血压变化的昼夜节律

正常人的血压在日间达高峰，午夜后降至最低点。晨起血压迅速上升，在短时间内达到日间水平，经动态血压监测显示，血压波动曲线呈双峰形，即08:00—09:00主峰，17:00—18:00次峰，02:00—03:00为低谷。若夜间平均血压较白天低10%～20%（或10～19mmHg），属于正常生理波动。大多数轻、中度高血压患者或1、2级原发性高血压（essential hypertension，EH）与此变化相似，在夜间睡眠时血压尚有明显的降低，但血压较高，波幅较大（166～111/114～70mmHg），同时双峰顺延1～2h（分别为11:00、19:00）；3级、老年EH及伴有靶器官损伤（target organ damage，TOD）者则昼夜波幅减小甚至消失。同时，随着年龄的增长，血压昼夜波动幅度会逐渐变小。

（一）血压的昼夜节律及类型

血压受活动和睡眠的影响，活动使血压升高，睡眠时血压降低，呈现明显的昼夜节律。夜间工作、白天睡眠者在睡眠时血压最低。血压昼夜变化规律大多呈双峰（06:00—10:00，18:00—20:00）和一谷（02:00—03:00）的长柄“杓”型（dipper）。从18:00起呈缓慢下降趋势，至次日02:00—03:00最低。部分表现为双峰双谷（午间谷：12:00—14:00），估计与睡眠习惯有关。因此，出血性卒中多发生于白天，而缺血性卒中多发生于夜间。

异常的血压昼夜节律包括非杓型（non-dipper）、反杓型（reverse-dipper）、深杓型或超杓型（over-dipper，或extreme-dipper）和凌晨高血压，即晨峰或晨浪（morning surge in blood pressure、morning blood pressure surge）等四种类型。

1．非杓型血压　非杓型指夜间平均血压下降不足10%，但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加。EH患者血压夜间下降减少，随年龄增长而呈非杓型增多。

2．反杓型血压　反杓型指夜间血压不下降，反而超过日间平均血压者。可见于严重自主神经功能障碍者和部分伴有明显动脉粥样硬化的老年人，表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压持续升高。

3．超杓型血压　超杓型指夜间平均血压下降超过20%，即夜间血压过度降低。多见于老年高血压患者，超杓型高血压患者脑卒中的发生率增加，同时心、脑、肾等靶器官受损的机会及严重程度明显增加。

4．晨浪　晨间血压高峰分为起床后随活动而急剧上升型（70%）和醒前已上升型（30%），前者以老年EH居多，而后者以年轻者为主。前者因压力感受性反射敏感性随增龄和TOD进展而减弱、血管顺应性减小及反应性亢进等所致，且TOD愈重晨峰愈著，后者则因自主神经节律所致。

清晨高血压指06:00—08:00血压上升值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20%～25%（或晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg）。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。心脑血管事件好发清晨，即“清晨危险（early morning surge）”。

（二）与血压昼夜节律变化有关的因素

各种生理性功能因素，如体温、血压、心率、摄氧量、血小板凝聚作用、尿钾排泄、激素分泌和儿茶酚胺的释放等，在24h内均有明显规律性变化，这种现象被称为昼夜周期生理节律。如健康人在正常生理状态下，白天活动时血压较高，夜间入睡后血压较低，24h血压改变表现为一个“双峰一谷”曲线。

血压的昼夜节律变化对适应机体活动，保护心脑血管正常结构与功能起着重要作用。血压昼夜节律受脑力、体力活动的控制，受交感神经和迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内激素分泌节律的调节。原发性高血压患者因上述调节机制中某一个或多个因素的异常，使血压昼夜节律异常。

人体血压在夜间下降主要有2种原因：①平卧体位；②交感神经系统兴奋性降低。平卧时外周血液主要是下肢血液向心性转移，使血流量增加，使中央压力感受器所受到的刺激增强，交感神经系统兴奋性显著降低，因此心排血量减少，外周血管阻力下降，导致血压降低，其血压的下降幅度可达10%以上。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的。实验动物或人处于没有明暗周期变化、没有时间指示、安静的环境中一定时间后血压的这种昼高夜低型特征依然存在。夜间血压下降率（blood pressure fluctuation，BPF）＝（白昼平均血压－夜间平均血压）/白昼平均血压×100%，可用于判断动态血压的昼夜节律状况。当夜间血压（主要是收缩压和平均动脉压）均值比白昼血压均值下降＞10%或＞10mmHg，即为夜间血压下降或称为“杓型”血压；反之，夜间血压下降＜10%或＜10mmHg，昼夜血压曲线平缓，血压昼夜节律消失，称为“非杓型”血压。有报道高血压“非杓型”者在西方国家占17%～40%，尤其是老年高血压、重度高血压及有明显靶器官损害者，其血压昼夜波动幅度减小或消失。在继发性高血压、心脏移植及自主神经衰竭等患者中昼夜节律则几乎消失。在原发性高血压早期，尽管“杓型”和“非杓型”高血压患者临床测定的24h及48h血压水平相似，但夜间血压下降减少在某些靶器官损害中起重要作用，如左室肥厚、颈动脉内膜中层增厚（intima-media thickness，IMT）等。临床实践证实，“非杓型”高血压患者心血管事件发生率明显高于“杓型”高血压患者。

