质的合成，最后进行有丝分裂的复杂过程。

1．根据化疗药物对抗肿瘤增殖的环节不同，可分为以下几类。

（1）通过阻碍脱氧嘌呤核苷或脱氧嘧啶核苷的合成、互换、还原，干扰DNA的合成。大部分抗代谢类药物如甲氨蝶呤（MTX）、巯嘌呤（6－MP）、硫鸟嘌呤（6－TG）、氟尿嘧啶（5－FU）、羟基脲（HU）等属此类。

（2）损伤纺锤体，使丝状分裂停滞，如长春碱（VLB）、长春新碱（VCR）、秋水仙碱等。

（3）通过烷化作用与DNA交叉联结，以破坏DNA的结构与功能。各种烷化剂如氮芥（NH2）、环磷酰胺（CTX）、塞替派（TS－PA）、顺铂（DDP）、亚硝脲类亦可有类似烷化作用。

（4）干扰核酸合成中的转录过程，阻碍RNA的合成。如多柔比星（ADM）、柔红霉素（DNR）等的作用机制可能在此。

2．由于目前使用的抗癌药物不具有特异性杀伤肿瘤细胞的作用，因此对正常组织细胞也有损伤，这是以下原因造成的。

（1）由于某些正常组织细胞也不断进行更新，许多正常干细胞经常处于增殖过程。如造血细胞、淋巴细胞、口腔及胃肠道黏膜的上皮细胞、毛囊细胞及生殖细胞等。在应用化学治疗药物时，这些活跃增殖的干细胞也不可避免地受到药物的损伤，而出现患者在化学治疗过程中常见的不良反应。

（2）肿瘤是由许多肿瘤细胞构成的，这些细胞群体，通常只有一部分经常处于活跃增殖状态，其他细胞则处于相对静止的非增殖状态。活跃增殖细胞占总体细胞的比率称为增殖比率（GF）。GF很高的恶性肿瘤，如绒癌、白血病、淋巴瘤等，对化学治疗药物比较敏感，临床疗效可相对较好，有的还可能达到治愈的效果。但对那些GF小的肿瘤，如大部分实体瘤（包括肺癌、肝癌、胃肠道癌等），由于大部分癌细胞处于非增殖状态，往往对化学治疗不甚敏感，临床疗效常不是很满意，即使是GF较高，化学治疗较敏感的肿瘤，由于少数不敏感的非增殖细胞的存在，往往成为复发的根源。因为在敏感细胞被杀灭后，原来的非增殖细胞可重新繁殖，这就是目前阻碍癌症治愈的关键所在。

（六）化学治疗药物的不良反应及其防治

1．消化系统反应　大多数化学治疗药物都有不同程度的消化道反应，主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。可根据患者的不同情况选择下列药物进行对症治疗。

（1）止吐药物：甲氧氯普胺、维生素B6、氯丙嗪等。

（2）皮质类固醇：地塞米松、泼尼松等。

（3）镇静催眠药：地西泮、劳拉西泮等。

（4）抗组胺药：异丙嗪、苯海拉明等。

（5）5－羟色胺受体阻断药：昂丹司琼等。

（6）中药：如旋覆花、代赭石、连翘、陈皮、半夏、竹茹等水煎服。与甲氧氯普胺、地西泮、地塞米松联合应用，止吐效果良好。

2．过敏反应　许多细胞毒类药物会引起不同程度的过敏反应，如天冬酰胺酶可引起严重的过敏反应，发生率为6%～43%，过敏反应随剂量增加而加强。单药发生高于联合用药，静脉用药高于肌内注射。过敏反应多出现在治疗的2周内。顺铂引起的过敏反应的发生率为1%～2%，与博来霉素（BLM）和长春新碱（VCR）联合应用时，约5%可发生致命性过敏反应，需特别注意。烷化剂引起的过敏反应主要以皮疹、荨麻疹和接触性皮炎多见。抗生素类抗癌药主要反应是发热、寒战、呼吸困难和低血压等，多发生在用药后1～4d。抗代谢类药物和vp16－213偶尔引起过敏反应，轻者仅见皮疹，重者可出现呼吸窘迫、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降等。防治原则应以预防为主，如BLM、L－ASP应在用药前，先给1次试验剂量，如发生WHO制定的Ⅱ度以上的过敏反应，应立即停药，并严密监护患者。若发生轻度过敏反应（WHO标准＜Ⅱ度），应给予抗组胺类药物，经口或肌内注射。若出现重度反应（WHO标准≥Ⅲ度），应积极组织抢救，如喉头水肿，喘鸣等，应立即应用肾上腺素0．5～1．0mg，静脉注射，必要时5～10min重复，支气管痉挛者应用氨茶碱500mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，以每分钟20mg的速度静脉滴注。迟发过敏反应者，可酌情给予处理。

3．造血系统反应　化学治疗药物引起的骨髓抑制主要表现为白细胞减少，其次是血小板减少，严重时红细胞和血红蛋白含量亦下降。严格掌握化学治疗适应证，制订合理的化学治疗方案，可避免或减轻化学治疗药物的毒性。同时在化学治疗期间加强营养、配合中药治疗、维生素及升白细胞药物，在一定程度上可以防止骨髓抑制的发生。在化学治疗期间应遵医嘱定期查血象，一旦出现骨髓抑制现象，应遵医嘱酌情停药，积极采用中西医结合治疗，并注意预防感染等，常可减轻其毒性反应。对粒细胞或血小板下降过早、过低或不及时回升者，应及时给予小量新鲜血每次200ml，每日或隔日1次。

4．肺毒性反应　博来霉素和亚硝脲类等药物易引起间质性肺炎、肺纤维化，严重时可造成呼吸衰竭而死亡。老年患者，肺功能不良或患者有慢性支气管炎时更易发生。因此，在化学治疗过程中应注意药物的剂量和使用时间，并严格掌握适应证和禁忌证，一旦发生，应考虑停药，并积极使用泼尼松或中药活血化瘀方剂进行治疗。

5．心脏毒性反应　近年来越来越多的人们注意到化学治疗药物对心脏的毒性反应，以多柔比星、柔红霉素等对心脏的毒性较大。在2009年美国心脏病学会的年会上，美国斯坦福大学Yoon报道，对过去2年间在斯坦福大学接受蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗的88例患者进行了回顾性分析，结果发现11例（13%）患者的基线左心室射血分数（LVEF）低于正常，41%的患者在接受化学治疗后LVEF低于正常。专家们分析认为，化学治疗药物对心脏的毒性主要来自于药物剂量的累积。因此，专家建议在患者接受有潜在心脏毒性的抗肿瘤药物治疗的前、中、后，应常规监测心功能，发现异常，应考虑减少药物剂量，必要时停药治疗。

