1．病历摘要
施某，女，68岁，2002年8月2日初诊。
今年6月13日突发腹部疼痛，妇科检查示有盆腔包块，后B超、MRI、肿瘤标志物检查无肿瘤诊断依据，拟诊为“附件炎性包块”，予抗菌药物治疗包块大小无改变，转求中医诊治。目前右下腹隐痛不舒，略有腰酸腹胀，带下不多，大便正常，舌苔黄薄腻，舌质暗红，脉细弦。两年前曾患心肌梗死。拟从肝郁气滞，湿热痰瘀互结治疗。
处方：柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，川楝子10g，大血藤25g，败酱草15g，莪术10g，乌药10g，土鳖虫5g，制天南星10g，生黄芪15g。7剂，常法煎服。
二诊：2002年8月9日。服药后大便稀溏，每日2～3次，有时如水，有时呈细条状，肠鸣矢气，腰酸，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉细弦。上方去土鳖虫，加失笑散（包煎）10g，预知子10g，焦白术15g，生薏苡仁15g，7剂。
三诊：2002年8月16日。1周来大便出现稀溏1次，其余时间成形，腹部隐有阵痛，食纳欠馨，舌苔黄，舌质偏红，脉细弦。8月2日方加桃仁10g，失笑散10g（包煎），预知子10g，焦白术15g，生薏苡仁15g，改生黄芪20g，14剂。
四诊：2002年8月30日。B超复查提示右侧附件包块显著缩小，约15cm×17cm×37cm大小，右下腹隐痛减而不尽，大便正常，食纳尚可，体重略减，舌苔黄中薄腻，舌质暗红，脉细。仍从肝郁气滞，湿热痰瘀互结治疗。
处方：醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，乌药10g，莪术10g，桃仁10g，预知子12g，法半夏10g，制天南星10g，大血藤20g，败酱草15g，生黄芪20g，当归10g，生薏苡仁15g，炒延胡索10g，牡丹皮10g。27剂。
五诊：2002年9月27日。右侧附件炎性包块经治缩小，偶有右下腹隐痛，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细。症瘕顽疾，须继施化痰破血之剂以冀根治。
处方：醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，乌药10g，大血藤25g，败酱草15g，莪术10g，桃仁10g，制天南星10g，生黄芪20g，当归10g，牡丹皮10g，丹参15g。10剂。
六诊：2002年10月8日。再次B超复查盆腔炎症包块已消，天阴时心慌胸闷，偶有腰酸，舌苔薄黄，舌质红中裂，脉细，面色转佳。症瘕已除，转从益气养阴以治胸痹，兼顾化痰活血以善其后。
处方：太子参12g，党参10g，丹参15g，生黄芪15g，当归10g，桃仁10g，制香附10g，青皮10g，失笑散10g（包煎），广郁金10g，牡丹皮10g。 14剂。
2．辨析
附件炎性包块多由急性盆腔炎治疗不当迁延而致，因炎性渗出物与周围组织粘连，呈炎症纤维增生而渐积成块，往往形成一个较厚的假性瘤壁，并与周围组织粘连，病灶位于其中心，故西药抗菌药物不易通过假性瘤壁渗透到病灶中发挥作用。周仲瑛教授认为附件炎性包块属于中医妇科“症瘕”范畴，每因正气虚损，湿热之邪乘虚侵袭而致。因此，本病早期运用清热利湿解毒药物治疗效果较好，若迁延失治，湿热之邪久蕴下焦，阻碍气机，津液布散失常，停而为痰为瘀，湿热痰瘀互结则表现为“症瘕”之变。女子以肝为先天，下焦湿热痰瘀互结，肝郁气滞故每有小腹胀痛、带下失常之症。因此，治疗此类疾病，除清热利湿解毒外，每须伍以疏肝理气、化痰消症、活血化瘀之品，正如《济阴纲目》中所说：“善治症瘕者，调其气而破其血。”
验于本案，周仲瑛教授循辨证论治原则，取柴胡疏肝散之意，药用柴胡、香附、青皮、川楝子、乌药、预知子诸品疏肝理气解郁，既顺肝木喜疏泄之特性，又宗“气行则血行，血行瘀自化”之训。当归养血活血，芍药和营敛阴，生黄芪益气，合用则气旺血行、肝气柔顺。取大血藤、败酱草，清热解毒，破血消痈，现代药理研究证实二药具有明显杀菌或抑菌功效，故有利于局部炎症的消退与控制。制天南星、薏苡仁化痰散结，失笑散、丹参、莪术、桃仁、土蟞虫破血消症，合用可起到促进局部粘连与结缔组织松解、吸收作用。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热利湿、化痰消症、活血祛瘀之功。
（陈四清）
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