影响创面愈合的主要因素

影响创面愈合（修复）的因素众多，归纳起来有全身因素与局部因素两方面。

一、全身因素

就全身因素而言，患者营养缺乏，严重贫血，年老或患有全身性疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化等，不仅延缓愈合过程，而且某些疾病还会成为局部慢性难愈合创面形成的真正诱因，如糖尿病诱发的溃疡。过去有关药物对修复抑制效应的研究以类固醇类为主，这类药物主要通过抑制炎症反应和促进蛋白质分解来抑制修复过程。近来，随着肿瘤治疗的进展，高剂量射线照射和一些抗肿瘤药物应用后对修复的影响也已引起人们高度的重视。据研究，拓扑异构酶抑制药，如多柔比星抑制修复是通过影响组织修复细胞周期来实现的。从预防角度来讲，人们推荐以手术后2周放疗为佳。而对于由放疗或化疗造成的溃疡，有报道表明外源性应用生长因子类制剂有很好的促修复作用。此外，创伤后神经内分泌失调和免疫功能紊乱对修复的不利影响也是人们关注的重点。

（一）年龄因素

衰老是影响创面愈合的主要全身因素。老年人由于各种组织细胞本身的再生能力减弱，加之血管老化导致血供减少，使创伤后修复显著延迟。儿童和青年人代谢旺盛，组织再生力强，伤口愈合和上皮再生时间均比老年人短。

（二）低血容量休克或严重贫血

严重创伤后低血容量休克或容量复苏不完全的伤员，为保证心脑等生命器官功能，机体首先代偿性减少皮肤和软组织的血液供应。严重贫血的伤员，氧供不能满足组织代谢旺盛的要求，这些因素都影响创面愈合。容量复苏充分与否，可通过皮温、皮肤颜色、血压、脉率和尿量加以判定。贫血病人可以补充新鲜血液和吸氧。低血容量和贫血病人全身抵抗力较低，术后易发生局部或全身感染，应予警惕。水、钠补充要适量，过量则容易造成血液稀释，影响创伤愈合。特别是在高温高湿条件下，伤员受伤后体内水分大量丢失，水盐代谢紊乱严重，在补液上除有特殊要求外，应该考虑对后期愈合的影响。

（三）全身疾患

1．糖尿病　糖尿病病人易发生创伤感染。当血糖>11.1 mmol/L（200 mg/ dl）时，白细胞吞噬细菌的功能受到抑制，在创面愈合过程中必须控制糖尿病病人的血糖水平。已经证明糖尿病条件下局部创面愈合变薄，其中糖基化产物是影响创面愈合的重要因素。

2．动脉粥样硬化　动脉粥样硬化影响创面的供血和对局部感染的抵抗能力。

（四）细胞毒性药物和放射治疗

多数细胞毒药物能抑制纤维母细胞生长、分化和胶原合成，从理论上讲有延迟伤口愈合的作用，但在临床实践上未能得到充分证实。放疗亦干扰纤维母细胞的生长和分化。任何种类的照射（包括γ射线、X线、α及β线、电子束等）一方面能直接引发难愈合的皮肤溃疡，另一方面也能妨碍其他原因引起创面的愈合过程。其机制在于射线损伤小血管，抑制成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成与分泌等。由于高剂量照射能显著延迟愈合伤口抗张力强度的增加，因此人们推荐以术后2周放疗比较安全。

（五）类固醇抗炎药物

炎症是创伤愈合的先导，没有炎症就不会有纤维组织增生和血管生成。类固醇类药物是临床应用得最普遍的一种抗炎药物，有明显的抑制创伤愈合的作用。其主要机制是抑制炎症过程和促进蛋白质分解。临床证明，术前或术中使用类固醇的病例，其并发症发生率明显增高，全身使用维生素A可拮抗类固醇对炎症的抑制效应。近来也有研究表明，掌握好创伤后类固醇药物的应用时间与用量，对创伤修复有时也有促进作用。其他抗炎药物对创伤愈合影响较小，但超过药理剂量的阿司匹林有延缓创面愈合的作用。

（六）神经内分泌和免疫反应

任何致伤因子作用于机体，只要达到足够的时间和强度均可激起全身非特异性反应，产生一系列神经内分泌和免疫功能的改变，如糖皮质激素的增加，导致某些依赖胰岛素的组织（骨骼肌）发生糖利用障碍，蛋白质分解增强；交感神经兴奋能明显抑制全身免疫反应。非致伤因子如社会因素、职业的不稳定和精神情绪焦虑，通过对神经内分泌免疫功能的影响而间接影响正常的创伤愈合过程，但由于这方面的报道不多，详细机制有待进一步研究。

二、局部因素

（一）伤道内异物

在影响创面愈合的局部因素中，首当其冲的是创面或伤道内异物存留对修复的影响。通常较大的异物肉眼可以看见或通过X线透视可以发现，但毫米级以下的异物肉眼很难发现。异物对创面愈合的影响主要来自以下方面：①异物本身带有大量细菌，容易引起局部创面感染；②有些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等，本身具有一定的组织毒性，可对周围组织造成直接损伤；③异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反应。因此，对外伤造成的创面，清创时应将异物尽量摘除。深部组织内的异物，如果不影响生理功能，也不必勉强摘取，以免造成较大的组织损伤。紧邻神经、血管外侧的锐性异物一般应及时摘除。游离的较大骨碎片手术时应尽量复位，较小而失去生机的骨碎片应摘除。手术时，结扎线和缝合线也都是异物，保留得越短、越少越好，以减轻局部炎症反应。

