商业健康保险展望

商业健康保险展望

复旦大学医院管理处　邬惊雷　罗　力

§1　我国社会医疗保障体系现状

因为城乡二元结构的存在，中国城镇居民和农村居民的医疗保障制度有着明显的差异．城镇居民的主要医疗保障制度是城镇职工基本医疗保险，保障水平相对较高，主要是单位和职工个人缴纳保费．农村居民的主要医疗保障制度是新型农村合作医疗，保障水平较低，主要由政府、个人和部分乡镇企业缴纳保费．商业健康保险被定位为上述两类保障制度的有益补充．此外，在城镇职工基本医疗保险的基础上，针对大病费用设立有职工互助医疗保险．部分城市地区，还有针对少年儿童的少儿互助医疗保险．政府对无力支付医疗费用者提供医疗救助．2006年，城镇职工基本医疗保险覆盖人口1．6亿，新型农村合作医疗覆盖人口4．06亿．参加商业健康保险和少儿互助保险的人数较少．

1．1　城镇职工基本医疗保险制度

1998年，国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的、覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度．经过近10年的探索和完善，城镇职工基本医疗保险制度日趋完善，主要包括以下内容．

1．覆盖范围

包括城镇所有用人单位(各类机关企事业单位和民办非企业单位)及其职工和退休人员．城镇灵活就业人员和农民工也在覆盖范围内．原则上以地级城市为统筹单位，也允许以县为统筹单位．中央、省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，执行当地的统一制度和政策．

2．基本医疗保险缴费

基本医疗保险费由单位和个人共同合理负担．用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率为本人工资收入的2%．用人单位缴纳的保费分为两部分:一部分进入社会统筹基金;另一部分进入个人账户(一般为单位缴纳保费的30%左右)．职工个人缴纳的保费全部进入个人账户．具体到特定的统筹地区，则根据当地经济发展水平和医疗消费水平确定缴费比例和分担方法．

3．基金模式

实行社会统筹基金和个人账户基金相结合的模式．个人账户基金来源于两个部分:一是个人缴纳的本人工资的2%;二是单位缴费的30%．个人账户基金主要支付门诊医疗费用、在定点零售药店购药的费用及职工住院个人负担的部分．个人账户基金可以结转和继承．统筹基金来源于单位缴费的70%，主要支付大额及住院医疗费用．起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右．超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例支付．在一个年度内支付的最高限额，一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右．超过“封顶线”的费用，通过职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险等途径解决．

4．部分特殊人群保障制度

(1)离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变．

(2)退休人员参加基本医疗保险享受3个方面照顾:个人不缴费，个人账户比在职职工多计入，统筹基金支付范围内个人自负比例比在职职工低．

(3)下岗职工以当地职工平均工资的60%为基数，按当地缴费率由再就业服务中心代缴，包括单位缴费和个人缴费两部分．

(4)灵活就业人员可以不建个人账户，相应的医疗保险由个人缴费，享受统筹基金支付待遇．

(5)农村进城务工人员按照“低费率、保大病、保当期”的办法参加医疗保险．

1．2　新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度．主要特点是县统筹、多部门协调、财政投入、保大病和自愿参加．

1．县统筹

新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹．部分地区也有以乡(镇)为单位进行统筹，但要求逐步向县(市)统筹过渡．

2．多部门协调

县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作．委员会下设经办机构，负责具体业务工作．

3．财政投入

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制．目前，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年资助不低于人均20元．中央财政每年对中西部地区人均20元安排补助资金．在部分地区，由乡村集体经济组织出资投入新型农村合作医疗．

4．保大病

主要补助大额医疗费用或住院医疗费用．在部分地区，主要是中西部地区，实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法．

1．3　城乡居民医疗救助制度

医疗费用对城乡贫困家庭的影响更大．自1999年中国建立城市居民最低生活保障制度之后，2001年，国务院办公厅发出通知，提出要认真落实最低生活保障对象在医疗等方面的社会救助政策．2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出了在中国农村建立医疗救助制度，对农村贫困家庭实行医疗救助，对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助．2005年，民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部出台《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》．至此，我国城乡医疗救助制度初步建立．

