肾上腺素的安全应用

【药理作用】

肾上腺素是肾上腺髓质的主要神经递质，能够激动α和β受体，产生较强的α型和β型作用，大剂量（0．1mg／kg）肾上腺素主要兴奋α受体、产生血管收缩效应，而小剂量（0．5～1mg）时则主要兴奋β受体。

肾上腺素能够作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，增强心肌收缩力、加速传导，提高心肌的兴奋性；同时，肾上腺素又能够直接作用于冠状血管引起血管扩张，改善心肌供血，因此它是一种作用快而强的强心药物。

肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上α和β受体分布的密度以及给药剂量的大小。皮肤、胃肠道、肾脏等器官的血管平滑肌α受体在数量上占据优势，因此以皮肤黏膜血管收缩最为强烈，肾脏血管也显著收缩，但对脑血管及肺血管的收缩作用则十分微弱；而在肝脏和骨骼肌血管平滑肌上β2受体占优势，故肾上腺素使得上述血管舒张。

肾上腺素对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高。

此外，肾上腺素还可以激动支气管平滑肌的β2受体，松弛支气管平滑肌及解除支气管平滑肌痉挛，尚能够抑制肥大细胞释放过敏性物质，使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，从而消除支气管黏膜水肿。

注：★　肾上腺素对机体不利的方面是能够提供心肌代谢，增加心肌耗氧量，加上心肌兴奋性提高，如果大剂量使用或者输注速度过快时，可以出现心律失常，严重者甚至可能发生心室颤动。

【药动学】

肾上腺素可以通过皮下、肌肉或静脉途径给药。口服后有明显的首关效应，在血中被肾上腺素神经末梢摄取，另一部分迅速在肠黏膜和肝中被儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）和单胺氧化酶（MAO）灭活，转化为无效代谢物，无法达到有效血药浓度。皮下注射因能收缩血管，故吸收缓慢，肌内注射吸收较皮下注射为快。皮下注射后6～15min起效，作用时间可维持1h左右，肌内注射作用可维持10～30min。

肾上腺素主要在肝内代谢成无活性的代谢产物，仅少量以原型由尿液排出。

注：★　肾上腺素可以通过胎盘，不易透过血脑屏障。

【适应证】

1．心脏骤停 心跳呼吸停止是医学上最紧急的情况，心肺复苏（CPR）的关键是提高主动脉舒张压，使心脏、脑等重要器官血流灌注恢复，促进自动循环恢复，有效提高心肺复苏的成功率。肾上腺素是心肺复苏的首选药物，它可以作用于α受体，提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为：心脏停搏及无脉性心律。

2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南指出，在成年人心脏骤停，每3～5min经静脉或经骨通道给予1mg肾上腺素是合理的（Ⅱb级）。特殊情况下使用较高剂量（β受体阻滞药或钙通道阻滞药过量）。如果经静脉或经骨通道给药延迟或不能建立，可经气管给予2．0～2．5mg的肾上腺素。

肾上腺素的常规剂量是每次0．5～1mg。近年来，肾上腺素用量有增大的趋势。但大剂量肾上腺素（每次0．1mg／kg）提高自主循环率在动物模型和人类之间存在明显差异，目前尚无大样本、随机、对照和前瞻性的大剂量肾上腺素与中等量、标准量肾上腺素用量的对比研究，故结果有待于进一步的研究。

注：★　复苏中普遍采用肾上腺素，却极少有证据显示它能够提高生存率。初次或依次递增的肾上腺素剂量偶尔能增加自主循环恢复率和早期生存率。

★　气管给药途径是尚未建立血管通路患者CPR时的首选给药途径。肾上腺素气管内给药的剂量至少是静脉给药剂量的10倍，目前气管内给药已取代心内注射成为CPR过程中次选途径。

2．过敏性休克 过敏性休克是以IgE为介导的对变应原的全身性反应。大多数是典型的Ⅰ型变态反应在全身多器官，尤其是循环系统的表现。若诊治不及时，可因心血管或呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。因此，及时的给予肾上腺素以及快速的液体复苏是救治的关键。

肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张，改善心功能，激动α受体收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性，它还能通过增加细胞内cAMP的浓度而对抗部分Ⅰ型变态反应的炎性介质释放，因此是救治过敏性休克的首选药物。当患者出现休克、呼吸困难、气道水肿等情况时，应快速给予肾上腺素皮下或肌内注射0．3～0．5mg，其中肌内注射吸收较快，皮下注射则吸收较慢。每5～10min可重复给药。若无效或者极危重病人可用肾上腺素0．1mg稀释于10ml生理盐水中，5～10min缓慢推注，同时观察心律及心率情况，必要时可按上述时间重复给药。亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中以1～4μg／min静脉滴注，可逐渐加量。一般经过肾上腺素注射，多数患者休克症状可在30min内逐渐得到缓解。

【禁忌证】

高血压、器质性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、心源性哮喘及出血性休克等患者禁用。

【不良反应】

1．主要不良反应可表现为心悸、头痛、震颤、无力、眩晕等。

2．当β1受体兴奋过强时，可以使心肌耗氧量增加，引起心肌缺血和心律失常，严重者甚至可以出现心室颤动。

3．用药局部可以出现水肿、炎症、充血等。

注：★　用量过大或皮下注射时误入血管后，可以引起血压急剧上升，有发生脑出血的危险。

★　老年人对拟交感神经药物敏感，应用肾上腺素时应慎重。

【药物相互作用】

1．α受体阻滞药以及各种血管扩张药物可以对抗肾上腺素的升压作用。

2．β受体阻滞药与肾上腺素合用时，两者的β受体效应互相抵消，可以出现血压异常增高及支气管收缩。

3．与硝酸酯类合用时，肾上腺素的升压作用减弱，而硝酸酯类的抗心绞痛作用亦有所减弱。

4．与洋地黄、三环类抗抑郁药等合用，可导致心律失常。

5．与全麻药合用，易出现心律失常，甚至心室颤动。