6．泌尿系统反应　顺铂、大剂量的甲氨蝶呤等药物可引起肾功能损害，主要表现为血尿素氮升高，严重时可引起肾衰竭。环磷酰胺、中药斑蝥等可引起出血性膀胱炎。喜树碱等可引起药物性膀胱炎，表现为尿痛、尿频、血尿。因此，在化学治疗期间患者应多饮水，注意大量补液，使用利尿药、碱化尿液等，联合中草药制剂，常可减轻肾功损害。

7．神经系统反应　长春新碱、长春碱、秋水仙碱等对周围神经有一定的毒性，常可表现出四肢末端感觉障碍、麻木、腱反射低下，部分患者出现便秘，甚至肠麻痹。若出现上述症状时应及时停药，并使用神经营养药物如三磷腺苷、辅酶A、维生素等治疗。

8．肝脏毒性　许多抗肿瘤药物在肝内代谢转换，可导致不同程度的肝损害。多数以SGPT升高为主，一般情况下为一过性，发生于化学治疗后7～14d，停药给予保肝治疗后很快恢复。关键在于及时发现。因此，在化学治疗前、中、后应定期作肝功能检查，肝功能异常病人应慎用或禁用肝损大的药物，并根据损伤情况调整用药剂量。

化学治疗药物引起的肝损害主要有两个方面。①中毒性肝炎：由于药物或代谢物直接引起急性肝细胞功能障碍，表现为SGPT升高，可产生胆汁淤积和脂肪浸润，常见的药物有甲氨蝶呤、天冬酰胺酶、阿糖胞苷、依托泊苷等；②静脉闭塞性肝病：由于肝静脉内皮细胞受损，血栓形成和肝细胞坏死，造成肝小叶小血管闭塞、静脉回流障碍，表现为SGPT升高、腹水、肝大和肝性脑病，常见的药物有达卡巴嗪、巯嘌呤、放线菌素等。

化学治疗时尤其应注意饮食，合理的营养，以期提高机体对化学治疗的耐受力，保证化学治疗顺利完成，促进康复。化学治疗病人多口渴心烦，宜多吃水果，如西瓜、黄瓜、水梨、水蜜桃等清凉健胃、消渴除烦的食品，不宜过食辛辣及油腻之物。食物以清淡些为佳。一般而言，癌症病人以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，主张食谱的多样化，以补充化学治疗对身体的消耗。

9．性腺毒性　随着肿瘤化学治疗疗效的提高，长期生存患者增多，生殖及性需求也越来越受重视。因生殖细胞分裂较快，易受抗癌药物影响，如化学治疗药物可影响生殖细胞的产生，对生殖细胞有致突变作用，所以对胎儿有致畸作用。特别是烷化剂类容易引起男性睾丸萎缩，精子减少和缺乏，女性患者卵巢功能受损、子宫内膜增生低下、永久性卵巢衰竭、闭经及不育、不妊娠等。部分年轻患者在化学治疗停止后至少2年生殖功能才可能恢复。化学治疗药物的影响与药物的种类、剂量、患者年龄和性别有关。对成年人，烷化剂可引起精子减少，联合化学治疗的影响更为显著，例如MOPP方案可使80%男性病人发生不可逆性的性腺发育不全，表现为睾丸萎缩、精子缺乏；40%～50%的女性病人发生卵巢功能障碍。化学治疗对青春期前的患者的性腺功能也有一定的影响。据报道，青春期前接受环磷酰胺400mg／kg的患者，30%发生性功能损害。化学治疗药物主要损害生殖上皮，对间质细胞影响不大。值得注意的是，化学治疗药物特别是烷化剂可明显影响青春期儿童的生殖细胞产生和内分泌功能，许多男性患儿发生男性女性型乳房，伴有血清FSH和LH水平升高，血清睾酮水平降低。化学治疗对青春期前及青春期卵巢影响资料很少。急性淋巴细胞白血病的女孩接受VCR、MTX化学治疗后，80%以上卵巢功能正常，提示未成熟的卵巢对细胞毒性药物相对不敏感。

化学治疗药可通过胎盘影响胎儿的生长发育，进而造成畸形。其作用机制，首先是化学治疗药物通过胎盘，穿过细胞膜，进行简单的扩散，化学治疗药物扩散能力的大小决定于药物分子大小、极化程度、脂溶性质的高低。然而大多数化学治疗药物应用到母体后，进入血流，总有一定量的化学治疗药物输入胎儿。相当多的抗癌药还可影响染色体，引起畸胎或流产。化学治疗药的致畸性与胎儿生长发育阶段有关，妊娠早期应用致畸药，可造成器官结构的异常和缺陷。其次，致畸药又影响胎儿的生长、发育和器官结构的完整性，特别是影响大脑的发育，例如抗代谢药可引起胎儿发育畸形，联合化学治疗比单药化学治疗时对胎儿的影响大。因此，对化学治疗的肿瘤病人，主张在妊娠早期行人工流产，在中、晚期妊娠则行引产，以避免胎儿接受化学治疗药物，导致不良后果。

10．对静脉局部的刺激反应　氟尿嘧啶等药物对穿刺静脉近穿刺端刺激较重，严重时引起静脉内膜炎和栓塞性静脉炎。丝裂霉素、多柔比星、依托泊苷、氮芥、长春酰胺、替尼泊苷、长春新碱等有较强的局部刺激性，使用时如果不慎漏出血管外，可引起局部疼痛，严重时可引起局部组织坏死等。

（1）临床上化学治疗药物渗漏引起局部反应，可根据渗漏后药物对组织的损伤度将化学治疗药物分为3类。

发疱性：渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、普卡霉素、氮芥、长春碱、长春新碱、长春地辛、重酒石酸长春瑞滨注射液（诺维本）、胺苯丫啶、美登素等。

刺激性：渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡莫司汀、达卡巴嗪、依托泊苷、替尼泊苷、米托胍腙等。

非发疱性：无明显发疱或刺激作用的药物，如环磷酰胺、塞替派、甲氨蝶呤、博来霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、天冬酰胺酶等。

（2）化疗药物漏出血管外其临床表现，常根据药物的种类、漏出药量而表现出不同的症状和体征，一般情况下，可将其分为3期。

一期为局部组织炎性反应期：多发生于渗漏早期，局部组织肿胀、红斑，呈持续性刺痛、剧痛、烧灼样痛。

二期为静脉炎性反应期：药物渗漏后第2～3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀、变红，同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大，疼痛、可伴有发热。

