1．病历摘要
患者高某，男，39岁。2005年4月20日初诊。
失眠2年余，多次检查诊为顽固性神经衰弱，先后住院和服西药治疗收效不够显著。近月以来常常彻夜难眠，有时虽能入睡，也仅1～2小时，梦多纷纭，面色少华，如蒙尘土，神疲乏力，头昏心慌，健忘，咽干有痰，舌质红，苔薄黄，脉细数。此乃年近四旬，生活失调，肾精亏耗，阴血内虚，阴不敛阳，血不养心。证属阳盛阴衰，心肾不交之候。诊断为阴虚不寐（失眠）。治当养阴安神，补肾宁心。方拟生脉散、天王补心丹、百合知母汤、安神定志丸加减。
处方：太子参12g，大麦冬10g，北沙参10g，五味子5g，川百合12g，知母9g，丹参15g，煨益智12g，龙骨20g，炙远志5g，熟枣仁20g，合欢皮15g，炙甘草3g，炙龟甲10g，枸杞子10g，茯神10g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：2005年4月27日。服药7剂，夜寐好转，已能安睡6小时，精神振奋，头昏心慌少作，口已不干，咽中无痰，但遗精时作，舌质红，苔薄白，脉细。此乃心肾交亏，下元不固所致，故原方参入五子衍宗丸之义化裁。
处方：太子参12g，大麦冬10g，五味子5g，川百合12g，知母9g，丹参15g，煨益智12g，生地黄10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子10g，覆盆子10g，煅龙骨、煅牡蛎各20g，金樱子10g，合欢皮15g，炙甘草3g，茯神10g。7剂，并嘱避免激烈运动，避免饮用茶或咖啡等刺激性饮料。
药进7剂，诸症平息。
2．辨析
神经衰弱是指由于某些长期存在的精神因素引起脑功能活动过度紧张，从而产生了精神活动能力的减弱。其主要临床特点是易于兴奋又易于疲劳。常伴有睡眠障碍和各种躯体不适感，不少患者病前具有某种易感素质或不良个性。临床表现复杂，同时有多种精神症状和躯体症状，如精神疲乏、脑力迟钝、注意力难集中、记忆困难、工作学习不能持久，情绪紧张，易激动烦恼，睡眠障碍（如入睡困难、多梦、易醒、醒后乏力）等。
神经衰弱以睡眠障碍为主者属中医“不寐”“不得卧”“目不瞑”范畴，每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，乃阳盛阴衰，阴阳失交所致。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”《罗氏会约医院镜》曰：“无邪而不寐者，由于心、肾二经之亏虚也。盖人之神，寤则栖心，寐则归肾，心虚则无血以养心，自神不守舍，而不能归藏于肾，故不寐；肾虚则不能藏纳心神于中，故寐不能沉，并不能久。”本案之中，患者下元虚衰，真阴不足，阴不配阳，是故“肾水不能上济于心，心火不能下达于肾”，则心肾失交，心火独亢，则见夜寐难安，心慌，健忘，梦多早醒；肾虚不固，则见疲劳乏力，遗精时作。首诊来诉，辨之症状，验以舌脉，断为阳盛阴衰，心肾不交，治以养阴安神，补肾宁心，拟方以生脉散、天王补心丹、百合知母汤、安神定志丸加减，遣太子参、大麦冬、五味子、北沙参、枸杞子、炙龟甲以养心敛阴，益气生津；配以川百合、知母、龙骨、炙远志、熟枣仁、合欢皮、茯神等养心安神；炙甘草调和诸药。复诊继观，夜寐明显好转，转见遗精时作，故以滋阴添精，涩精止遗为法，参入五子衍宗丸以防肾虚精却，力保真阴，故用生地黄、山茱萸、菟丝子等补肾填精，同配煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、煨益智等收敛固涩；伍于五味子、覆盆子、枸杞子等补益肾中气血阴阳。是故药证合拍，方能投之即效。
（王旭）
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