肾移植术后原虫感染

移植受者接受长期免疫抑制药治疗后会发生原虫感染，主要有卡氏肺孢子虫引起的肺孢子虫病（也称卡氏肺囊虫病），刚地弓形虫引起的弓形虫病和类圆线虫引起的类贺线虫病等。

（一）肺孢子虫病

1．病因 肺孢子虫广泛存在于自然界，是条件致病菌。感染后主要累及肺部，可通过空气飞沫途径传播。移植受者发生卡氏肺孢子虫肺炎并不罕见，也可合并混合感染。免疫抑制药剂量大和移植肾功能减退是其主要的诱发因素。

2．临床表现 无特异性。可先有失眠、乏力和厌食；继之出现发热伴干咳，呼吸急促或困难，中枢性发绀。肺部体征少。

肺部X线检查：早期可见两肺下野弥漫性条索状或细颗粒状阴影，自肺门向外扩散，融合成结节或云雾状；患者血氧饱和度明显降低。肺部扫描吸收量增加是肺孢子病早期诊断的最敏感指标，临床和X线改变均不能确诊，痰中极难找到卡氏肺孢子虫。通过检查生理盐水雾化后的痰可诊断卡氏肺孢子虫。最常用的如支气管肺泡灌洗和经支气管镜活检有很高的诊断价值，当气管镜不能做出诊断或疑有其他的微生物感染时，通常可开胸活检，其阳性率为70%。

目前尚不能做人体卡氏肺孢子虫的培养，而抗原或抗体的血清学检查尚不可靠。较可行的诊断方法是病理组织学诊断，特异性的使卡氏肺孢子虫的细胞壁着色也是常用的方法。乌洛托品银染色是原型；但用氨基甲苯蓝、甲苯基紫更为简便与快捷。也可以用吉姆萨与分类染色，显示滋养体和包囊，这些试剂同样可以显示宿主组织。需要具有丰富经验的检测人员做出判断。也可用免疫荧光法及免疫过氧化酶技术将卡氏肺孢子虫进行染色。

3．治疗 卡氏肺孢子虫肺炎应早期治疗，痊愈率高，复发少。对高度怀疑的病例，尤其不能除外混合感染时，应及时开胸活检。必要时给予试验性治疗；戊烷脒是治疗卡氏肺孢子虫有效的药物，剂量为每日0．2g，1次深部肌内注射，连续14d为1个疗程。移植受者因复发率高，治疗较晚，常需进行第2疗程，以防复发。复方甲基异唑或磺胺嘧啶均为有效药物。剂量为每日4．0g，分次静脉滴注或口服，效果良好，且有预防作用。对重症病例应加用烷脒联合治疗。

发生卡氏肺孢子虫感染后，应显著减少硫唑嘌呤和激素用量，加强支持疗法，并给予充分氧气。患者应与其他移植受者隔离，防止传播。

（二）弓形虫病

1．病原及病理 弓形虫病又称弓形体病，是由刚地弓形虫所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝或淋巴结等。后天获得性弓形虫病主要经口感染，肾移植后受者易感染，且多呈显性感染。常因食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或末煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等而受染。猫、狗的痰和唾液中的弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触，经黏膜或损伤的皮肤进入人体。此外，还可通过输血或器官移植传播。据国内大多数地区的调查，血清阳性率为5%～15%，平均8．5%，远低于西方国家，这可能与生活和饮食习惯有关。

弓形虫不同于其他大多数细胞内寄生病原体，几乎可感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-巨噬细胞以及宿主的各种脏器或组织细胞内繁殖，直至细胞胀破，逸出的原虫又可侵入邻近的细胞，导致局部组织的灶性坏死与周围组织炎性反应，形成急性期的基本病变。如患者免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫以清除弓形虫，形成隐性感染。弓形虫可在体内形成包囊，长期潜伏。一旦机体免疫功能降低，如移植术后包囊内的繁殖子会破囊逸出，引起复发，原虫大量繁殖，引起全身播散性损害。弓形虫也并可作为抗原，引起过敏反应，形成肉芽肿样炎症。弓形虫也可侵袭各种脏器或组织，病变的好发部位为中枢神经系统、眼、淋巴结、心、肺、肝以及肌肉等。

