第三节 膝关节半月板损伤
半月板损伤是常见的膝关节运动损伤，可见于各类运动项目，尤其多见于篮球、排球、足球、体操、柔道、摔跤等。造成半月板损伤的力量可分为压迫、旋转、外展与内收、屈曲与伸直四种，损伤经常是其中一种或数种作用力复合作用的结果。损伤机制主要是间接暴力引起，也可以由于多年慢性劳损而导致半月板磨损、松动、变性等。
一、半月板撕裂
【损伤机制】
主要是由间接暴力引起的。在膝关节伸屈运动中，半月板与胫骨平台关系十分密切。膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时，半月板向后移动；膝关节旋转、内外翻时，半月板又和股骨髁一起活动，使半月板与胫骨平台骨面之间相互摩擦。因此，如果在膝关节伸屈过程中，同时进行膝的旋转、内外翻动作，则半月板本身就会发生不一致的多向活动，而容易造成损伤。
在体育训练中经常见到小腿固定，股骨在内、外旋或内、外翻位状态下，进行下肢的突然伸直或下蹲等动作。此时，半月板处于不协调的运动之中，如果半月板受到挤压而限制了活动范围，则容易造成撕裂。例如，篮球运动中的运动员争球、切入投篮等动作，在跳起或落地的同时，往往伴有身体的旋转；或足球运动中追球疾跑转向或急停转身；或体操中的筋斗及各种下法落地时，由于重心不稳往往造成膝关节急剧左右晃动等，都会有膝关节屈伸、扭转而发生内、外侧半月板的损伤。
内、外侧半月板损伤的机制略有不同。例如，当膝关节半屈和外展位时，使半月板向膝关节中央后侧移动，此时若股骨远端骤然内旋，将半月板夹入股骨内髁与胫骨平台之间，在股骨髁的强力牵拉下，内侧半月板可发生破裂；当膝关节微屈或膝关节由屈曲位伸直时，股骨突然外旋，容易导致外侧半月板撕裂。
另外，膝关节在外翻或内翻状态下负重旋转时，亦可造成内侧或外侧半月板撕裂。如举重运动员由下蹲位起立时，为增大力量往往将双膝并拢，呈双膝外翻姿势。此时，外侧半月板受到挤压，站立时膝关节必须进行由屈位到伸位的负重运动，而且膝伸直过程又伴有轻度扭转，极易损伤外侧半月板。
【临床症状与诊断】
1.疼痛
多在膝关节受伤时膝内有撕裂感，随即关节疼痛，疼痛以损伤侧最明显，但有时在急性期，疼痛的部位常难以确认。
如果单纯性半月板中部撕裂而未影响滑膜，损伤当时可无明显疼痛，而在以后运动量大或强度大时才出现疼痛症状。损伤后期，疼痛的出现恒定在一侧是半月板损伤的疼痛特点。
2.压痛
压痛是常见症状体征，可位于内侧关节间隙或膝眼部，与半月板损伤部位有关。
3.关节积血、积液
受伤早期产生急性创伤性滑膜炎，或合并关节囊、韧带损伤，可引起关节内积血而加重疼痛，行走时呈跛行步态，并有皮下淤斑，抽出积血后可减轻疼痛。在慢性期因半月板的异常活动而刺激滑膜，常会出现少量积液，积液一般是黄色透明的黏稠液体，积液多少与运动量及强度有一定的关系。
4.响声
膝关节活动时在损伤侧可听到清脆的响声，有时伴有疼痛，响声一般恒定在损伤的一侧。
5.关节“交锁”
“交锁”是半月板损伤的典型特征。当走路或做某个动作时，突然卡住，膝不能伸屈，伴有剧烈疼痛，即是“交锁”。“交锁”是破裂的半月板突然移位，卡在股骨髁与胫骨平台间而引起的。待患膝缓慢自行活动，如外翻、回旋和伸屈运动后，使被嵌夹的破裂半月板移出股胫关节间隙，膝关节伸屈立即感觉轻松、滑利，即是“解锁”。半月板损伤的患者中约有1/3可出现此现象，是较重的损伤症状。活动中若反复出现“交锁”现象，会加重关节面的损伤，可并发创伤性关节炎。