然而，我国大样本的流行病学研究表明，无论是正常人还是高血压患者，血压的“杓型”规律不如欧美人群那样明显，夜间血压降低者少，夜间收缩压降低与左室肥厚相关性差，因此在我国“杓型”血压的诊断和预后意义还有待进一步观察。

高血压患者的血压与正常人相似，呈现24h动态改变，但平均血压高于正常人。高血压患者“血压晨峰现象”较常见。人体由睡眠状态转为清醒并开始日常活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平的现象，即血压晨峰现象。血压晨峰的定义均采用血压上升幅度或上升速度，并以收缩期血压作为计算标准。

非杓型在健康人群并不多见，常见于严重高血压、原发性醛固酮（增多）症、糖尿病合并高血压、自主神经功能失调的患者。非杓型血压反映血压调节功能不全，可能是反射和自主神经调节功能失调的结果，夜间血压代表休息状态器官灌注所需的最低血压水平，由于夜间血压持续升高，使心、脑、肾等器官长期处于高水平血压冲击，负荷过重，更容易发生这些器官损害，因而并发症的发生率较高，尤其是易发生左室肥厚、左室舒张功能减退、尿蛋白（包括微量白蛋白尿）、肾脏损害和脑卒中，且脑卒中后神经功能受损更为严重，故在一个确立的高血压水平，非杓型血压提示患者已处于器官损害的进展阶段。深杓型血压者，心、脑、肾并发症发生率亦较高。血压波动即血压变异性高（24h内各时段血压相对于平均血压的差值大小，反映一天中血压的波动情况）与血管的功能和结构改变、靶器官受损害程度和心脑血管事件的发生密切相关，血压变异性高的患者，靶器官受损的严重程度显著增加。

血压晨峰现象可导致清晨危险，即血压昼夜节律存在晨峰的特点致心脑血管事件清晨高发，故血压晨峰现象可能是心脑血管疾病的一个危险因素，提示血压晨峰现象亦是高血压靶器官（如左室肥厚等）的独立危险因素。血压晨峰明显的高血压患者发生缺血性脑损害和脑卒中的危险显著高于非晨峰型高血压患者。脑卒中发病均以06:00—12:00时为最高，00:00—06:00时晨低，06:00—12:00时发作危险高于24h平均水平的49%。血压晨峰位于最高等级的患者，心血管病发生率、死亡率显著高于等级相对较低的其他患者。清晨易发生冠状动脉事件，目前大多数研究结果显示，高血压急症、心肌缺血、心绞痛、室性心律失常和冠状动脉血管事件的发生呈现昼夜节律变化，这些疾病的高峰发作时间在06:00—12:00。心血管疾病患者清晨醒后数小时内，心肌缺血发生率达到明显的峰值水平；06:00—12:00心律失常发生率明显高于其他时段；急性心肌梗死06:00—12:00发生率明显升高，与24h平均发作概率相比，发作危险性增加40%；心脏性猝死亦是06:00—12:00发生概率高，与24h平均发作概率相比，增加29%。

总之，以急性冠状动脉综合征为代表的多数心脑血管疾病属清晨高峰形；部分发生心源性猝死患者，呈双高峰形；缺血性心力衰竭等见于无节律型。

（三）血压变异性

血压变异性（blood pressure variability，BPV）又称血压波动性，即个体在单位时间内血压波动的程度。一般分为三种类型：瞬时变异（几秒钟到几分钟）、长时变异（24h内）和季节变异。瞬时变异大多由呼吸变化、脑力和体力活动引起；长时变异主要受睡眠和日常活动的影响，但也有内源性因素参与，包括中枢作用、神经反射、机械活动及内分泌激素如儿茶酚胺、血管升压素等的影响。另外，机体压力反射敏感性下降导致高血压患者的血压变异性增大。

