左踝关节置换术后疼痛的综合治疗

【病历摘要】 患者，女，瑞士人。

1．主诉 左踝关节置换术后疼痛6个月。

2．病史 患者于2009年7月因左踝关节炎行左踝关节置换术，术后左踝关节疼痛，活动时加重，行物理治疗及镇痛治疗，效果不明显。就诊时患者左踝关节疼痛，活动时明显，晚上左踝关节略肿胀。否认外伤史，否认药物、食物过敏史。

3．门诊查体 左踝关节活动度略受限，左踝关节皮肤温度略高，肤色略红，轻度肿胀，踝关节周围广泛压痛，左踝关节被动背伸，跖屈时疼痛明显。

4．辅助检查 自带左踝关节正侧位X线片示：左踝关节置换术后改变。

5．诊断 左踝关节置换术后。

6．治疗方案

（1）骨伤推拿治疗＋关节松动治疗：每周2次，每次20min。

（2）针刺治疗：每周2次，留针30min。取穴：太溪、承山、足三里、解溪、阳陵泉、绝骨、昆仑。手法：平补平泻。

（3）神灯治疗：左踝部，每次30min，每周2次。

（4）嘱：减少踝关节负重，适度进行踝关节屈伸练习，注意踝关节保暖。

7．复诊及随访

（续 表）

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案具有典型临床症状：如左踝关节疼痛，活动时症状明显等。具有典型临床体征：如左踝关节皮肤温度略高，肤色略红，轻度肿胀，踝关节周围广泛压痛。左踝关节被动背伸，跖曲时疼痛明显。

（2）本案患者左踝关节局部皮肤温度略高，肤色略红，轻度肿胀，显示仍处于急性期。

（3）本案有典型手术创伤史，无其他外伤史。其症状、体征符合左踝关节创伤性滑膜炎及左踝关节置换术后诊断特点。

2．治疗要点

（1）本案患者症状典型，病因明确。虽经物理及镇痛治疗效果不明显。但未经中医推拿、针刺治疗，故可尝试中医治疗。

（2）中医骨伤推拿手法、针刺及神灯治疗均属于成熟的非手术疗法，但本案患者是踝关节置换术后，在手法操作上要严格地掌握力度。为观察其疼痛与时间的关系，本案应用VAS疼痛评分观测其预后及转归。

3．预后转归 半年后随访，结果为临床痊愈。患者症状基本消除，且未见复发。

【专家点评】 Morton－Murdock在1970年首次于临床使用人工踝关节，当时人工踝关节是引伸于将髋关节假体翻转180°而来，胫骨部件借助长柄插入髓腔，类似全髋的股骨头部件，远端由聚乙烯的距骨体构成，行踝关节置换的同时做距下关节融合。

人工踝关节分为限制型、非限制型和半限制型三大类。限制型是指假体对某方向活动的限制能力，如对前后向或对旋转向的限制，常用的有铰链式设计，能提供极强的内稳定，不易脱位，也不形成对内外踝的撞击。但高限制型在正常踝关节运动时产生的应力易集中于骨与骨水泥界面，产生很高的假体松动率，尤其是胫骨部件。这类代表性假体包括TPR、ICLH、Conaxial、Oregon及Mayo型等。

而非限制型踝关节假体类似球窝式设计，其稳定性依赖踝关节周围韧带，虽然这种设计能减少应力集中，但其不稳定性和对内踝、外踝及软组织的撞击是产生临床症状的原因。代表性假体有：Mayo、Geoge－Buchholz、Newton、Ir－vine型等。高限制型或非限制型，特别是前者，是第一代人工踝关节失败率高的主要原因之一。过多的软骨下骨切除、软组织过度牵拉以及软组织不平衡等是造成第一代踝关节假体失败的另一原因。胫骨远端距软骨1cm处截骨后，该处骨的抗压能力将降低70%～90%，易导致假体胫骨部件塌陷和松动。

在总结第一代踝关节假体存在的设计缺陷后，包括STAR、Buechel－Pappas、TNK和Agility型等在内的第二代踝关节假体均具有相同的设计理念：即使用活动型或固定型衬垫及特殊的距骨部件，形成半限制型人工关节假体外科技术的提高、专用器械的改进，以及多孔或羟基磷灰石表面涂层设计的生物学固定的应用和对软组织重视的提高，使第二代踝关节假体的近期和中期疗效令人满意。著名瑞典医师、STAR型关节的设计者Kofoed等指出，对年轻或年老的踝关节患有类风湿和骨性关节炎患者，人工踝关节置换是一种安全持久的治疗方法。

踝关节是由距骨和踝穴组成，除骨性结构外，韧带和肌肉系统也参与了踝关节的稳定性。踝关节的运动轴通过内外踝尖，从前内偏向后外，一般认为踝关节是简单的背伸和跖屈运动的绞链式关节，但当负重活动时，踝关节的运动轴即发生改变，例如跖屈时踝的运动轴更水平些，其方向随活动范围不同而变化，也就是说踝关节具有有变化的瞬时运动中心，其形成原因与距骨滑车前后曲率不同及软组织牵拉有关。

