第十节 心电图药物试验
一、阿托品试验
(一)概述 不同剂量的阿托品对心脏的影响不尽相同。小剂量(＜0．4mg)阿托品可刺迷走神经，减慢窦性心率、P波减低、出现交界性逸搏或交界性逸搏心律、T波增高。大剂量(＞0．5mg)阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快、P波增高、T波降低等心电图改变。
(二)机制 消除迷走神经对窦房结的影响。
(三)方法
1．剂量 0．04mg/kg，成人最大剂量为2mg，1min内注射完毕。
2．观察时间 阿托品增快心率的峰值在15min内，观察记录1、2、3、5、7、10、15、20、30min的窦性心率变化情况。
3．注射后一般以2～3min心率最快。
(四)阳性标准
1．心率≤90次/min。
2．心率增加＜原有的20%～50%。
3．出现交界性心律，心率40～60次/min。
4．窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。
5．诱发心房颤动。
6．心率＞90次/min，伴有晕厥者，提示迷走神经功能亢进，可能为结外病态窦房结综合征(SSS)。
7．正常人静注阿托品后，心率均＞100次/min，而SSS患者则＜90次/min。
(五)评价
1．阿托品试验简便易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速、心室颤动、心绞痛的报道。
2．阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。
3．阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。
(六)禁忌证
1．青光眼。
2．前列腺肥大、尿潴留。
3．高温季节避免使用。
二、普萘洛尔试验
(一)概述 β受体阻断剂普奈洛尔(心得安)对β1、β2受体均有阻断作用。对窦房结、心房肌、房室结、浦肯野纤维等均可减慢舒张期除极速度、降低自律性，降低心肌耗氧量，心肌收缩力减弱。基于上述作用，普萘洛尔被广泛用于心律失常和冠心病治疗，也常被用于临床药物试验。应用普萘洛尔试验，以鉴别自主神经功能紊乱所致的非特异性ST－T改变与心肌病变引起的ST－T改变。
(二)方法 受检者停用影响ST－T改变的药物3天(如洋地黄制剂、β受体阻断剂、利尿剂等)。
1．口服普萘洛尔试验 服药前记录常规12导联心电图，不少于5～7个心动周期。要求图形清晰、基线稳定、无干扰波。受试者口服普萘洛尔20mg，分别记录服药后30min、1h、2h的12导心电图，与用药前的12导心电图进行对比分析。
2．静脉注射普萘洛尔试验 极少采用。于注射前记录常规12导心电图，静脉注射普萘洛尔5mg(5min)，记录注药后5、10和25min 12导心电图，与服药前12导心电图进行对比分析。
(三)结果判定
1．用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为普奈洛尔试验阳性，提示用药前ST－T改变是由交感神经功能亢进所致。
2．用药后ST－T异常无变化者为普萘洛尔试验阴性，提示可能存在心肌病变;普萘洛尔可以使心脏耗氧量减小，在一定程度上可以使心肌缺血性ST－T改变好转。但经大量临床对比试验分析，这种作用并不影响普萘洛尔试验结果。
(四)适应证 适用于临床上疑有自主神经系统功能紊乱，同时伴有窦性心动过速、心悸、气短、多汗、失眠等，心电图T波低平或轻度倒置、ST段轻度压低者，特别是青、中年女性患者。
(五)禁忌证
1．重症器质性心脏病且合并心力衰竭者。
2．严重低血压。
3．严重窦性心动过缓。
4．房室传导阻滞。
5．慢性肺部疾患，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺动脉高压。