通常采用标准差与均数比值，可计算出24h、白昼、夜间血压的变异系数，用以表示不同时间阶段血压波动的程度。一般24h血压变异＞白天血压变异＞夜间血压变异；收缩压变异＞舒张压变异。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重。血压变异性还可能是心肌缺血的一个触发因素。如血压多在清晨升高，该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高。多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性。

研究表明，在高血压患者中，不论何种平均血压，血压变异性大小与靶器官损害明显相关，血压波动大的高血压患者，其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高。与青壮年组相比，老年人24h血压波动范围大，而且血压高峰持续时间长，低谷持续时间也长，即血压越高，血压波动性越大。有人发现，在夜间血压下降率大于20%的老年人中，脑血管疾病，如静止性脑血栓形成发生率明显增加。一些作者观察到高血压患者中血压变异性升高的患者，其颈动脉、眼底动脉和左室肥厚的发生率分别较血压变异性正常的患者高3.5、2.5和1.8倍。血压急剧升高可引起心肌梗死、猝死、脑卒中和短暂性心肌缺血发生率明显上升。

（四）血压负荷

血压负荷是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。有作者报道收缩压负荷或舒张压负荷＞30%时，可有显著的心室舒张功能下降。以清醒时血压均值＞140/90mmHg，睡眠时血压均值＞120/80mmHg作为不正常血压负荷进行研究，结果表明24h血压负荷与左心室质量指数呈正相关，与左心室充盈率呈负相关，提出收缩压及舒张压负荷＞40%是预测左心室功能不全的指征，左心室肥厚或舒张功能减退时可达60%～90%，故对动态血压提示血压负荷＞40%的患者应积极治疗，以防止靶器官损害的发生。然而Lee等发现一组健康老年人的收缩压和舒张压负荷平均为36%和21%，故对老年患者，血压负荷值应偏低。

一部分学者认为血压负荷比血压均值更能精确地预测心血管事件。但血压负荷仅考虑了24h中血压超过设定值在总测量次数中所占的比例，与血压升高的幅度无关。因此它尚不能真正代表血压的升高和持续时间对心血管系统的影响。

曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标，通过计算24h区间收缩压与舒张压曲线下面积之和获得。但曲线下面积是真正的代表血压升高的持续时间和血压升高值的综合二维参数，其数值与左心室重量指数密切相关。由于动态血压监测的参数曲线下面积的正常值尚无大规模的统计学资料和相关报道，相关研究有待进一步深入。

（五）动态脉压

脉压是收缩压与舒张压的差值，动态脉压（ambulatory pulse pressure）为24h脉压变化。有作者采用动态脉压＞60mmHg进行研究，显示此时左房容量扩大、左室质量指数增加、左室舒张功能受损。在PIUMA的一项研究中，2 010多个未接受治疗的单纯原发高血压患者，平均随访3.8年，将门诊脉压值分成三个等级，即≤50mmHg、51～65mmHg、＞65mmHg，总的心血管事件的发生率分别为1.38%、2.12%和4.34%，死亡事件的发生率分别为0.12%、0.30%和1.07%（P＜0.01）；同时将24h平均动态脉压值也分成三个等级，即≤45mmHg、46～53mmHg和＞53mmHg，总的心血管事件的发生率分别为1.19%、1.81%、4.92%，死亡事件的发生率分别为0.11%、0.17%、1.23%（P＜0.01）。每一级门诊脉压值中，24h平均脉压值的增加心血管事件的发病率和死亡率都会增加，即24h平均脉压＞53mmHg时，心血管事件的发生率显著增加。Trika等在高血压患者脉压与左室舒张功能的研究中发现，夜间平均脉压是E/A比值的一个独立预见因素；没有左心室肥厚的老年高血压患者，夜间脉压增加是左室舒张充盈功能受损独立预见因素。Verdecchia对2 311例撤退治疗的高血压患者进行ABPM，随访14年出现了132例心脏事件和105例脑血管事件。在调整了年龄、性别、糖尿病、血脂和吸烟后，24h脉压每增加10mmHg，心脏事件的危险性增加35%，而且24h脉压是致死性心脏事件的独立危险因素。与动态脉压相对应的有偶测血压（casual blood pressure，CBP）和动态血压（ambulatory blood pressure，ABP）。

（六）血压昼夜节律变化的临床意义

人体自身的昼夜节律对血压的变化有着显著的影响。血压的正常节律有利于心、脑、肾等靶器官的保护。夜间血压下降幅度减小甚至消失使靶器官一直处于高负荷状态，血管的弛张作用减弱，造成脑血管意外的发生增多，靶器官损害加重。研究表明，人体血压的昼夜节律特征与发生心脑血管意外事件危险性有密切关系，无论患者血压的平均水平如何，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加。与杓型原发性高血压患者相比，非杓型高血压患者靶器官损害的发生率高，程度较重。在高血压的治疗中，1、2级高血压的治疗目标是使血压恢复正常的节律，提高患者的生活质量。3级、老年高血压及伴TOD者的治疗中，除降低血压外，纠正紊乱的血压昼夜节律对保护靶器官、减少心血管事件具有重要的意义。

