窦性心律震荡现象

第三十三节　窦性心律震荡现象

一、概念

在室性期前收缩后，窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速，这种典型的双相涨落式的变化称为窦性心律震荡现象(heart rate turbulence，HRT)，见于正常人及心肌梗死后猝死的低危患者。另一种是室性期前收缩后窦性心律震荡现象较弱或消失，见于心肌梗死后猝死的高危患者，表现为室性期前收缩前后窦性心律的RR间期无明显变化(图43－97)。

二、计算与分析方法

(一)震荡初始(turbulence onset，TO)　震荡的初始表现为室性期前收缩后窦性心律出现加速。计算公式中用室性期前收缩代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去室性期前收缩偶联间期前2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差再除以后者，所得结果称为TO(图43－98、99)。计算公式:TO=(RR1+RR2)/RR－1+RR－2，图43－98中显示了RRI、RR2、RR－1、RR－2的位置。

应用TO计算公式及概念时应当注意:①患者可有数次室性期前收缩VPC，则可计算出多次TO值及平均值。平均值代表患者室性期前收缩后初始阶段窦性心律的变化。TO的中性值为0，TO值＞0时，表示室性期前收缩后初始窦性心率降速;TO值＜0时，表示室性期前收缩后初始窦性心率加速。②引起窦性心律变化的触发因素一定是VPC，而不是人工伪差。

图43－97　室性期前收缩后的窦性心率震荡现象

A．患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性期前收缩后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象;B．患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性期前收缩后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7个月后猝死

(二)震荡斜率(Turbulenceslope，TS)　定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速现象。首先测定室性期前收缩后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图(图43－99)，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果。TS值以每个R－R间期的ms变化值表示，当TS＞2.5ms/R－R间期时，表明存在减速现象;当TS＜2.5ms/R－R间期时，表明不存在减速现象(图43－99)。患者存在多次室性期前收缩，需求得均值后再做出回归线。这种方法得出的回归线上任何一点，均表示多个室性期前收缩后该序号的窦性心律RR间期的平均值。

三、发生机制

窦性心律震荡现象的发生机制也不完全清楚。目前主要有两种学说。

(一)室性期前收缩的直接作用　室性期前收缩可以引起两种一过性影响及作用。期前收缩引起动脉内血压下降，代偿间歇后第1个窦性搏动的动脉血压将上升，这些变化将影响窦房结血液供应及对窦房结机械性牵张作用，影响窦房结自律性。

(二)室性期前收缩的反射性作用　通过压力感受器发生的压力反射是出现窦性心律震荡现象的最主要机制(图43－100)。

四、窦性心律震荡检测的应用与评价

急性心肌梗死患者中死亡高危患者的检出有重要价值，TO和TS均异常时其阳性预测精确度分别为33%(MPIP研究)和31%(EMIAT研究)，该值高于常规的其他预测指标，同时阴性预测精确度达到90%左右。

TO/TS指标只是对一次室性期前收缩的反应，是因极弱的内源性刺激触发的反射性调节的结果，因此更加器官化和系统化，特异性更强。这可解释为什么窦性心律震荡现象对猝死高危患者的预测强于心率变异性(HRV)指标。

窦性心律震荡现象正常存在时，提示这种保护性机制完整;而丧失了室性期前收缩后的窦性心律震荡现象，可能提示这种保护性机制已被破坏。

慢性充血性心衰与急性心肌梗死患者都存在着交感系统的激活，都存在着HPV及压力反射敏感性下降。心衰患者存在室性期前收缩时，也可应用TO/TC指标估测预后及猝死危险度。

在窦性心律震荡检测的研究中，尚无对室性期前收缩或不伴有室房逆传之间是否存在影响的资料，对TO或TS指标的检测中究竟计算多少次室性期前收缩后的RR间期的平均值为佳，还需进一步研究。

图43－98　RR1、RR2、RR－1、RR－2的位置图

图43－99　室性期前收缩后窦性心率震荡斜率(TO)

先将室性期前收缩后的前20个窦性周期的RR间期值标出，然后找到连续5个RR间期正向斜率最大的回归线为震荡斜率线(TO)。正常时，该斜率应当＞2. 5ms/RR间期;而TO≤2.5ms/RR间期时为不正常

图43－100　室性期前收缩引起动脉内压力的变化

本图是心电图与动脉压力曲线的同步记录，室性期前收缩后引起动脉压力下降(箭头a指示)以及随后动脉压力的上升(箭头b指示)，动脉压力的变化可能成为触发压力反射的内源性因素