三期为组织坏死期：表现为浅层组织坏死，溃疡形成，深及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。

（3）化疗药物引起渗漏的原因是多方面的，常见的有以下几方面的因素。

药物因素：一般认为与药物pH有直接关系，如异长春碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高，致使血管的通透性升高，药物易渗出血管外，积聚在皮下。另外，与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关。

血管因素：经常接受静脉穿刺，如静脉输液、静脉注射、静脉采血等使用过的静脉，由于血管壁受损；或者老年患者，体质较差患者的血管脆性增加；也可由于血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起近心端血管阻力增加，回心血量受阻，致使局部血管通透性增加。

操作因素：各种穿刺的损伤是导致药物血管外漏出的直接原因，如穿刺针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔，或由于针头固定不牢，也可由于穿刺肢体活动等，均可使针头脱出血管外，造成化疗药液漏出。

其他因素：如穿刺时，或拔针时操作不慎，使药液漏入皮下，拔针后，穿刺点按压不得当，也是药液漏入皮下的常见原因。

（4）化学治疗药物漏入皮下情况是可以预防的，只要严格按照以下几方面进行操作，就可以避免发生。

合理使用静脉：根据药物对血管的刺激性选择合适的静脉进行穿刺。如发疱性、刺激性药物不宜选择手背小血管，穿刺时避开肌腱、神经、关节部位及有静脉炎的静脉，静脉使用的原则是由远心端到近心端，如首先使用手背静脉，依次为手腕、前臂、肘窝等，一般情况下不首选下肢静脉，因下肢静脉血流缓慢，易于栓塞。但在上腔静脉阻塞综合征时，必须选择下肢静脉。腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化学治疗。

技术操作熟练：执行化学治疗药物静脉注射的护士，必须具备良好的护士素质，操作前熟悉所注射药物的性质，对患者进行心理疏导，对患者全身静脉进行评估，有计划的使用静脉，力求做到一针见血。如果穿刺失败，应更换另一侧肢体，严禁在同一侧的远端静脉穿刺，以防药物发生渗漏。穿刺成功后，要妥善固定针头，对神志不清或不合作者，应使用夹板进行固定。拔针后应按要求按压静脉进针和皮肤进针两个穿刺点，按压时间应根据患者凝血功能情况决定，以不出血为原则。

严格执行操作规程：遵医嘱严格执行给药的方法、浓度、给药速度。在穿刺时，应先使用等渗液，待穿刺成功，确认液体通畅后再接化学治疗药物。在静脉给药过程中，应密切观察静脉和穿刺部位，防止药液外渗，并注意询问患者的自我感觉，若有异常情况，应更换穿刺部位。在拔针前，要用等渗液冲净针头内的化学治疗药物后再拔针。若同时使用两种或两种以上化学治疗药物时，两种药物中间，必须用等渗液冲净针头及血管内壁周围的药液后再接另一种药物。

在化学治疗药物静脉给药过程中，一旦发现穿刺点周围肿胀，不论回抽吸是否有回血，均应立即停止给药，抬高患肢，并根据情况给予相应的处理。具体方法如下。

回吸药物：取一无菌空注射器，接原给药针头，回抽，若无回血时，证明针头已完全脱出血管外，此时可用力回抽，并根据情况变换角度反复抽吸，尽可能地将针头及皮下组织中的化学治疗药物吸出。以减少对组织损害。

局部封闭：常用地塞米松5mg加利多卡因100mg，也有的用0．25%普鲁卡因进行局部封闭。方法是：用无菌空针抽吸上述药液，沿肿胀区域外缘向内做多点注射，必要时24h后重复1次，目的是减轻组织损伤，减轻或避免组织坏死。

局部使用解毒药：解毒药的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。也有学者认为使用解毒药达不到理想期望值，反而使局部问题复杂化。但在临床上一般多给予解毒药，较常用的解毒方法有以下几种。①丝裂霉素、放线菌素D：常用10%硫代硫酸钠4ml＋无菌注射用水6ml混合后，接原给药针头注射4～5ml，然后在肿胀部位做多处皮下注射。②多柔比星：50～200mg氢化可的松琥珀酸钠，或2．4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg，在肿胀部位做多处皮下注射，并局部持续外敷。③柔红霉素：常用2．4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg，在肿胀部位做多处皮下注射。长春新碱、长春碱、依托泊苷，可用2．4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg，或用透明质酸酶1～6ml（150～900U），局部封闭注射。根据情况，隔数小时后可重复注射。④局部外敷：绝大多数化学治疗药物发生外漏后，24h内可用局部冷敷，使局部血管收缩，以减缓药物的扩散，减轻疼痛。但长春新碱、长春碱、依托泊苷目前尚不主张用冷敷或热敷。也可根据情况试用氢化可的松、50%硫酸镁、2．4%碳酸氢钠、药物解毒剂、中药如金黄散、六神丸加蜂蜜等外敷，常可收到较好的疗效。⑤局部理疗，化学治疗药物外渗24h后，可考虑使用超短波、红外线或紫外线照射仪等进行局部理疗，以达到止痛、消肿、消炎，促进外渗液的吸收等作用。⑥如果渗漏局部经上述处理仍不见好转，且局部皮肤由暗红色转为黑褐色，并有溃疡形成，说明局部已发生组织坏死，此时应对局部进行外科清创术，以切除局部坏死组织，必要时进行植皮。⑦其他毒性反应，如甲氨蝶呤长期应用可引起肝纤维化；多柔比星、环磷酰胺、依托泊苷等常可引起脱发；多柔比星、平阳霉素可引起发热；多数化学治疗药物有免疫抑制作用。

（七）化学治疗过程中的注意事项

1．化学治疗开始前必须有明确的病理组织学诊断和细胞学诊断，禁止做诊断性治疗。

2．患者一般情况较好，血象与肝、肾功能正常者，才能进行化学治疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量。

（1）年老体弱，身体一般情况较差者。

（2）以往经过多程化学治疗和（或）放射治疗者。

（3）肝、肾功能异常者。

（4）明显贫血，且白细胞或血小板减少者。

（5）营养不良，血浆清蛋白明显减少者。

（6）肿瘤已发生广泛骨转移者。

（7）肾上腺皮质功能不全者。

（8）有发热、感染、心肌病变或其他并发症者。

3．确定要进行化学治疗后，首次化学治疗方案一定要正确，要组织有经验的专科医师进行讨论，根据患者全身情况、肿瘤病理分型、临床分期制定出正确的治疗方案和具体治疗计划，并选择适当的给药途径、给药方法及疗程。

