窦性缓慢性心律失常

窦性缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征等.

(一)窦性心动过缓

成年人窦性心率的频率低于60/min,称为窦性心动过缓(sinus bradycardia).窦性心动过缓常同时伴有窦性心律失常(不同PP间期的差异>0.12s).常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态.其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙通道阻滞药或洋地黄等药物.窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓.

无症状的窦性心动过缓通常无须治疗.如因心率过慢,出现心排血量不足症状,可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物,但长期应用往往效果不确定,易发生严重不良反应,故应考虑心脏起搏治疗.

(二)窦性停搏或窦性静止

窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest),是指窦房结不能产生冲动.心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生或P波与QRS波群均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系.长时间的窦性停搏后,下位的潜在起搏点,如房室交界处或心室,可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室.过长时间的窦性停搏,并且无逸搏发生时,患者可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥,严重者可发生Adams-Stokes综合征,甚至死亡.

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏.此外,急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变,应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏.治疗可参照病态窦房结综合征.

(三)窦房传导阻滞

窦房传导阻滞(sinoatrial block,SAB),指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞.理论上SAB亦可分为三度.由于体表心电图不能显示窦房结电活动,因而无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断.第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难,特别当发生窦性心律失常时.第二度窦房传导阻滞分为两型:莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏阻滞,表现为PP间期进行性缩短,直至出现一次长PP间期,该长PP间期短于基本PP间期的2倍,此型窦房传导阻滞应与窦性心律失常鉴别;莫氏Ⅱ型阻滞时,长PP间期为基本PP间期的整倍数.窦房传导阻滞后可出现逸搏心律.

窦房传导阻滞的病因及治疗参见窦性停搏.

(四)病态窦房结综合征

病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),是由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现.患者可在不同时间出现一种以上的心律失常.病态窦房结综合征经常同时合并心房自律性异常.部分患者同时有房室传导功能障碍.

窦房结周围神经和心房肌的病变,窦房结动脉供血减少是SSS的病因.其他如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等,均可损害窦房结,导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍;迷走神经张力增高,某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,亦可导致窦房结功能障碍.

患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状,如发作性头晕、黑矇、乏力等,严重者可发生晕厥.如有心动过速发作,则可出现心悸、心绞痛等症状.心电图主要表现包括:①持续而显著的窦性心动过缓(50/min以下),且并非由于药物引起;②窦性停搏与窦房传导阻滞;③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;④心动过缓-心动过速综合征(brady-tachy arrhythmia syndrome),这是指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作.病态窦房结综合征的其他心电图改变为:①在没有应用抗心律失常药物下,心房颤动的心室率缓慢或其发作前后有窦性心动过缓和(或)第一度房室传导阻滞;②房室交界区性逸搏心律等.

根据心电图的典型表现,以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性,便可确定诊断.为确定症状与心电图改变的关系,可做单次或多次动态心电图或事件记录器检查,如在晕厥等症状发作的同时记录到显著的心动过缓,即可提供有力佐证.对于可疑为病态窦房结综合征的患者,经上述检查仍未能确定诊断,下列试验将有助于诊断:病态窦房结综合征患者的固有心率低于正常值,可应用心内电生理检查技术或食管心房电刺激方法,若患者无心动过缓有关的症状,不必治疗,仅定期随诊观察.对于有症状的病态窦房结综合征患者,应接受起搏器治疗.

心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速,单独应用抗心律失常药物治疗,可能加重心动过缓.应用起搏器治疗后,患者仍有心动过速发作,可同时应用抗心律失常药物.