1．病历摘要
陈某，男，52岁，2000年11月3日初诊。
两手并右足经常脱皮、开裂、疼痛，已历数年，曾就诊于多家医院皮肤科及某皮肤病研究所，均未能明确诊断，屡用中西药物，疗效不显，时轻时重。近月来病情明显加重，慕名来诊。诊见两手及右足开裂﹑脱皮，触之疼痛，皮肤干燥，偶有溢血，手心灼热，溲黄，舌苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。
辨治经过：初诊时断为湿热浸淫，投以清热祛湿之剂，服药近20帖，未见明显减轻。2000年11月21日复诊时两手和右足仍脱皮、开裂、疼痛，皮肤干燥，灼痛，尿黄且有气味，口干，唇红，舌苔黄薄腻，舌质暗红，脉细滑。先生细询病史，乃知该患者平素喜嗜辛辣炙煿之品，且多酒食应酬。据此断为热伏营血、血燥生风，改投滋阴凉血、润燥祛风之法。
处方：生石膏（先煎）25g，浮萍﹑生地黄﹑黑芝麻﹑苍耳草﹑生槐花﹑生地榆各15g，阿胶（烊，冲）﹑玄参﹑紫草﹑知母各10g，生何首乌12g，熟大黄5g；另吞服防风通圣丸6g，每日2次；并嘱戒辛辣肥甘之品及饮酒，避免用肥皂洗手。
服药7帖后，两手和右足脱皮、渗血减少，皮肤稍觉滋润，但仍开裂、疼痛，尿黄，口干。药已中的，前方改生石膏40g（先煎），熟大黄9g，加甘中黄6g，地龙10g，蝉蜕5g；防风通圣丸如前法服用。
12月5日复诊时，两手和右足脱皮、开裂、疼痛等已基本控制，唯两手仍灼热干燥，有胀感。原方稍作损益，与丸药同时服用以巩固疗效。2001年1月19日再诊时，手足皮肤已基本复常。
2．辨析
手足皲裂，中医学文献中早有记载，《诸病源候论·手足皲裂侯》认为“皲裂者，肌肉破也，言冬时触冒风寒，手足破，故谓之皲裂。”明·王肯堂在《证治准绳》中进一步指出：“手足皲裂……血少肌肤虚，故易伤也，外润以膏泽，内服益气和血之药可也”，对其发病和治疗有了明确的认识。近贤则认为本病的发病是“由于肌热骤被寒冷风燥所逼，以致血脉阻滞，肤失濡养，皮肤渐枯渐槁而成皲裂，并与出汗少、经常摩擦、压力、破伤、浸渍有关”（顾伯华，《实用中医外科学·皲裂疮》）。本案患者手足皲裂已历数载，屡经治疗无效，属疑难病症。周师在初投清热祛湿剂无效时，通过细究患者的发病过程﹑生活习惯，改弦易辙，转从热伏营血、血燥生风入手，用阿胶﹑何首乌﹑黑芝麻滋阴润燥，玄参﹑生地黄﹑紫草﹑地榆﹑槐花清营凉血，石膏﹑知母﹑熟大黄清解三焦之热，浮萍﹑苍耳草疏风散邪，尤其是浮萍一味，《本草纲目》谓：“其性轻浮，入肺经，达皮肤”，既能疏风清热，又可引药直达病所。本案用药之独特，还在于防风通圣丸的运用，该方“为表里﹑气血﹑三焦通治之剂”（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》），而平素嗜食辛辣及酗酒之人，日久必酿热充斥三焦，内伏营血，进而变生多种疾病，先生选此“汗不伤表，下不伤里”（王旭高语），标本兼顾之方以缓图，竟获佳效，诚非上工莫能为之也。
（陶夏平）
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