4．化学治疗过程中要密切观察化学治疗药物的效果与毒性，每周查血常规，定期复查肝、肾功能及心电图等。

5．若出现下列情况之一者，应考虑停药观察，并积极采取必要的治疗措施。

（1）不能控制的频繁呕吐，影响进食或出现水、电解质紊乱者。

（2）出现严重的骨髓抑制象，如白细胞在3×109／L以下或血小板在75×109／L以下者。

（3）严重腹泻每日超过5次，或出现血性腹泻者。

（4）并发感染，体温超过38℃以上者。

（5）药物累积量超过机体的耐受剂量，出现重要脏器的毒性反应。如心肌损害、心力衰竭、中毒性肝炎、中毒性肾炎，或出现膀胱炎、化学性肺炎或肺纤维变等。

四、免疫及生物治疗

随着现代免疫学理论和生物技术的飞速发展，近年来以肿瘤免疫治疗为核心的生物治疗已受到肿瘤工作者的高度重视。虽然目前尚处于辅助治疗阶段，但由于免疫及生物治疗是一种生理性的，着眼于调动机体抗癌能力的比较理想的肿瘤治疗方法。据专家预测，在不久的将来可能成为继肿瘤的外科治疗、放射治疗和化学治疗后的第四大治疗方案，让我们共同期待着它给肿瘤患者带来福音。

肿瘤的免疫治疗是通过免疫调节药来完成的。免疫调节剂对恶性肿瘤的治疗主要是通过非特异性地激活抗肿瘤的细胞免疫来实现的。因此，免疫治疗肿瘤较多地应用于免疫原性较强的肿瘤，如黑色素瘤、白血病、恶性淋巴瘤、结肠癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、子宫内膜癌、宫颈癌、神经母细胞瘤、各种肉瘤等。目前免疫治疗常作为全身综合治疗的方法之一，与其他方法配合治疗，常取得较为理想的效果。

目前市场上的免疫调节药较多，用于肿瘤治疗的如香菇多糖、云芝多糖、西佐喃、中科灵芝孢子油、抑氨肽素、胸腺素、干扰素、白细胞介素－2、肿瘤坏死因子、集落刺激因子等。生物制药如卡介苗、短小棒状杆菌、溶血性链球菌制剂、链霉菌制剂、真菌制剂等。合成的免疫调节药如聚肌胞苷酸、聚腺尿苷酸、左旋咪唑、西咪替丁、氮甲酰氰丙啶、替洛隆、吲哚美辛等。虽然上述诸多药物被认为具有抗癌作用，但是其作用机制不尽相同，如多糖类制剂的抗癌作用主要是通过启动、恢复、完善和提高机体的免疫功能而发挥抗癌作用。也有人认为多糖能使肿瘤组织出血、坏死，即通过细胞毒作用而使肿瘤细胞死亡。卡介苗的肿瘤治疗作用主要是通过增强机体细胞和体液的免疫功能，刺激T细胞增殖，增强迟发型变态反应，增强巨噬细胞的吞噬能力，增强溶菌酶的活力，增强辅助性T细胞的功能，使其有选择性地提高巨噬细胞杀伤肿瘤细胞的能力。另外，卡介苗局部注射后，使注射局部周围的淋巴结中的T细胞被致敏，并迅速增殖，释放出多种淋巴因子，其中的巨噬细胞移动抑制因子对肿瘤细胞具有杀死作用。干扰素的抗肿瘤作用主要是通过抑制肿瘤病毒的繁殖，抑制肿瘤细胞的分裂，增强NK细胞对肿瘤细胞的杀伤活性，抑制细胞癌基因表达，诱导肿瘤细胞分化，促进“逆转”等来发挥作用。

虽然免疫及生物治疗不像外科手术治疗那样具有可直观地切除瘤体，由于能增强机体的免疫力，提高机体的抵抗力，又能增强放射治疗、化学治疗的效果，降低放射治疗、化学治疗的不良反应，并且对肿瘤的分裂、繁殖、扩散等都具有一定的作用。因此，免疫生物治疗在肿瘤治疗中的作用不可低估。

目前临床上常用的免疫及生物治疗的方法如下。

1．卡介苗（BCG）　在四肢约5cm2的皮肤上用6号针头纵横各划痕10条，在其上滴入75～150mg卡介苗液，每周1次，1个月为1个疗程。也有瘤内注射和经口给药法。

注意事项：患者为活动性结核患者忌用，结核菌素强阳性患者慎用，少数患者可出现发热等全身反应。

2．短小棒状杆菌菌苗（CP）　每次2～4mg，每周1～2次，皮下或肌内注射，1个月为1个疗程。有癌性胸腔积液、腹水者可行胸、腹腔内注射。

注意事项：在治疗过程中，应注意观察患者有无寒战、发热、心率加快等不良反应，若有上述反应，应及时给予对症处理。

3．转移因子（TF）　每次2ml，肌内或皮下注射，每周1～2次，可连用2～3个月。

4．干扰素（IFN）　适应于毛细血管性白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、乳腺癌、恶性黑色素瘤等，每次30万U，肌内注射，每周2次，总量视不良反应而定。

注意事项：在治疗过程中，注意观察发热、脱发症状，定期查血象，若出现发热、白细胞减少、脱发等症状时，应考虑停药观察。肌内注射时，局部疼痛较重，注射前应向患者解释，并选择合适的体位，给予安慰。

5．左旋咪唑　50mg，口服，每日3次，每周服2～3d，可连用6个月。

注意事项：用药过程中，注意观察不良反应，如发热、头痛、出汗等流感样症状，应注意与流感相鉴别，并给予对症处理。

五、肿瘤的介入治疗

介入治疗是指借助某些器械，在超声、X线、内镜等监视下，将导管或针插入脏器，通过导管注射药物，进行栓塞、扩张或导入高频电激光、微波及冷冻等物理因子，而达到治疗疾病的目的。

肿瘤的介入治疗主要是通过超声或X线定位，经导管向病灶部位动脉内灌注化学治疗药物或进行栓塞治疗。

栓塞治疗是将能够引起血管腔暂时或永久性阻塞的物质如明胶海绵、聚乙烯醇、异丁基－2－氰炳烯酸盐、无水乙醇、螺圈碘油、载药微囊等，通过导管释放进入肿瘤的供血动脉内，中断肿瘤的血液供应，使肿瘤组织发生坏死，而达到治疗的目的。