（二）伤口内存在坏死、失活组织和凝血块

高速投射物伤或大面积组织挫伤的伤口内都积存有大量凝血块、坏死组织碎片，伤口周围也有较大范围的组织挫伤区。特别在高速投射物致伤时，大量能量传递给组织，故伤道周围的组织在反复脉动和震荡后更易造成小血管堵塞，微循环障碍。在人体的防御功能达不到的地方，坏死组织也无法被清除掉。外科处理时可通过组织的颜色、紧张度、收缩性和毛细血管出血来判定是否为失活组织，凡是失活组织在清创时均应尽可能切除。同时，清除伤口内的失活组织、凝血块也是预防伤口感染的必要措施。

（三）局部感染

伤口的轻度细菌污染，对创伤修复过程不会产生重大的影响。当伤口发生感染时，伤口内微生物在生命活动过程中和在破坏时分泌出来的外毒素，如金黄色葡萄球菌α毒素不仅引起红细胞及血小板的破坏，还促使小血管平滑肌收缩、痉挛，导致毛细血管血流阻滞和局部组织缺血坏死。葡萄球菌的杀白细胞素通过作用于靶细胞膜上的特异性受体而实现对中性白细胞及巨噬细胞的溶细胞效应，使之溶解死亡并丧失吞噬细菌的能力。同时巨噬细胞破坏后，处理抗原及传递抗原信息的能力受到极大限制，故在葡萄球菌感染中，常不能建立有效的特异性免疫。同时能产生杀白细胞素的菌株具有抗吞噬能力，并在吞噬细胞中增殖，以致造成易感部位的反复感染。

近年来发现从人体内分离出来的大肠埃希菌的部分纯化制品，能溶解红细胞，导致细胞内铁离子的释放。铁离子一方面能助长大肠埃希菌的生长而加重感染程度，另一方面在体外对人类白细胞及成纤维细胞也具有细胞毒作用，进一步使组织修复延缓。铜绿假单胞菌对组织修复的影响与菌体外分泌的代谢产物有关。铜绿假单胞菌外毒素A不仅对巨噬细胞吞噬功能有明显的抑制作用（细胞毒作用），也使易感细胞蛋白质合成受阻。铜绿假单胞菌分泌的溶解弹性蛋白的酶即弹性蛋白酶，可使动脉血管弹性蛋白层发生溶解而导致坏死性血管炎。临床分离的菌株，约85%出现弹性蛋白酶和蛋白酶阳性，动物肌内注射后可引起皮肤溶解和出血性坏死，滴入角膜可引起角膜溃疡和穿孔。

创伤感染后大量细菌外毒素、内毒素和蛋白水解酶的综合作用，并通过它们的细胞毒作用引起细胞因子的生物学效应及自由基损伤，造成组织水肿、出血、脓性分泌物数量增多，蛋白质由创面大量丧失和电解质急剧增加，化脓性伤口的肉芽组织中蛋白质大量水解，细菌大量侵入周围组织，使肉芽组织生长缓慢或因肉芽的过度增生严重影响上皮形成，影响了创伤修复的速度。

（四）血肿和死腔

血肿和死腔都有增加感染的趋势，将直接或间接影响创面愈合。无污染的手术切口，在关闭切口时应彻底止血，分层缝合不留死腔。对有污染的伤口，清创时应尽可能少用结扎的方法止血，电灼或压迫止血应列为首选。关闭切口时应放置引流条，视情况在伤后48～72 h取出。

（五）局部血液供应障碍

伤口周围局部缺血既有全身性原因也有局部因素。局部因素中既有血管本身因素的影响，也有血管外组织出血水肿压迫血管壁造成的缺血。在致伤因子作用下，局部出现不同程度的细胞和组织损伤，启动了炎症过程，微动脉出现一过性的挛缩，时间约数秒至数分钟不等，紧接着出现血流动力学和流变学改变的三个时相:高流动相→低流动相→血流淤滞相。如果损伤因子过于强烈或持久，则低流动相延长，血浆外渗增多，血液黏度增加，血流淤滞。另外，白细胞自血管游出，在损伤区大量聚集，吞噬坏死组织和异物，氧耗量显著增加，代谢活动增强，这样，在损伤区可导致血液供应的相对不足。伤口周围组织内出血、水肿、张力增加，压迫血管，也是伤口周围组织缺血的另一主要原因。创伤修复必须有充分的血流，一方面是向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质，另一方面要将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区。另外，伤口缝合（特别是连续缝合）时张力要适度，缝合时张力过大，加之术后切口出血、水肿势必压迫血管，造成供血不全，影响切口愈合。

（六）局部固定不良

邻近关节的伤口，伤后早期应该制动。过早活动容易加重炎症过程中的渗出反应，加重局部肿胀，影响供血。新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织的形成。骨折部分过早活动也容易出现骨不连接和假关节形成。

（七）局部用药

在清创过程中，有些医生为了减少创面出血，在局麻药中加进了缩血管类药物和肾上腺素，这一举措的弊端在于加重了局部组织缺血和继发性伤口内出血。

（八）创面局部外环境

有研究表明，相对于保持创面干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧环境，从而刺激成纤维细胞生长与毛细血管胚芽形成。在这种潮湿、低氧与微酸环境中，坏死组织的溶解增强，与组织修复密切相关的多种生长因子释放增多，且不增加感染率并能明显减轻创面疼痛。大量临床研究表明，采用保湿敷料对许多慢性难愈合创面，如糖尿病溃疡、下肢动静脉疾病所致溃疡以及压疮等已取得明显效果。但是，在高温高湿环境条件的战伤由于局部组织损伤重，细菌感染的种类变化以及感染的时间提前，可能不适宜采用这类敷料。