6.膝关节不稳感
在高低不平路面行走或上下台阶时，膝关节不稳；经常有滑落感或打软，以致行走时常需用手扶住患侧大腿或膝部。
7.特殊体征检查
通常在急性损伤反应消失后进行。
(1)麦氏试验将小腿外旋和外展，在逐渐伸直过程中出现弹响和疼痛者为阳性。
(2)Apley氏试验患者俯卧、屈膝，术者握足踝部，向下挤压，同时旋转胫骨有疼痛感者为阳性。外翻位挤压时，检查外侧半月软骨；内翻位挤压时，检查内侧半月软骨。
(3)膝关节重力试验患者侧卧，使患肢悬空，做膝关节自主活动，由于小腿的重力作用，挤压居下的半月软骨，引起弹响和疼痛者为阳性。
(4)研磨试验该项检查具有非常重要的诊断意义，它包括提拉分离和挤压旋转两部分，是鉴别韧带损伤和半月板损伤的常用方法，疼痛部位往往提示半月板损伤的位置。
8.辅助检查
对诊断和鉴别诊断半月板损伤具有重要意义。
(1)X线检查膝关节正侧位X线片在鉴别诊断上有意义，可以观察有无游离体、创伤性关节头和其他骨性改变。
(2)关节内造影检查关节内充气和碘水造影可以帮助诊断，但不完全可靠。
(3)关节镜检查关节镜检查既是诊断半月板损伤的主要方法，也是治疗关节内游离体的主要手段。
【治疗】
膝关节半月板损伤急性期和慢性期的治法不同。
1.急性期
若关节积血明显，应在无菌条件下，抽出积血，然后用棉花夹板加压包扎固定2～3周。固定目的是减少活动、压迫止血，从而减轻症状。
如半月板为边缘附着处损伤，经固定后有再愈合的可能性。固定2～3天后即可开始超短波等方法治疗，有利消肿止痛。
如有“交锁”，应设法“解锁”，以免长期“交锁”损伤关节软骨。具体“解锁”方法多采用膝伸屈、内收或外展，再小腿内旋或外旋的方法。如果局部疼痛、肌肉痉挛而“解锁”困难时，绝对不要勉强进行，应该先口服或局部擦拭消炎止痛药物，待疼痛痉挛解除后再实施“解锁”，否则会损伤关节软骨。
2.慢性期
陈旧性半月板损伤是不能自行愈合的，但是可以没有症状或症状轻微。因此，要结合运动项目及症状决定治疗方案。
一般没有症状的半月板损伤不必治疗，但应加强肌力练习以稳定膝关节。症状不明显不妨碍训练者，应结合运动项目及性质特点处理。
对膝关节负担较小的周期性运动项目，可在严密观察下训练，对训练量及强度予以监督，必要时进行手术治疗。
对膝关节要求较大的非周期性运动项目，如篮球、排球、体操等运动项目，宜早期手术。否则，由于破碎半月板的磨损及关节运动走行轨迹改变，可导致关节软骨继发损伤，或因动作失调引起其他意外损伤。
3.手术治疗
症状严重、肿痛明显、经常“绞锁”妨碍训练者，根据情况可进行手术全切除或部分切除，术中要避免损伤关节软骨。
如果未并发关节软骨损伤者，目前的手术疗法主张应尽量保留半月板，尽可能修整或缝合，以减少膝关节的生物力学的改变。
一般手术后2天即可开始股四头肌静力收缩练习，5天后可直抬腿练习，2周后练习屈膝动作，但应减少反复伸屈以免刺激滑膜引起肿胀积液。