（一）肿瘤血管内灌注治疗的适应证

1．肺、肝、胃、盆腔原发性恶性肿瘤及骨肿瘤的姑息治疗或外科手术前辅助治疗，以及与放射治疗协同治疗。

2．胸、腹腔及盆腔脏器的原发性或转移性恶性肿瘤的手术前辅助化学治疗或晚期姑息性治疗。

3．恶性骨肿瘤的治疗或手术前辅助治疗。

4．鼻咽癌、恶性色素瘤的姑息性治疗。

5．转移性肿瘤的治疗。

（二）肿瘤血管内灌注治疗的禁忌证

1．心、肝、肾功能严重衰竭者。

2．全身严重衰竭，不能耐受药物不良反应者。

3．碘过敏者。

（三）肿瘤血管内灌注的治疗原则

血管内灌注化学治疗是在静脉化学治疗的基础上发展起来的。此种治疗方法的优点在于经超声或X线定位，可准确的经位于肿瘤供血动脉的导管，直接将化学治疗药物灌注到肿瘤组织，由于灌注的化学治疗药物在肿瘤组织内形成高浓度的化学治疗药物，所以对肿瘤细胞的杀伤作用远远超过静脉给药。因为是局部给药，所以化学治疗引起的全身不良反应也较静脉给药轻。

血管内灌注化学治疗的药物选择，可按其对肿瘤细胞的不同分期的杀伤作用分为细胞周期非特异性和细胞周期特异性药物两大类。

1．细胞周期非特异性药物　如顺铂、多柔比星、丝裂霉素C等，可直接与DNA作用或影响DNA功能，而达到杀灭肿瘤细胞的目的。对肿瘤细胞增殖周期中的各个阶段，即增殖细胞与非增殖细胞均有一定杀伤作用，故被认为是广谱抗癌药物。

2．细胞周期特异性药物　如氟尿嘧啶、长春新碱等，被认为是抑制DNA的生物合成，使肿瘤细胞失去增殖能力，主要对增殖期中的S期和M期的肿瘤细胞起作用，在剂量达到治疗水平后，即使药物剂量再大也不会增强其杀伤力。

3．治疗原则

（1）对生长速度较慢的肿瘤宜选用细胞周期非特异性药物，如顺铂每次60～100mg；多柔比星40～60mg，3～4次为1个疗程。

（2）对生长速度较快的肿瘤宜选用细胞周期特异性药物，如氟尿嘧啶每次500～1 000mg；长春新碱每次1～3mg，3～4次为1个疗程。

（3）两种药物联合使用时，应以增加疗效而不增加毒性，减低毒性而不减低疗效，药物之间无相互拮抗作用为原则而进行合理组合，不能盲目地将几种药物简单的相加使用。

（4）单类抗肿瘤药物使用有效时，不需再联合使用。

（5）用药前应进行检测，选择敏感性高的药物。

（四）肿瘤栓塞治疗的适应证

1．良性或恶性肿瘤的手术前栓塞，使肿瘤缺血而发生萎缩，便于手术切除和减少术中出血，对于失去手术机会的晚期恶性肿瘤进行姑息性栓塞治疗，可促使肿瘤组织缺血坏死，减慢发展和扩散速度。

2．脑膜瘤手术有一定困难，或不能进行手术切除者，通过栓塞治疗也可作为姑息性治疗的一种方法。

3．对术后复发或手术有一定困难的其他肿瘤，也可通过栓塞配合其他治疗方法，达到综合治疗的目的。

（五）肿瘤栓塞治疗常用的材料和栓塞剂的选择

1．明胶海绵　可广泛应用于肿瘤的栓塞术，如肝动脉栓塞，其闭塞血管的时间为几天至几周或数月。优点是无抗原性，价廉，消毒方便。可按需要制成不同大小和形状，用一般血管造影导管即可快速注入体内。

2．聚乙烯醇　可用于栓塞肿瘤血管。本品系合成物质，对机体无生物活性作用，栓塞后不被吸收。

3．异丁基－2－氰丙烯酸盐　可用于肿瘤血管的栓塞。本品为组织黏合剂，同离子型溶液接触后迅速聚合成硬块，可长期使血管栓塞。使用时添加碘油、钽粉，可使固化时间延长。

4．无水乙醇　常用于超选择性血管栓塞。可使血管永久闭塞而造成肿瘤组织梗死。

5．螺圈　适应于闭塞大、中型血管，如肿瘤并发出血时可选择螺圈栓塞。

6．碘油　经导管注入后，可选择性地长期滞留在肝癌病灶内，因而既是化学治疗药物的载体，也是小血管栓塞剂。可单独应用，也可与化学治疗药物混合后注射。碘油对多种恶性肿瘤，如胃癌等也有亲和性。

7．载药微囊　具有栓塞与化学治疗的双重作用。微囊基质是用在体内能降解的物质制作，如蛋白微囊，或不能降解的物质如乙基纤维素制作的。微囊大小可根据不同需要而定，一般多为40～250μm。常用于肝癌，可阻塞至肝窦前小动脉水平。

（六）其他介入治疗

1．电化学治疗　根据肿瘤组织与周围正常组织间存在电位差的原理，将电流直接输入瘤体，使肿瘤周围的离子成分、含水量、pH等都产生改变，这种微环境的变化可导致肿瘤细胞的变性坏死。临床上常用于治疗肺癌。

2．经皮引流治疗　引流方式分为外引流、内引流、永久性涵管引流以及支架引流等。引流的目的，主要是缓解由于肿瘤的压迫或阻塞致使分泌液（如胆汁等）不能正常排泄而致局部压力增高引起的症状。临床上常用于胰头癌、壶腹癌等引起的胆汁潴留。

六、中医中药治疗

肿瘤的中医中药治疗，虽然不像手术治疗、化学治疗、放射治疗等能切除肿瘤组织或杀死肿瘤细胞，但是在肿瘤的全身治疗中，因具有扶正固本，活血化瘀，清热解毒等功效，在增强机体免疫力，调动机体的内在抗病能力，改善因化学治疗、放射治疗等引起的食欲下降、贫血、白细胞减少等方面，都具有不可替代的作用。

（一）治疗方法

中医药治疗肿瘤讲究整体观念、辨证论治，强调因人而异，临床上中医中药的治疗方法主要有以下几方面。

1．扶正固本法 恶性肿瘤患者往往都是体质虚弱，免疫功能低下，特别是经过手术、放射治疗、化学治疗后极易出现贫血、白细胞减少、食欲差、恶心、呕吐等毒不良反应。中医辨证多表现为脾肾阴虚、气血不足、气阴两虚、肝肾阴虚、肝胃不和等。中医通过扶正固本之中药的调补，能增强体质、改善贫血、促使白细胞上升，而改善生活质量。常用的中药如：人参、黄芪、女贞子、冬虫夏草、猪苓多糖、茯苓多糖、香菇多糖等。