踝关节假体可根据力的分布特点分为完全匹配型（congruent design）和不完全匹配型（incongruent design）。前者属单平面运动，关节面受力均匀，如球形、圆锥形、圆柱形、滑动圆柱形等。后者是多轴运动，如滑车形、双球形、凸凹形、凸凸形等。理想的踝关节假体应能吸收张力性应力和剪式应力，还应能传导压应力。第二代踝关节假体的设计均遵循了这一原则。Bueehel－Pappas（LCS）及STAR型假体均采用非骨水泥的生物学固定技术，有三个部件设计，即胫骨部件、中间半月板衬垫、距骨部件。距骨部件与中间半月板衬垫是完全匹配，受力均匀，可产生沿运动轴的背伸与跖屈活动，同时在半月板与胫骨部件之间产生沿矢状、冠状及垂直纵轴面的活动，使踝关节产生相应的前后、内外及轴向旋转滑动，由于假体本身没有限制性（实际内外踝有限制），使传导到骨与假体界面的应力显著减少，同时也满足了踝关节的生物力学要求。第二代人工踝关节设计因减少了胫骨远端和距骨的截骨量，避免了因过多截骨导致的骨强度下降和由此产生的假体下沉。假体采用的非骨水泥技术固定，表面以多孔处理或羟基磷灰石喷涂有利于骨长人和假体稳定。

到目前为止，踝关节融合仍然是治疗踝关节病变的金标准，但随着人工踝关节置换技术的不断进步，踝关节融合受到了挑战。Hintermann等指出，选择合适的病例行人工踝关节置换术对成功很重要，通常较好的适应证为：①骨质较好；②血液供应正常；③近期无免疫抑制药应用史；④后足与踝关节对线关系正常；⑤踝关节活动好；⑥踝内、外侧稳定性好；⑦体育运动要求低。具体适应证为：①原发骨关节病；②继发骨关节炎如类风湿关节炎、色素沉着性关节炎、混合型结缔组织病、滑膜炎性病变、银屑病关节炎、化脓性关节炎；③创伤后骨性关节炎。相对禁忌证为：严重骨质疏松、较高要求体育活动（网球、跑步、滑雪）者。绝对禁忌证为：①神经源性关节病性退行性疾病；②活动性或近期感染患者；③严重的良性关节过度活动综合征；④无法重建的对线异常；⑤踝关节周围严重软组织疾病；⑥足或小腿的感觉、运动障碍；⑦高要求体育运动者（例如接触性体育活动）。

术后并发症可分成早期和远期。前者包括切口愈合问题、肿胀、下胫腓问题、感染及深静脉血栓等。由于踝关节由较薄和脆弱软组织覆盖，所以伤口愈合问题较常见，其发生率为2%～40%；术后远期并发症有深部感染、踝关节活动障碍（背伸差）、假体下沉及聚乙烯衬垫磨损。

预防并发症关系到手术的成败，除老年病人骨质特点及手术问题外要注意：①人工踝关节假体与周围组织之间的空隙常是发生感染的危险地带，故假体外露表面应尽可能小，但又不遗留无效腔；②假体相邻的骨组织应健康，无缺血、坏死及感染。STAR手术需注意的几个问题：①假体位置，假体必须对正足前方，即矢状面，以第1、2趾趾间蹼为踝关节正中，到该蹼间为足矢状线。假体横轴也必须与踝关节横轴完全一致；②选定合适的高分子聚乙烯滑动核（high densi type lyethylene，HDP）厚度，太厚则引起踝关节活动受限，容易导致关节僵硬及关节过度磨损，引起骨吸收、松动和关节持续疼痛，太薄易引起假体使用期过短，有时还可产生假体碰撞；③避免术后患肢过长，术中力求肢长差＜3mm，以防术后出现肢体不等长；④通过假体—骨界面微孔化或用羟磷灰石喷涂达到生物固定，以延长假体使用寿命，避免术后假体松动、下沉；⑤安装器械要简捷、快速，缩短手术操作时间；⑥术后不做关节内外引流，一旦发现踝间感染或深部感染，采取一切措施行非手术治疗，等待时机行伤口清创闭合，如非手术治疗无效时可行踝关节融合术或待感染控制后行全距骨置换术；⑦伴有内、外踝不稳、骨折或下胫腓联合分离时应先行内固定。

踝关节置换失败后的补救方法包括翻修、融合和膝下截肢。

踝关节置换术围术期的功能康复训练是手术成功的重要环节。术前指导患者踝关节功能训练，以缩短术后康复时间；术后根据不同时期指导患者踝关节功能训练，避免关节假体与胫、距骨之间的剪力，加强假体松动、切口延期愈合等康复相关并发症的观察及预防，给予出院后康复指导，有助于提高人工全踝关节置换术的成功率，提高患者生活质量。

本案患者在踝关节置换手术中刺激了关节滑膜，构成医源性损伤。滑膜损伤后发生充血、渗出等炎性反应。渗出液分泌增加，使关节腔内压力增加，从而造成血液及淋巴液循环障碍，且渗出液中含有纤维素、白细胞等物质。再可能由于踝关节置换术后未得到充分的功能锻炼以及活动量的过多，所以日久会造成机化、粘连形成，逐渐转化为慢性炎症，导致踝关节的疼痛和功能障碍增加。推拿手法在骨科康复中被广泛应用，治疗踝关节损伤疗效肯定。各种研究表明推拿手法可促进血液循环，有效减轻静脉淤滞，提高痛阈值，恢复踝关节正常功能，并能解除肌肉痉挛，营养肌组织，防止肌肉萎缩。单纯手法治疗踝关节损伤具有痛苦小、不良反应、费用低、易于普及推广、患者易接受等优点，手法运用到踝关节置换术后也是一次大胆的尝试，在操作的过程中严格地掌握着手法的力度。目前踝关节置换术后的手法治疗缺乏规范统一，临床价值受到一定影响，诊断和疗效的评估也缺乏较为统一的系统观察和客观依据。在治疗中往往缺乏针对性，手法幅度、力度难于掌握，常因疼痛等因素而影响治疗的进展。所以在临床上特别指出的是，治疗手法力度切忌粗暴过力，否则极易加重症状。治疗宜循序渐进，养练结合，才能收到最佳效果。

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