欧洲收缩压试验（Systolic Hypertension in Europe Trial）将夜间与日间收缩压比值看做一种连续性的变量进行分析，结果表明，夜间血压的下降与心脑血管事件之间存在着负相关关系，夜间与日间血压比值每下降10%，发生心脑血管事件的危险增加41%，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。表明非杓型血压与不良心脑血管事件的发生有密切关系，这类高血压患者发生靶器官损害的危险性显著高于杓型血压患者。这些靶器官包括心、脑、血管和肾脏，尤其对心、脑血管有较高的危险度。高血压患者由于阻力小动脉的结构异常，交感神经过度持续兴奋，致垂体-下丘脑-肾上腺轴反馈功能紊乱或亢进，在组织器官缺血情况下为维持器官血流供应的代偿机制，使血压昼夜节律发生变异。尤其老年人主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器敏感性降低，对血压的调节功能减弱，且多伴全身动脉硬化，大动脉顺应性明显减退，因而周围血管阻力升高。这些因素均造成血流动力学的改变，使血压升高、脉压变大，从而导致心脑血管疾病发病率和病死率增加。

1．血压节律性与靶器官损伤　动态血压监测证实，约有20%的原发性高血压患者24h血压昼夜节律减弱或消失，呈现非杓型改变。老年（≥60岁）、超重或肥胖及早发心血管病家族史的高血压患者24h动态血压曲线呈非杓型的概率更大。目前认为，血压昼夜节律消失或节律紊乱提示靶器官功能受损及易发生心脑血管事件。恢复血压的正常节律，促进血压由非杓型向杓型的转变，对预防TOD具有重要意义。脑血管意外主要与血压的急剧升高相关，清晨06:00—08:00血压急剧升高是脑血管意外的高发期。目前临床应用的降压药物，尤其是长效降压药物，多采用早晨应用。而从血药浓度-药效角度而言，药物白天的血药浓度高，夜间血药浓度低，因此对于降低夜间血压与晨起血压的效果较弱，使心脑血管疾病事件的危险性增加。如果患者在睡前服用长效降压药，将显著提高夜间血药浓度，可能有助于降低夜间血压与晨起血压。

尽管高血压早期各重要器官无明显病理改变，但长期高血压引起全身小动脉病变，伴随的危险因素可促进动脉硬化的形成及发展，进而导致左心室肥厚和扩大，最终导致心力衰竭；使脑血管发生缺血、变性，容易形成脑动脉瘤，甚至发生脑出血；高血压促使脑动脉硬化，可并发脑血栓形成；脑小动脉的闭塞性病变，引起腔隙性脑梗死；使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩。因肾实质缺血和肾单位减少，最终导致肾衰竭；恶性高血压时，在短期内即出现肾衰竭，所以一旦确诊为高血压，应尽早采用干预措施，如减轻体重、减少钠摄入，补充钙和钾盐、限酒、增加运动和（或）药物治疗。对于血压控制的目标值，目前的主张是无特殊病变患者，至少保持在＜140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者＜130/80mmHg；老年人收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg（但≥65mmHg）。

2．血压昼夜节律与心脏疾病　高血压患者血压的昼夜节律改变、特别是血压晨峰程度加剧了心脑血管的病变，与心脑血管事件的危险性有密切关系，并独立于24h平均血压水平。老年高血压患者的血压晨峰现象更为突出，因此，控制血压晨峰现象，是减少高血压患者心脑血管事件的有效方法。

高血压患者靶器官的损伤及心血管病事件发生的危险性不仅与血压水平有关，而且与血压的昼夜节律特征改变密切相关。当夜间血压下降幅度减少，凌晨血压陡然升高时不稳定型心绞痛、心肌梗死、心脏猝死等心血管事件发生的可能性显著增加。老年高血压患者血压昼夜节律的改变及血压晨峰现象更为显著。这可能与老年人神经调节反射的敏感性失调有关，如压力感受器敏感性降低、交感神经功能失调、迷走活性下降等。清晨清醒前后交感神经活性迅速增加，儿茶酚胺分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血容量、心排血量及外周阻力增加等均为清晨血压陡然上升的影响因素。

