去甲基肾上腺素的安全应用

【药理作用】

去甲肾上腺素是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，也可以由肾上腺髓质少量分泌。对α受体具有强大激动作用，对心脏β1受体作用较弱，β2受体几乎没有作用。

去甲肾上腺素具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩，其中以皮肤黏膜血管的收缩最明显。动脉收缩使血流量减少，而静脉的显著收缩则可使总外周阻力增加，使血压上升。

去甲肾上腺素能够舒张冠状动脉血管，这可能与心脏兴奋时腺苷等心肌代谢产物增加有关。同时由于血压升高，提高了冠状血管的灌注压力，因而使冠脉流量增加。

此外，去甲肾上腺素还可以激动心脏β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快、传导加速、心搏出量增加。

注：★　小剂量［0．4μg／（kg·min）］应用去甲肾上腺素时，对血管收缩作用尚不十分剧烈，由于心脏收缩使收缩压增高，而舒张压增高不明显，故脉压加大。

【药动学】

临床应用去甲肾上腺素一般采用静脉滴注的途径给药，静脉应用后迅速起效，停止滴注后作用时间维持1～2min。皮下注射后，因血管剧烈收缩，吸收很少，且易发生局部组织坏死。口服不能产生吸收作用，与去甲肾上腺素可以使胃黏膜血管收缩从而影响其吸收，以及口服后在碱性肠液及肠黏膜和肝内被破坏有关。

去甲肾上腺素主要在肝内代谢成无活性的代谢产物，经由肾脏排泄，仅微量以原型排泄。

【适应证】

1．感染性休克 严重脓毒症（继发于感染的急性器官功能障碍）和感染性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）是影响人类健康的大问题，每年都影响着全球范围内成千上万的患者，病死率不断增加。在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施与患者的预后密切相关，因此早期合理治疗十分重要。

2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南指出，脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压（尽量经中心静脉导管给药）（推荐级别：ⅠC）。

当平均动脉压（MAP）低于65mmHg时，输注去甲肾上腺素能够维持组织灌注，临床研究证实，脓毒症休克患者通过增加去甲肾上腺素剂量使MAP由 65mmHg升至85mmHg后心脏指数增加，但动脉血乳酸和氧耗、肾脏参数没有变化。

注：★　如已并存其他疾病应考虑维持更高的MAP目标，通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。

★　给予去甲肾上腺素后联合0．03U／min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。

★　指南中提出，脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素（推荐级别：2B）。

2．上消化道出血 上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道出血，是消化内科常见的急症，常见病因包括消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变以及胃癌等。常规治疗加口服去甲肾上腺素止血是消化道出血治疗的有效方法，是一种非手术、低危险性的止血方法，特别适合于并有重要脏器疾病的高危患者。

胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液可以使胃黏膜小动脉强烈收缩，吸收后经门静脉在肝内代谢，不发生周身效应，具有效果明显、止血迅速、安全等特点。

2005年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南指出，在上消化道出血止血药物的治疗中，可以应用8mg%去甲肾上腺素口服。

注：★　去甲肾上腺素仅有止血作用，而无预防出血作用。

【禁忌证】

缺氧、高血压、器质性心脏病、甲状腺功能亢进症、糖尿病及严重微循环障碍者禁用。禁止与含卤素的麻醉药和其他儿茶酚胺类药合并使用，可卡因中毒及心动过速患者禁用。闭塞性血管炎、血栓病患者及孕妇慎用。

注：★　用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量、心电图。

【不良反应】

1．急性肾衰竭 去甲肾上腺素强烈的血管收缩效应可以使重要脏器器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒，引起肾实质损伤，严重时出现肾衰竭。

2．局部组织缺血坏死 药液外漏可引起局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路出现皮肤发白，注射局部皮肤破溃等情况，需立即停止注射。

3．其他 在缺氧、电解质紊乱、器质性心脏病患者中或用药过量时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢。

【药物相互作用】

1．与降压药同用可抵消或减弱降压药的作用，与甲基多巴同用还可使本品加压作用增强。

2．与洋地黄同用，易导致心律失常，需严密注意心电监测。

3．与麦角制剂如麦角胺、麦角新碱或缩宫素同用，促使血管收缩作用加强，引起严重高血压、心动过缓。

4．与氯仿、氟烷等全身麻醉药联用时，可使心肌对拟交感胺类药反应更敏感，容易出现室性心律失常，故合用时必须减量用药。

5．三环类抗抑郁药可以抑制组织对去甲肾上腺素的吸收或者增强肾上腺素受体的敏感性，故可加强本药的心血管作用，引起高血压、心律失常、高热等。

6．与甲状腺激素同用使两者作用均加强。