何谓少尿和无尿？
少尿（Oliguria）是指全日尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml（儿童每小时尿量少于0．8ml／kg），称为少尿；全日尿量少于50～100ml或在12h内完全无尿，是严重的少尿，称为无尿（Anuria）。临床根据少尿和无尿的原因可分为肾前性、肾性（内生性如肾实质）和肾后性三类。
【问诊要点】
1．少尿和无尿发生的时间、进展情况及尿量、尿色、排尿通畅情况、尿流变化情况。
2．注意有无肾脏病、心力衰竭、肝硬化、失血、呕吐、腹泻、失水、外伤、过敏、药物、手术史。
3．起病病程突然还是逐渐，有无突然无尿后又突然多尿交替出现。
4．饮食情况：有无内环境紊乱，如高血钾、低血钠、代谢性酸中毒。
5．过去有无少尿和无尿，发生病因、进展情况、处理的措施和效果。
6．伴随症状：伴皮肤干燥、脱水表明严重失水；重度贫血的注意有无失血，心力衰竭、肝硬化注意有效血容量不足；伴高血压、血尿注意肾小球肾炎；重症感染、败血症注意有中毒性休克。
【查体要点】
1．一般情况 脉搏、血压、贫血、皮肤干燥、口唇干裂、口唇发绀、皮疹、仔细检查有无巩膜黄染、皮肤黄染、蜘蛛痣、水肿。
2．查体情况 颈部血管搏动及杂音、双肺呼吸音及啰音、胸膜摩擦音、心尖搏动、心浊音界、心律、心脏杂音，心包摩擦音；腹部检查：腹壁侧支循环静脉扩张及曲张、触压痛、肿块、肝脏大小、脾脏大小、肠鸣音、腹部血管杂音。肾区叩击痛或肿胀感，老年男性应做前列腺、肛门指检。
【辅助检查要点】
1．尿常规、尿蛋白定量、尿肌酐，尿红细胞形态、容积分布曲线检查、肾穿刺活体组织检查、肾功能、超声检查、X线等影像学检查，有助于原发性肾小球疾病及肾功能情况的诊断。
2．血、尿渗透压、尿钠有助于肾前性少尿或无尿及肾小管疾病的诊断。
3．抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗链球菌溶血素“O”、血清补体测定、免疫球蛋白水平、抗基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查，有助于免疫性疾病、急性肾炎及急进性肾炎的诊断。
4．血沉、尿脱落细胞学及影像学检查有助于泌尿系统肿瘤的诊断。
5．肝功能、肝脏超声，心电图、心脏超声、心肌酶谱，有助于肝脏病及心脏病的诊断。
【诊治要点】
在确定少尿和无尿之前，应先排除机械性下尿路的梗阻（如前列腺肥大、尿潴留等），再进一步诊断肾前性、肾性、肾后性而治疗。
1．肾前性少尿和无尿（pre－oliguric renal and anuria）
（1）诊断要点：①常有明确的病史，如明显的心、肝疾病症状和体征或有失血、呕吐、腹泻及组织损伤引起的血容量减少的病史和体征；②实验室检查，尿比重大于1．020，尿渗透压超过500mOsm／（kg·H2O），尿钠少于20mmol／L，尿钠排泄分数小于1%，肾衰竭指数小于1；③影像学检查肾脏体积正常。如疾病继续发展可进展为肾性少尿（如急性肾小管坏死），此时应与其进行鉴别（表1－24－1）。
表1－24－1 肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别检测项目
滤过钠排泄分数（%）＝尿钠×血肌酐×100%／血钠×尿肌酐
肾衰竭指数＝尿钠（mmol／L）×血肌酐／尿肌酐
（2）处理要点。①治疗原发病；②补足血容量，包括输血、等渗盐水扩容；③肾功能不全时，饮食注意高热量优质低蛋白；④透析疗法，明显尿毒症综合征，如心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒等都是透析治疗指征。
2．肾性少尿和无尿（renal oliguria and anuria）
（1）诊断要点
①先确定原发性肾脏疾病的性质：急性肾炎常有前驱感染，少尿时间较短，并有高血压，经1～2周后，尿量会逐渐增多，症状也随之减轻，绝大部分病例均可痊愈；急进性肾炎的少尿持续时间比较长，病情呈进行性发展，肾功能急剧恶化，常于数周至数月进入肾衰竭阶段，须靠透析维持生命，有时需肾活体组织病理检查才能鉴别；慢性肾炎急性发作所致少尿，患者往有肾炎史，如水肿、高血压及蛋白尿等，近期有促发因素或肾病本身恶化，一般诊断不难。重症急性肾盂肾炎、肾乳头坏死的少尿或无尿，常伴有高热、明显肾区痛、尿频、尿白细胞数增多，常有白细胞管型，尿细菌学检查阳性，肾乳头坏死可以从尿中找到坏死的乳头组织块。急性间质性肾炎的少尿可有药物过敏史，以及发热、皮疹、血嗜酸性粒细胞增多等。本病与急性肾小管坏死的鉴别诊断较困难，肾活检有助于诊断。继发性肾脏病，如系统性红斑狼疮的狼疮性肾炎、小血管炎、过敏性紫癜等，除肾脏病表现外，常有原发病的特征性表现和实验室检查异常。肾小管坏死的少尿或无尿亦有明确的创伤、休克、中毒、血管内溶血等病因。
②对于部分肾前性抑或肾性少尿（或无尿）难以区别者，可根据患者血、尿改变加以鉴别（表1－24－1）。
③对于病史不明确，各项检查无法明确诊断的少尿或无尿患者应考虑行肾活检。
（2）处理要点：①原发病的治疗，急性肾炎按急性肾炎治疗，急进性肾炎按急进性肾炎治疗；②肾功能不全时高热量优质低蛋白饮食；③对症治疗，高钾血症给予补钙、纠正酸中毒、高渗糖加胰岛素静脉滴注等，如无效给予透析治疗。代谢性酸中毒给予碳酸氢钠静脉滴注，如无效给予透析治疗；④透析疗法同前。
3．肾后性少尿和无尿（posterior renal oliguria and anuria）
（1）诊断要点：若患者突然出现少尿或无尿与多尿交替出现，则应考虑肾后性（梗阻性）少尿或无尿。常有腰痛、血尿或肾盂积水史，体检可发现肿大的膀胱或肾脏，腹部X线平片、B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT等影像学检查，可帮助诊断。
（2）处理要点：①解除梗阻的病因；②肾功能不全时高热量优质低蛋白饮食；③对症治疗；④透析疗法同前。
（岳少姮）
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