2．活血化瘀法 瘀血阻滞是肿瘤的主要病因之一。历代许多医家都曾有关于瘀血与“石瘕”“癥积”“噎膈”等肿瘤病之间联系的论述。现在认为，恶性肿瘤患者血液中，往往存在着癌细胞或微小癌栓，当血流减慢，瘀血停滞时，往往引起癌细胞的种植或播散。临床上常用芋尔七、红根、血参、百信等活血化瘀药。改善微循环，抗凝抑瘤，促使肿块消散。

3．清热解毒法　中医学认为中草药具有清热解毒、祛邪扶正之功效。临床常用二月律、韩信草、大头花、黄地丁、马齿苋等，促使聚积的癌细胞消散，或促使异常的细胞转为正常细胞。中医学认为很多具有清热解毒的草药除具有抗癌功效外，还能增强机体的免疫力，减轻化学治疗、放射治疗时引起的毒副反应。

4．化痰导浊法　中医学所说的痰，是指人体脏腑气血失和、津液运化失常而产生的有形之病理产物。痰在癌症形成过程中能起到促进作用，尤其是痰浊与瘀血为伍，交结为痰。癌瘤以痰论治，也是中医药学的一大特色。临床上常用蛇苞谷、守田、盖辟坚、更生、地乌桃、海谷、蚝壳等草药化痰导浊，软坚散结。

5．以毒攻毒法　中医学认为，癌毒性本寒，一旦发病，血络先伤，从而血瘀、湿聚、痰凝、气滞、毒蕴等病理变化相继而成。在癌变局部形成邪气。临床上常用万虫、川虫、必虫等虫类药的毒性，松透病根、攻坚破积，即为“以毒攻毒”。

中医中药治疗肿瘤的方法多种多样，而且每个医师的方剂也不相同，中医理论也博大精深，临床上也总结了很多单方、验方在肿瘤的综合治疗中起着不可低估的作用。

（二）细胞生物学及分子生物学研究

随着科学技术的迅速发展，肿瘤的细胞生物学及分子生物学研究取得了突破性的进展，中药抗肿瘤的研究也有了重大进展。

1．中药诱导细胞分化　诱导肿瘤细胞向正常细胞分化是中医研究的新亮点。如葛根的有效成分可诱导人早幼粒细胞向粒细胞系统分化；丹参所含的丹参酮对宫颈癌细胞具有较好的诱导分化作用；淫羊藿中的淫羊苷可诱导HL－60细胞分化；三氧化二砷、复方青黛片等均具有诱导肿瘤细胞分化的作用。

2．中药促进细胞凋亡　中药促进肿瘤细胞凋亡在实验室中得到证实。如从莪术中提取的揽香烯，能阻止细胞从S期进入G2期和M期，促进细胞凋亡。天花粉蛋白可使肿瘤细胞的G0／G1呈现明显的阻止现象，较大剂量时24h诱导凋亡最为明显。

3．中药的免疫调节作用　机体的免疫系统具有限制肿瘤生长的作用；通过生物调节剂改变宿主对肿瘤细胞的反应，以达到治疗的目的。临床上常用贞杞、黄芪、参芪等来增强机体免疫系统的功能，促进免疫细胞产生抗体，杀伤肿瘤细胞。

4．中药杀伤瘤细胞作用　据临床实验研究表明，许多中药如长春碱类、喜树碱、三尖杉、冬凌草甲素、马钱子素、苦参碱、华蟾素等中的有效成分可以抑制细胞增株，影响瘤细胞的分裂和DNA的复制，可起到杀伤肿瘤细胞的作用。

5．中药的抗侵袭转移作用　恶性肿瘤转移是治疗的最大难题，中药里的活血化瘀药如川芎嗪、水蛭等具有抗凝和激活纤溶系统的作用，能改善肿瘤患者血液的高黏状态，减少肿瘤细胞的血行扩散和转移。

6．中药的抗耐药作用　如中药汉防己的有效成分汉防己甲素可完全逆转人乳腺癌对多柔比星、长春新碱的耐药菌株；川芎嗪可显著增加对多柔比星耐药肿瘤细胞的敏感性。这种抗耐药作用，可显著提高化学治疗药物的作用，减少化学治疗药物剂量，减轻毒副反应。

七、肿瘤的其他治疗

（一）高温治疗

高温治疗，又称为加温治疗、温热治疗、热疗等，是用加热方法治疗肿瘤的一种手段。在高温治疗中，较为成功的是局部浅表加温治疗、腔道加温治疗、组织间加温治疗等。这些加温方法所用的物理能量因子基本相同，但按所用的物理能量因子又可分为微波加温、射频加温、超声加温等方法。

1．微波加温　微波是一种频率很高的电磁波，可用它进行表浅层肿瘤的外部加温、腔内加温、组织间加温等治疗。一般情况下频率选在100～2 450MHz，当使用单一辐射器外部加温时，典型治疗面积为10～200cm2，治疗深度最大可达3～4cm，加温功率一般为2～300W。

利用微波治疗肿瘤的机制：当人体组织处于高频电场时，可形成较多数目的电极性分子（偶极子），在微波和高频电磁场的作用下，组织中的带电离子或偶极子，可做迅速振动或转动，不断克服周围阻力作功而产生热量。当这些热量作用于肿瘤细胞膜时，受热后细胞膜的主要成分，如磷脂质、脂肪酸、胆固醇、蛋白质等受到影响，使细胞膜的流动性和通透性发生改变，从而导致肿瘤细胞死亡。临床上常用于治疗皮肤癌、口腔癌、食管癌、直肠癌、宫颈癌以及四肢与下腹部的肿瘤。

2．射频（或高频）加热　射频电磁波可用来进行表浅或深部肿瘤的外部加温、腔内加温、组织间加温治疗。频率值一般在50～100KHz。射频加热按电极类型可分为容性加热及感性加热两种。

利用射频加热治疗肿瘤的机制：射频对组织的加热机制原则上与微波相同，但对频率相对较低，按射频在组织中的导电方式可分为传导加热、介质加热和感应加热3种。

临床上射频加热治疗皮肤癌时，一般功率在50～1 500W，治疗胸壁、腹部、盆区及胸腔等部位的肿瘤时，可用一个或多个感应圈放于组织表面，频率值为5～27MHz。

3．超声加热　超声加热是使用与组织表面很好耦合的外照射超声辐射器进行表浅或深部肿瘤局部加温治疗的一种方法。

超声加热治疗肿瘤的机制：当超声辐射器内的晶体换能器产生的超声波作用于组织时，由于声压波与组织微粒的相互作用，使组织吸收了声能而转化为热。与微波相比，超声在组织中有较深的穿透力，故适应于加热治疗均匀的肌肉组织和脂肪后面的肌肉组织，可用于表浅或深部组织的局部或一定范围内的肿瘤组织加热。

