窦性心律患者性别

窦房结位于上腔静脉和右房连接处界沟的末端，由窦房结动脉供血，65%患者的窦房结动脉来自右冠状动脉的近端，25%来自回旋支，10%来自两支动脉。房室结接收起源于后降支近端的房室结动脉的血供，80%患者的这支动脉来自右冠状动脉，10%来源于回旋支，其余10%起源于两条动脉。心脏传导系统严格的受交感和副交感神经支配，副交感神经张力降低窦房结的自律性和减慢房室结的传导。即使在健康者，强力的迷走刺激如呕吐，可短暂的抑制窦房结的自主活性或阻滞房室结传导。交感兴奋可增加自主活性和加速传导。患者的基础心率和传导是决定于交感和副交感神经传出之间的平衡。当自律性完全被阻滞后，固有心率在85～105/min，且与年龄呈负相关。在成年人该心率比正常静息时心率要高，表明在基础情况下，副交感神经张力占优势。此外，一天当中心率变化很大，但最慢心率在夜间。

传统正常窦性心率在60～100/min，＞100/min为心动过速，＜60/min为窦性心动过缓，但Spodick等通过500例50～80岁中老年人研究，以均数加2个标准差计算，提出正常窦性心率为50～90/min，且与年龄无关。笔者认为Spodick这一观点比传统的正常窦性心率范围更符合生理和临床现象，因为很多人平静时心率在50～60/min并无不适；冠心病心绞痛患者希望把心率降至50～60/min，仍在正常窦性心率范围内。下午“正常”心率范围在男性为46～93/min，女性为51～95/min，夜间心率减慢，成年人睡眠时平均约减少24/min，80岁以上老年人约减少14/min。Holter发现夜间睡眠时最小心率在30～35/min、窦性停搏≤2.5s、一度或二度Ⅰ型房室结传导阻滞，这些都可见到，可认为是正常变异。训练有素的运动员更倾向于心动过缓，静息时心率可慢到40/min以下。一组观察发现运动员睡眠时37%有2～3s的窦性停搏。鉴于这些发现，ACC/AHA在无症状窦性心动过缓植入起搏器的现代指南中建议：24h最慢心率低到30/min、窦性停搏3.0s、房室结文氏传导阻滞考虑为正常范围，因为24h中最慢心率多在凌晨1∶00～4∶00，正是睡眠最深的时候。临床上常常有的医师看见24h动态心电图上最慢心率为35/min，既无窦性停搏也无窦房阻滞，就要求患者安装永久性起搏器，这是不正确的。中老年人Holter上最慢心率可低到30/min仍应考虑为正常范围。即使更显著的心动过缓存在，能找到可逆的原因，如显著的心动过缓常发生于阻塞性睡眠呼吸暂停的低氧血症患者，阻塞性睡眠呼吸暂停经治疗后，心动过缓也可以改善。

心房颤动患者由于比窦性节律时心率变异更大，应予特殊考虑。虽然心房颤动时症状性心动过缓较常见，约13%患者需置入起搏器，但无症状的较长心室停搏也较常见。Pitcher等报道66例无症状慢性心房颤动患者发现2/3有长于2.0s的停搏，30%停搏＞3.0s。因此，他们提出心房颤动患者白天停搏2.8s、夜间停搏4.0s应该考虑为正常范围。

随着运动增加能适当的增加心率是心率的另一特征。假如运动时不能增加心率称为“变时不全”（chronotropic incompetence）。但目前尚未被普遍接受这一名称。推荐的定义有：运动高峰时心率不能达到年龄预测最大值（220—年龄）的85%；心率不能达到100/min或最大心率低于对照人群的2个SD以上。

鉴于上述一些研究和观察，当心率＜50/min，有的认为＜40/min时才诊为窦性心动过缓。