6．糖尿病。
7．妊娠。
8．肝肾功能不全等。
(六)注意事项 普萘洛尔降心率作用明显，心率低于60次/min时，应慎做试验，静脉注射普萘洛尔容易发生不良反应(如低血压、心率减慢、头晕等)，剂量不宜过大，注射速度不宜过快(1mg/min)，用药前、中、后应注意观察心率、心律及血压变化。
(七)评价 普萘洛尔试验对鉴别器质性与功能性ST－T改变具有一定价值。但也存在假阳性，应结合临床资料，必要时行平板运动试验、12导联同步动态心电图检查或冠状动脉造影等综合判断。
三、潘生丁试验
(一)概述 潘生丁试验是德国学者Taucher于1976年首先提出并肯定了对冠心病的诊断价值。目前认为它对不能进行运动试验的可疑冠心病患者的诊断、对冠心病患者治疗措施的选择与疗效评估或对无症状心肌梗死恢复期患者危险度的分析是较准确、简易而安全的检测方法。潘生丁试验已从单一口服用药方法，发展到了静脉途径给药。
(二)机制 潘生丁是一种较强的冠状动脉扩张剂，大剂量静脉注射时，对正常或病变轻微的冠状动脉有明显的扩张作用，使其阻力突然降低，导致由这部分血管所供血的心肌血流量明显增加。而对已经阻塞或严重狭窄的冠状动脉，尤其是侧支循环的血管也有狭窄时，则很少有扩张作用，结果使血液自缺血心肌向非缺血心肌转移，使狭窄的冠状动脉血流减少(即冠状动脉“窃血”现象)，导致心绞痛发作或心肌缺血改变。
(三)方法
1．受检前禁食3小时。
2．受检者24～48小时停用氨茶碱等含黄嘌呤成分的药物和潘生丁，12小时内禁饮茶、咖啡及含茶碱的饮料，停用心血管活性药物。
3．受检者取仰卧位，试验前作常规12导联心电图，注射潘生丁后即刻及2、4、6、10min，分别描记12导联心电图，同时记录血压、心率;试验过程中持续心电监测，并注意患者的症状反应。
4．给药方法多以0．75mg/kg体重加入生理盐水10mL稀释后静注，前3min注人1/2量，后7min注入余下的1/2量。
5．备用药物试验前准备好氨茶氨及硝酸酯类药。双嘧达莫(潘生丁)注射过程中或注射后，若出现心绞痛或心电图缺血型ST段改变时，应立即静注氨茶碱50～150mg(稀释10mL)于1～2min注入，或250mg(稀释20mL)于5min内注入，以减轻或缓解潘生丁的作用，如用氨茶碱不能终止心肌缺血反应，应尽快给予硝酸酯类。
(四)阳性结果判定 目前尚无公认的统一标准。通常以注射潘生丁过程中或注射后出现下列反应之一者可诊断为阳性。
1．出现典型心绞痛，经注射氨茶碱后30min内缓解者。
2．ST段下斜或水平型下移≥0．1mV，持续1min，并于注射氨茶碱后30min内恢复原状态者。
3．原ST段下移者，在原有基础上再下降≥0．1mV，持续1min以上。
4．ST段抬高≥0．2mV。
5．心电图ST段缺血型下降＜0．1mV，但＞0．05mV，同时有下列可疑阳性标准之一者:①出现心绞痛，但未经用氨茶碱而自行缓解者;②出现不典型心绞痛，但在注射氨茶碱后3min之内缓解者;③心电图R波占优势导联T波由直立变为平坦、双向或倒置者。
(四)适应证与禁忌证
1．适应证
(1)可疑冠心病而不宜做运动试验者。
(2)对择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者，做冠状动脉血流储备能力及可能发生心脏事件的评估。
(3)从无症状或无并发症的心肌梗死恢复期患者中筛选出高危险者。
2．禁忌证
(1)不稳定型心绞痛。
(2)有并发症的急性心肌梗死。
(3)心力衰竭及严重心律失常未控制者。
(4)不能停用黄嘌昤类药物的重症肺病或支气管病患者。
(六)评价 对冠心病诊断的敏感性为67%～93%，特异性为67%～100%。对多支冠状动脉病变预测的敏感性高于单支病变。假阴性多见于单支病变或轻度狭窄病变者。目前，多与超声心动图或放射性核素心肌断层显像结合应用。
四、多巴酚丁胺试验