术后训练时间不宜太早，一般在3个月以后开始部分训练。训练的恢复要有计划、按规律进行，原则是由少到多、由简到繁、由轻微到剧烈，先恢复周期性运动，后恢复非周期性运动。
4.手法按摩
适合于陈旧性半月板损伤。
主要用按、揉、提拿法放松股四头肌及小腿胫前肌群，在关节间隙处用推压、弹拨手法。手法应深沉而缓和，配合膝关节屈曲、旋转动作，在髌骨周围用捏法或刮法刺激局部，加快血运，促进组织修复。
二、膝软骨盘损伤
盘状软骨是半月板的形态变异，绝大多数见于膝关节的外侧。
【损伤机制】
盘状软骨比正常半月板大，厚而宽的盘状软骨嵌塞于膝关节外侧股间隙，并不增加膝关节稳定性。任何情况下的膝关节过度运动都可能使盘状软骨易损伤。另外，有些盘状软骨上面有横嵴，当伸屈活动时，股骨髁与横嵴会发生摩擦而损伤其软骨面。
【临床症状与诊断】
损伤后其症状与半月板损伤相同，所引起的“交锁”不易解除而呈持续性，关节运动长时间受限。
关节“弹响”是膝关节盘状软骨损伤的特殊体征，对诊断具有决定意义。当膝关节屈伸到一定角度时，突然发出一个清晰的弹响，比半月板损伤更清晰响亮，同时伴有关节跳动感和小腿横向摆动。也有部分患者并无“弹响”，仅有小腿横向摆动，或其“弹响”在扭伤后才出现。
其他症状，如关节隙压痛、关节不稳等与半月板损伤相同。
X线诊断可见患侧关节间隙增宽，股骨外髁发育较小，腓骨头位置比正常稍高。关节造影可显示宽厚的盘状软骨。
【治疗】
急性期和慢性期治疗方法同半月板撕裂。
如果损伤严重或症状明显，可行手术切除盘状软骨，最好是做半月板改形术。以解除关节功能障碍，也可预防或减少创伤性关节炎的发生。
由于盘状软骨是夹在股骨髁与胫骨平台之间，切除后关节关系有所改变，关节韧带相对松弛，关节面吻合也需要重新塑形及适应，所以往往恢复时间较半月板切除要长些。
三、膝关节半月板囊肿
膝关节半月板囊肿多发于外侧半月板，按囊肿发生部位一般分为四类，即半月板内囊肿、半月板周围囊肿、滑膜性囊肿和半月板关节囊分离等。其实半月板关节囊分离并非严格意义上的半月板囊肿，多为内侧半月板与内侧关节囊及内侧副韧带深层分离，内有液体潴留。临床上常见的主要为半月板周围囊肿和半月板内囊肿。
【损伤机制】
反复损伤或一次暴力损伤后，引起半月板退行性改变和纤维性变，局部渗出增加，并有黏液分泌，逐渐增大后形成囊肿。囊肿物与一般腱鞘囊肿相似，为黄色果冻样的黏稠液体，但也可以为机化的血肿，甚至囊肿中有游离体。
【临床症状与诊断】
多有膝关节损伤史。本病是一种慢性伤病，症状一般多不明显，多发生于外侧半月板的外缘，囊肿大小不等，小者不能触及，中等大者在外侧膝眼即可触及，甚至可以看到。
囊肿波动感不明显，膝伸直时由于股骨髁和胫骨平台压迫，使囊肿向前突出而肿块增大，屈膝时缩小。
患者有时感到膝关节慢性疼痛、肿胀，活动越多，疼痛越重。个别病人可伴有关节弹响、“交锁”以及关节腔积液等症状。
X线检查一般无明显改变。
【治疗】
过去认为连同半月板一并切除是最好的方法，而局部切除常易复发。近年来，由于关节镜技术的发展，有人提出，经关节镜检查半月板完好者仍应单纯切除囊肿，或用关节镜从关节内将囊肿做旋削处理。
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