流行性出血热案

1．病历摘要

陈某，男，52岁，1982年12月23日初诊。

患者5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高达40℃，头身疼痛，恶心呕吐。在乡医院拟诊为“流行性出血热”，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗。一天来热退神萎，腰痛明显，尿少，每日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄，舌质红绛，脉细滑。因病情加重，转至本院住院治疗。查体见体温36.9℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血压134/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸、背、两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，心率80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹部无压痛，肝脾（－），两肾区有叩击痛，神经系统（－）。查血：红细胞5.8×1012/L，中性粒细胞49%，淋巴细胞14%，异淋36%，血小板210×109/L，血红蛋白135g/L，尿素氮23.2mmol/L。尿检见色黄，蛋白（＋＋＋），脓细胞少，红细胞少。证属热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治予泻下通瘀。

处方：生大黄30g（后下），芒硝24g（分冲），桃仁12g，怀牛膝12g，鲜生地黄60g，麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法。

药后大便日行六七次，小便随之增多，呃逆亦除，2天后原方去芒硝，加车前子15g，继服4天，小便日行5 600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。血压150/110mmHg；查血：红细胞1.69×1012/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，血小板66×109/L，尿素氮33.9mmol/L。证属热毒伤阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热。

处方：北沙参15g，石斛15g，生地黄30g，玉竹12g，怀山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，知母10g，龙骨30g，覆盆子15g，莲心3g，白茅根30g。

服药4天后烦渴解，神静，尿量递减至每日2 206ml，尿检（－）。查血常规示红细胞6.2×1012/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，尿素氮9.9mmol/L。转予滋阴固肾善后。

2．辨析

流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾综合征出血热。主要病理为全身小血管和毛细血管广泛性损伤。临床表现以发热、广泛出血、低血压和肾脏损害为特征。本病在20世纪70年代末，曾肆虐整个欧亚大陆，我国又是发病最多、流行最严重的国家之一，全国除青海省外，无一幸免。在当年举国恐慌、人人为之色变的情况下，周仲瑛教授心怀救死扶伤之职责，临危不惧，勇挑重担，毅然深入连云港、高淳等多个疫区，不畏疾病对自身的传染，吃住在农民家里，仔细观察每一位患者的发病过程，探索中医中药治疗的有效突破口。通过对上千例出血热患者的治疗摸索，针对该病不同病期及主症特点，制定相应的治法和系列专方，挽救了很多重危病患。特别是对病死率最高的出血热少尿期急性肾衰竭病人，通过采用泻下通瘀、滋阴利水方药，使病死率降为4%，明显优于西医对照组的22%，为应用中医中药早日控制出血热的流行进行了富有成效地探索，该项研究1988年获国家卫生部科技进步一等奖，并送往前苏联代表我国出血热中医治疗最高水平进行国际交流，同时被国家科委和国家经贸部选入1979—1989年中华人民共和国重大科技成果项目。

根据流行性出血热“以肾脏损害为特点，具有传染性的出血性热病”这一特点，周仲瑛教授首次将此病命名为“疫斑热”，以表明其病的特异性。提出了本病病因为“感受瘟邪疫毒”“发病机制为瘟邪乘虚入侵，化为酿毒”“辨证以卫气营血为主导，结合六经及三焦形证”，治疗以清瘟解毒为原则，区别病期特点，分别采用相应“清气凉营法”“开闭固脱法”“泻下通瘀法”“凉血散瘀（化瘀）法”“滋阴生津法”“补肾固摄法”等系统的辨证施治理论与方药。其中泻下通瘀法主要是针对出血热少尿期而设的，周仲瑛教授认为此期符合中医“瘀热水结证”的表现，它以“瘀热互结，阳明腑实，水毒潴留，阴津耗伤，气化失司”为基本病机；以邪气壅实，正气已伤，邪正激争，虚实并见（邪实为主）为临床特点；以小溲赤涩量少，或尿闭、少腹胀满拒按，大便秘结，舌质红绛而干，脉滑数为主要临床表现的综合性病理反应状态。

泻下通瘀法是以攻下祛瘀的药物为主，佐以滋阴利水之品，以达到泻下热毒、攻逐腑实，凉血祛瘀，通利小水，滋阴生津的目的。本案患者正处于“少尿期”，热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，周仲瑛教授施以泻下通瘀大法，药用生大黄、芒硝、桃仁、怀牛膝、鲜生地黄、麦冬、猪苓、泽泻、白茅根、车前子泻下邪热，荡涤腑实，通瘀散结，攻逐水毒，急下存阴。故效若桴鼓，用药仅2剂后即大便得通而尿量渐增，呃逆亦除，再续以北沙参、石斛、生地黄、玉竹、怀山药、山茱萸、牡丹皮、知母等药滋阴固肾，诸症霍然而愈。

全案理法分明，环环相扣，步步为营，读来令人拍案叫绝矣。

（陈四清　周同）