超声加热主要通过超声晶体换能器来完成的。超声晶体换能器的形状可成平面状、柱管状、凹状，以满足不同加热目的的需要，治疗时可选用单束或多束进行。单束使用时，频率为0．3～3MHz。典型覆盖的治疗面积较小，为5～36cm2，最大可达225cm2，治疗深度在肌肉中可达10cm，功率为1～100W。加热较大组织体积和较深区域时，可使用扫描换能器，频率为0．3～3．5MHz，有效治疗体积为20～1 600cm3，最大治疗深度可达15cm，功率范围为30～200W。

高温治疗肿瘤在临床上取得了可喜的成绩，高温能杀死癌细胞这是毫无疑问的，如果单用高温治疗癌症、癌病灶局部须达到足够高度的温度，并持续一定时间，才能保证癌细胞全部被杀死。但由于肿瘤的形态、大小、部位、组织来源及周围所处的环境不同、肿瘤内血供及周围供血情况不同，肿瘤组织对热的敏感性有明显差异，再加上目前加温设备还不能达到临床要求，故单凭高温治愈肿瘤目前尚有一定困难。现在临床上多采用热疗＋放射治疗；热疗＋化学治疗；热疗＋放射治疗＋化学治疗；热疗＋光敏治疗等联合治疗的方法，其疗效优于单独使用高温治疗。

（二）冷冻治疗

冷冻治疗是利用低温作用于肿瘤组织，使之变性、坏死以达到治疗的目的。

冷冻治疗肿瘤的机制：利用对局部组织的冷冻，可控地破坏或切除活组织。组织快速冷冻，温度降到0℃以下，使细胞内、外的组织液形成结晶，细胞结构被破坏，继之细胞脱水，膜系统的脂蛋白变性，组织发生缺血性梗死，营养缺乏而导致肿瘤细胞坏死。在复温过程中，被破坏的组织蛋白质具有新抗原性，又可刺激机体的免疫系统，使之产生自身免疫反应。故冷冻治疗局部的原发性恶性肿瘤时，远隔的转移瘤的生长可能也会被抑制，制冷方法有相变制冷、温差电制冷和节流膨胀制冷3种。临床最常用的是相变制冷法，致冷原常用液氦。它的沸点是（－196℃），具有降温低、安全、取材容易等优点。另外还有固体二氧化碳（－79℃），氧化亚氦（－40℃），氟利昂22（－40℃），氟利昂12（－30℃），高压氧气（－70℃），液态氧（－183℃）等。装置有灌注式液态冷冻机、喷射式液氮冷冻机、高压氧“冷刀”等。常用的冷冻方法根据肿瘤的生长部位而定，有直接接触法、针形插入法，液氮灌入法、液氮喷射法等。冷冻时间取决于肿瘤体积的大小，一般为10～30min，常在15min时，可达最大冷冻效应的80%以上，临床上多用于治疗皮肤肿瘤、食管癌、直肠癌、膀胱癌、骨肿瘤、肺癌、肝癌、早期宫颈癌、乳腺癌、前列腺癌和软组织肉瘤等。

氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤，是1998年由美国Endocare公司研制成功的一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备。1999年10月由广州珠江医院肿瘤中心率先引入我国，并应用于实体肿瘤的治疗。

10年来，在肿瘤专家的努力下，氩氦刀在肿瘤治疗方面取得了长足的进步。利用氩氦刀设备，在CT或B超等影像学设备的引导下，在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、肝肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等的治疗中均取得了满意的临床疗效。

利用氩氦超冷刀治疗肿瘤，是在超声或CT的精确定位下，将冷冻穿刺针经皮肤插入肿瘤体内，输入氩气，使肿瘤局部组织迅速降温至－160℃以下，并通过超声或CT密切监视冰冻范围。一般情况下最大速率冷冻15min，即可使肿瘤灶形成冰球。当达到理想的冰冻范围后，再输氦气，使冰球复温5min，肿瘤组织达到20～40℃。一般情况下，再重复冷冻——复温1个循环，使肿瘤组织细胞脱水、变性、破裂死亡，使肿瘤内的血管缺氧坏死。冷冻消融后留在原位的死亡肿瘤组织，可作为抗原，促进机体发生抗肿瘤免疫反应。

氩氦超冷刀治疗肿瘤有以下优点。①效果显著：由于在超声或CT精确定位下进行操作，能准确的摧毁肿瘤组织，而不会对肿瘤周围正常组织及穿刺路径中的正常组织引起损伤。在治疗某些实质肿瘤如肝癌、肺癌、肾癌等，可起到与手术切除几乎同样的效果。②损伤小：此手术不用开刀，对正常组织细胞无毒性、损伤小，且术中无痛苦，术后恢复快，一般情况下，术后第二天即可下床活动。③并发症少：由于该治疗方法损伤小，成功率高，因此并发症较少，并可重复或反复进行治疗。④适应证多：无论是肿瘤的早期如肝癌、肺癌、肾癌等，还是肿瘤的中晚期的转移灶、复发灶；无论是小病灶（直径2cm），还是大病灶（直径＞10cm）等，均可进行氩氦冷冻消融治疗。⑤提高患者生活质量：氩氦超冷刀可单独使用，也可与手术、放射治疗、化学治疗、中药治疗、生物免疫治疗等方法相互配合，相互增敏，提高综合治疗效果。同时可提高机体免疫力，又可冷冻止痛，对于提高患者的生活质量，延长生命具有重要的意义。

（三）光动力学疗法

光动力学疗法又称光敏疗法，是利用光敏剂——血卟啉衍生物对肿瘤组织特殊的亲和力，经激光或普通光源照射瘤组织后产生生物化学反应，由单态氧作用于肿瘤细胞，起杀伤作用。

临床上常用激光作为光源。激光是人造光源，主要由工作物质、泵浦能源及谐振腔3个部分组成。当工作物质中发生的受激辐射在光学谐振腔内来回反射使光多次通过激活介质，产生光放大而发生窄束激光。

激光治疗肿瘤的机制：当激光照射肿瘤组织时，可使表层组织局部温度急剧升高，使组织完全破坏，甚至喷射出生物组织即谓气化区。其周围组织因热传导造成组织变性，称为热损伤区。最外层为机械损伤区。另外如激光束聚焦在组织深层则形成封闭性损伤区，被周围的正常组织包裹，则形成气化、热损伤和机械损伤区。激光治疗肿瘤主要通过激光生物效应来实现，如热效应、压强作用、电磁作用、光化学效应、刺激作用以及激光的细胞效应等，这些生物效应的最终是将肿瘤组织细胞杀死或杀伤，使肿瘤组织变性坏死。