(一)概述 多巴酚丁胺为β1、β2、α1肾上腺素能受体兴奋剂。实验证实，大剂量多巴酚丁胺可使显著冠状动脉狭窄患者的心率明显加快、心肌收缩力增强、收缩压升高、心率血压乘积增大，导致心脏舒张期缩短，冠状动脉灌注不足，侧支血供尤其是心内膜下侧支血供减少，并使心脏后负荷增加，心肌氧耗增加，加之冠状动脉血流分布不均步，从而诱发心肌缺血。
(二)方法 多巴酚丁胺首剂为5μg/(kg·min)，静脉滴注，每间隔3min增加5μg/(kg·min)，至30～40μg/(kg·min)，或出现下列情况之一者为停药指征:①ST段下移≥0．2mV;②出现心绞痛;③收缩压下降＞15mmHg;④显著的不良反应或心律失常;⑤达到年龄预测最大心率的80%;⑥严重高血压。
(三)判定标准 每个剂量开始时，给药前、停药后5min均应做12导联常规心电图，整个试验过程中应作心电监护。出现典型心绞痛或ST段压低≥0．1mV为阳性标准。
(四)不良反应 主要有头痛、恶心、心律失常等。
(五)评价 检测冠状动脉多支病变的敏感性为84%，特异性为64%。多巴酚丁胺半衰期短，用药剂量易控制，引起心肌缺血的作用肯定，且引起的不良反应可被β受体受体阻滞剂所拮抗，因此，是一种检测冠心病既安全又准确的方法。此试验常与超声心动图结合应用。
五、异丙肾上腺素试验
(一)概述 异丙肾上腺素能兴奋心脏的β受体，使心率增快，心肌收缩力加强、心肌糖原分解增加，从而使心肌耗氧量明显增加，故可作为增加心脏负荷的药物，用以进行负荷试验。
(二)方法
1．先记录12导联对照心电图。
2．静脉注入5%～20%葡萄糖20mL后，再作1次12导联心电图。
3．在心电监护下，静脉滴入异丙肾上腺素，速度为1～2μg/min，可用0．2mg异丙肾上腺素加人5%～10%葡萄糖液200mL中，即稀释液1～2mL/min速度滴入。直至出现缺血型ST－T改变、胸痛或心率＞130次/min为止。
(三)判定标准
1．ST段呈缺血型下降≥0．1mV，持续1min以上者为阳性。
2．出现典型心绞痛亦为阳性。
(四)注意事项 异丙肾上腺素有诱发异位心律的危险，甚至可能诱发心室颤动，故要注意掌握适应证与禁忌证，试验时必须有医师指导并严密观察心电图变化。如有特殊变化，立即对症处理。
(五)禁忌证 凡近期发作心绞痛、急性心肌梗死、快速心律失常、明显的心功能不全及血压超过150/100mmHg者应列为禁忌证。
六、心脏固有心率测定
(一)概述 心脏固有心率(IHR)，是指排除自主神经系统对窦房结自律性的影响后，窦房结固有的自律性。为排除自主神经对窦房结自律性的影响，采用药物阻滞自主神经的方法。
(二)方法(表9－6)
表9－6 心脏固有心率测定
1．采用修改后的Jose法，普萘洛尔0．2mg/kg，以1mg/min的速度静脉注射，10min后阿托品0．04mg/kg静脉注射，2min内注射结束，可阻断自主神经。
2．普萘洛尔5mg，阿托品2mg，混合后静注5min，用药后5～10min内最快而稳定的心率，即为实测的窦房结固有心率。
3．用药前记录静息心电图，用药后每隔2min记录10s心电图，了解心率。
(三)正常值及阳性标准
1．固有心率实测值正常值为(101±11)次/min，如≤80次/min为阳性(或称固有心率降低)，固有心率实测值随年龄增加而降低。
2．固有心率估计值的计算公式
(1)固有心率估计值=117．2－0．53×年龄(Jose，1966)。
(2)固有心率估计值=120．3－0．588×年龄(Frick，1967)
(3)固有心率估计值=118．1－0．57×年龄(Jrordan，1978)。
(四)评价
1．固有心率与年龄相关，年龄越大，固有心率越低。
2．病窦综合征者，其固有心率多低于80次/min。
3．阻断自主神经后，重复测定窦房结恢复时间，综合评价其结果更为可靠。
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