2．临床表现 器官移植术后弓形虫病的临床表现因感染程度及受体免疫功能受损程度不同而异，病情从亚临床型至暴发型不等。表现为局限性或全身性。

（1）局限性感染：以淋巴结炎最为多见，约占90%，可伴低热、头痛、咽痛、肌痛或乏力等。常累及的颈或腋窝部淋巴结大小不一、分散、无压痛且不化脓。累及腹膜后或肠系膜淋巴结时，可有腹痛。弓形虫病引起的单核细胞增多症很可能不足I%。心肌炎、肝炎、多发性肌炎、肺炎、胸膜炎及腹膜炎等较少见；视网膜脉络膜炎极少见。

（2）全身性感染：常有显著的全身症状，如高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐或谵妄，并发生脑炎、心肌炎、肺炎、肝炎及胃肠炎等，器官移植受者弓形虫病易呈全身播散性，预后亦差。

本病临床表现复杂，诊断较难。确诊有赖于实验室检查，包括病原学检查、免疫学检查与皮内试验。

3．治疗 包括病原治疗和支持疗法。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD）联合用药对弓形虫滋养体有协同作用，前者成人剂量为首日I00g，2／d，继以1mg／（kg·d）（＜50mg／d为限）。SD成人剂量为每日4～6g，4／d。一般疗程为1个月，器官移植受者应适当延长。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶可与克林霉素合用，后者的剂量为成人0．6g，1／6h，口服或静脉注射。也可用螺旋霉素，成人每日2～3g，4／d。对包囊的治疗除阿奇霉素（Azithrornycin）和阿托伐醌（Atovaquone）可能有一定作用。支持疗法可采用加强免疫功能的措施，如给予重组IFN-γ、IL-α或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质类固醇以防治脑水肿。

4．预防 主要是控制传染源，如血清抗体阳性者不能作为器官移植供者。切断传播途径，包括切勿接触猫狗，防止猫粪污染食物、饮水和食物；不吃生或不熟的肉类与生乳、生蛋等。搞好环境与个人卫生。

（三）类圆线虫病

类圆线虫病是由一种小型的线形肠道寄生虫所引起的人体肠道感染。严重病例可侵犯肠道外器官。丝状蚴最初钻进皮肤通常并无症状。在自体感染发生时可见暂时性皮疹。皮疹常在急性发热性疾病恢复期出现。皮疹多见于下背部及臀部。幼虫在肺部移行时可出现咳嗽、咯血或支气管痉挛。X线检查可见肺部浸润。肠道感染通常无症状或仅有腹部不适。重度感染有上腹部疼痛和压痛、恶心、腹胀、呕吐、腹泻与便秘交替等症状，类似消化道溃疡，进食后疼痛加重。肠黏膜严重炎症可合并亚急性肠梗阻、节段性肠梗阻及吸收障碍。少数患者可有慢性、复发性肠道及肺部病变表现。病变严重时可有肠穿孔、腹膜炎或溃疡性结肠炎样等。移植受者接受免疫抑制药或类固醇后可出现大量自体感染与广泛的幼虫肠道外器官浸润，包括中枢神经系统。

类圆线虫感染综合征包括肺浸润、革兰阴性菌血症和感染性休克。既往在疫区旅行或居住者，也可在离开疫区多年后发病。因此移植前受者特别是有疫区居住史或嗜酸性粒细胞增多的患者在接受免疫抑制药治疗前应做粪检查找粪圆线虫。术后移植受者接受免疫抑制药的治疗后，蠕虫的自然生活周期会加快。噻苯唑，阿苯达咪唑，甲苯咪唑对类圆线虫病有较好的疗效。