医用激光器在临床上种类较多，作为激活粒子的元素已有40余种，如氦、氖、碳、氮等，它可以在气体、固体和液体状态下工作。气体激光器有氦氖激光治疗机、氩离子激光治疗机、氦镉激光治疗机、二氧化碳激光治疗机、铜蒸汽机激光器、氮分子激光治疗机、准分子激光治疗机等。医用固体激光器有掺钕钇铝石榴石激光治疗机、钕玻璃激光治疗机等。还有有机液体激光器和半导体激光器。

在应用激光器治疗过程中，应按肿瘤的临床分期早晚、病理类型、肿瘤体积的大小、部位、颜色以及血供情况，选用不同功率的激光器进行单纯激光烧灼、切割和气化治疗。对于中晚期恶性肿瘤，且瘤体较大者，则应联合放射治疗、化学治疗、中医中药治疗、免疫生物治疗等，以提高治疗效果，扩大根治的机会。

（四）伽马刀治疗

伽马刀实际上不是真正意义的“刀”，而是5个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出201条60Co高剂量的离子射线——伽钴60射线。治疗时须在CT和磁共振等现代影像技术精确定位（一般误差常＜0．5mm）下，将201条伽马射线从不同角度聚集在肿瘤病灶处，摧毁肿瘤组织。

伽马刀治疗肿瘤的机制：伽马射线立体定向放射治疗系统，是一种融立体定向技术和放射外科技术于一体，以治疗颅内肿瘤为主的立体定向放射外科治疗设备。它采用伽马射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量的伽马射线集中于体内的预选靶点，一次性、致死性地摧毁点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果。病灶周围正常组织在焦点以外，仅受单束伽马射线的照射，能量很低，而不引起损伤。

伽马刀治疗肿瘤的适应证：胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、颅咽管瘤以及全身各种肢体肿瘤。

伽马刀治疗的优点有以下几种。

1．治疗安全　在达到治疗病灶目的的同时，对正常组织的损伤小。治疗时不需开刀、不流血、疗程短，特别是颅内的深部病灶、神经功能密集区及邻近重要中枢神经的病灶，更有独到之处。

2．适形准确　可通过选择不同的准直器来适应不同病灶体积和开关的需要，头部伽马刀既能对颅脑部肿瘤又可对功能性疾病进行毁损性治疗，体部伽马刀还可进行适形、分割、大野等多种方式进行治疗。

3．定位精度高　头部伽马刀采取骨性头部定位支架的方式，综合治疗精度不低于正负0．5mm，体部伽马刀采用负压定位床和其他加压装置共同配合的固定方式，设备的综合定位精度可达正负0．2mm，可以对不同部位的肿瘤实施精确定位摧毁。

（五）X刀治疗

X刀也称光子刀，是继伽马刀之后迅速发展起来的立体定向放射治疗技术。这种放射治疗系统由高精度立体定向系统、直线加速器、准直器、CT组成，并在电子计算机帮助下，利用电子直线加速器产生的高能X线，通过采用高精度立体定位，三维治疗计划和在直线加速器上进行非共面、多轨迹等中心旋转照射等技术相结合，实现多野、多集束照射病变部位，集中照射靶点（肿瘤），使肿瘤病灶受到致死性高剂量照射，而周围正常组织变化很小，从而获得彻底摧毁肿瘤病灶，而又不伤及相邻正常组织的效果。

X刀治疗肿瘤的机制：通过在医用加速器上安装不同直径大小的限束筒，经过在不同平面内连续拉弧照射，将直线加速器产生的高能X线从空间三维方向上聚焦在精确设计的肿瘤组织上，杀死肿瘤细胞，由于是在CT引导下，经过TPS系统精确定位，在照射治疗后，在肿瘤组织与正常组织之间形成了一个明显的剂量陡度，从而可在肿瘤组织和正常组织边缘形成刀切样的界面。并可实施单次或分次照射，达到最大限度的杀灭肿瘤细胞。

X刀治疗的适应证如下。

1．原发头颈部肿瘤，适应于肿瘤生长位置较深，靠近功能区，手术困难大或手术治疗后易复发的肿瘤，因年龄及其他原因无法手术治疗者。特别对垂体瘤、听神经瘤疗效较好。

2．头颅部转移瘤，如脑转移瘤等。

3．体部原发肿瘤，主要包括由于年龄及其他重要器官功能障碍而不能手术治疗的早期患者，失去手术机会的中、晚期恶性肿瘤患者及化学治疗、放射治疗后易复发的肿瘤。

4．体部转移瘤，如肺转移癌、肝转移癌、骨转移癌及腹膜后淋巴转移瘤等。

（六）中子刀治疗

中子刀治疗是一种放射治疗，是融核物理学、放射生物学、自动化控制、计算机等多门学科为一体的大型现代放射治疗肿瘤的设备，其设备的全称应是锎252中子源自动遥控式后装治疗系统。

中子刀治疗肿瘤的机制：是利用中子射线对恶性肿瘤内乏氧细胞杀伤力大，照射后几乎没有致死（或亚致死）损伤修复、复发率低等特点。在确认肿瘤的位置和体积后，用特制的施源器插入人体腔道内（或植入组织间），再通过自动控制系统和送源机构将中子源送入施源器中，准确地置于肿瘤病灶部位，对病灶进行确定剂量的区间照射，从而达到最大程度的杀死肿瘤细胞，摧毁肿瘤组织，并使正常组织损伤较小的目的。

中子刀治疗肿瘤的适应证：目前经临床确认有良好疗效的主要有宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、直肠癌、食道癌以及某些体表肿瘤、黑色素瘤等。

（七）粒子束及高线性能量传递放射治疗

重粒束的高线性能量传递放射治疗肿瘤已突破了常规放射治疗肿瘤的发展瓶颈，是目前肿瘤放射治疗最尖端的技术。在临床应用过程中，已越来越显现出它的优越性。目前以碳离子的研究领域作为亮点，有以下几方面的优势。

1．碳粒子被认为是迄今最佳的治疗肿瘤用的重粒子射线。

2．碳粒子突出的特点是拥有高相对生物效应值，同时兼有比质子更好的肿瘤剂量适形性的双重优越性。

3．碳离子放射治疗对常规放射治疗抗拒的一些难治肿瘤疗效好，疗程短，无明显并发症。

4．碳离子放射治疗对外科手术治疗困难的肿瘤，邻近重要组织器官的肿瘤仍能够治疗，对老年患者组织器官功能减退及生长发育期的青少年及儿童患者，具有特殊的临床意义。

5．对常规放射治疗无效或复发患者的再程放射治疗仍有效。