随着高血压病程的进展，将出现心室重构，主要表现为左心室肥厚。血压正常昼夜节律的改变，夜间血压降幅减少或清晨血压过度上升等因素促进了左室肥厚的发生。随着左室肥厚的发生，Q-T间期离散度也相应增加，两者呈正相关。Q-T间期延长是高血压并发左室肥厚的特征。

合理使用降压药物以达到平稳降压、遏制血压晨峰程度、改善老年晨峰形高血压患者的血压昼夜节律、逆转左心室肥厚，减小Q-T间期离散度具有重要的临床意义。

3．血压昼夜节律与动脉粥样硬化　血流剪切应力（shear stress）是血管中的血液借助于血液黏稠度，作用于血管内壁和内皮细胞表面而在单位面积上所产生的摩擦力。剪切应力的高低取决于血流速度和黏滞度，流速越低，剪切应力越低。在动脉粥样硬化的形成和发展过程中，血流动力学的改变尤其是剪切应力减低是动脉粥样硬化形成的重要危险因素。

粥样斑块通常好发于血流淤滞处（如血管分叉的外侧壁，颈内动脉和锁骨下动脉起始部），在这些部位，血流方向和血流性质易发生明显改变，血流剪切力的阈值明显减低。实验证实，剪切应力与IMT、年龄、收缩压呈负相关。持续低血流剪切力状态可导致血管内皮功能损害，粥样斑块形成。降低剪切应力可使内皮细胞增生并发生形态改变，同时伴有单核细胞黏附增加并迁移至内皮下，这些变化是动脉粥样硬化形成的早期反应。另外，低剪切应力使血液成分沿血管壁停留时间延长，导致脂质在管壁的沉积，增加血小板与内皮细胞黏附，促进动脉粥样硬化形成。

高血压患者中非杓型者IMT显著高于杓型者。非杓型血压患者导致夜间血压持续升高，使心血管系统更长时间处于高水平血压负荷状态；交感-副交感神经调节能力减弱，交感神经长期处于兴奋状态，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压持续升高，从而引起血管平滑肌痉挛，血管顺应性下降、血管阻力增加，并且由于压力因素引起血管退行性病变及内膜受损，脂质易于沉积，易于形成动脉粥样硬化斑块。

人体的生物节律是相互影响的，血压节律紊乱往往同时存在内分泌紊乱，促进血管平滑肌细胞增殖，细胞外基质及胶原的增加，使动脉顺应性下降，并由此导致血流动力学改变，表现为血流峰值流速明显下降。提示血压昼夜节律改变可导致患者持续处于高水平血压负荷状态，动脉顺应性下降、动脉扩张性下降及血管阻力升高，流速减低，使剪切应力减低，从而促进动脉粥样硬化形成，导致血管结构和功能的损害。

颈动脉是粥样硬化最易累及的血管之一。颈动粥样脉硬化（carotid artery atherosclerosis，CAS）是全身动脉硬化（包括冠状动脉硬化）的标志。通过测定IMT可定量评价高危人群动脉粥样硬化的发病情况。通常将颈动脉最大内膜中层厚度（intima-media thickness max）＞1.0mm即认定为粥样斑块。当斑块突入管腔时，动脉壁应力增大及受到高速血流冲击，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原可激活血小板，启动凝血反应，形成动脉内血栓或发生出血、溃疡、斑块脱落等，造成脑梗死。

CAS以颈总动脉分叉处最为常见，其次是颈内动脉、颈外动脉起始段。CAS可以引起动脉狭窄，严重的狭窄或闭塞可导致脑部血供障碍，因此CAS的形成与脑梗死的发生有密切关系，为缺血性脑卒中的易患因素。临床研究发现，高血压伴CAS的患者与无CAS的患者相比，近日节律呈非杓型的比率显著升高，说明多数CAS患者伴有血压近日节律的紊乱，提示CAS与血压近日节律的改变存在相关性。伴CAS的高血压患者夜间舒张压下降率（∆DBP）及收缩压下降率（∆SBP），即［（白昼值－夜间值）/白昼值］×100%，均明显缩小，提示伴CAS的高血压患者夜间血压与日间血压相比下降不足，这种血流动力学特点可能对颈动脉病变的形成具有重要作用。

CAS患者发生腔隙性脑梗死（cerebral lacunar infarction，CLI）的比率显著高于无CAS的患者，说明颈动脉病变易造成患者脑血流动力学改变，使CLI的发生显著增加。检测发现，CAS患者夜间平均收缩压（nocturnal mean systolic blood pressure，nSBP）明显高于无CAS患者，∆SBP%与∆DBP%则明显缩小，提示CAS患者发生CLI与血压近日节律的紊乱、夜间血压的升高有密切关系。