按照目前的政策框架，城市医疗救助的对象为:城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员，已参加城镇职工医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员，以及其他有特殊困难的人员．城市医疗救助的方式主要是，对救助对象的医疗费用，在扣除各种医疗保险可支付部分、单位应报销部分及社会互助帮困给予的补贴后，须由个人负担的超过一定金额的医疗费用或政策规定的特殊病种的医疗费用，再按一定比例或确定金额给予一定补助．2006年，城市低保人员获得医疗救助145．5万人次，支出5．1亿元．

农村医疗救助的对象包括农村五保户、贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困居民．其救助方式主要是资助医疗救助对象参加新型农村合作医疗．患大病经合作医疗补助后仍然影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助．在未开展新型农村合作医疗的地区，主要是救助因大病费用影响家庭基本生活者．国家规定的特种传染病的救治费用，按有关规定给予补助．医疗救助对象全年个人累计享受医疗补助金额原则上不超过当地对等的医疗救助标准．2006年，农村民政部门实施医疗救助286．8万人次，资助参加新型农村合作医疗984．4万人次，支出8．9亿元．

§2　我国商业健康保险发展现状

商业健康保险是商业保险经营的重要领域之一．随着我国经济社会的发展，为满足人民群众多层次的医疗保障需求，商业健康保险必将逐步成为医疗保障体系的重要补充，这对于丰富和完善我国医疗保障体系，促进构建和谐社会具有重要作用．1982年，中国恢复保险业务．1983年，中国人民保险公司上海分公司经办“上海市合作社职工医疗保险”，标志着我国商业健康保险的起步．1991年10月，中国人民保险公司又在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险．此后，商业健康保险领域竞争主体逐渐增多．1998年，国家在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，明确提出，“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业健康保险等途径解决”^[1]．财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可以从应付福利费中列支．这为商业健康保险留下了广阔的发展空间．一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险．随着健康保险需求的增加，健康保险产品也日趋多样化．与此同时，随着在华外籍人士的增多，针对外籍人士的商业健康保险也在发展中．

目前在国内销售的商业健康保险产品有近千种，按大类来分，主要有疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等．

(1)疾病保险，是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险．中国医师协会和中国保险行业协会于2007年4月3日对外正式公布重大疾病保险疾病定义，规定6种疾病必保，包括恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病．

(2)医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，又可分为费用补偿型和定额给付型两种．费用补偿型是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准给付保险金．定额给付型是按照约定的数额给付保险金，一般根据实际住院天数或者手术的等级补偿．

(3)失能收入损失保险，是指因保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险．目前，该险种处于起步和探索阶段．

(4)护理保险，是指以保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险．目前，该险种处于起步和探索阶段．

§3　我国商业健康保险发展的制约因素和发展机遇

3．1　商业健康保险发展的制约因素

1．宏观层面因素

第一，国家相关政策未能给予商业健康保险宽松的发展空间．一是社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业健康保险产品，与商业健康保险争夺业务的情况．二是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，往往存在偏袒被保险人的情况．三是目前医院普遍采用的是按项目付费方式，致使付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束，无法控制医疗费用过度使用．在信息不对称的情况下，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”，商业健康保险机构的经营风险非常高．此外，公立医院对医疗资源的绝对垄断，削弱了保险公司与公立医院的谈判能力，很难建立有效制约公立医院医疗行为和有效控制医药费用的深层次合作机制，也难以形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带．近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，通过资本纽带加强对医院的控制，但目前受我国投资政策的限制，这一做法困难仍较大．

第二，商业健康保险整体规模小．1998年全面推行城镇职工基本医疗保险之后，原先预计的商业保险公司会大举进入商业健康保险的情形并没有出现．2001年，世界上有39个国家的商业健康保险保费收入占总医疗卫生费用的比例大于5%，有7个国家比例大于20%，例如乌拉圭、美国、智利等．在我国，2005年商业健康保险的总保费为306．7亿元，占医疗卫生费用的比例为3．6%^[2]．由此可见，我国商业健康保险的发展还仅仅处于起步阶段．这在与医疗服务行业的交涉中，进一步削弱了保险公司的谈判能力．

第三，商业健康保险存在较大规模的地下保单．20世纪90年代，境外保险公司开始进入中国内地市场，主要活动是销售健康保险地下保单，客户为在国内持有外国护照的人群，例如在北京、上海、广州等地工作的外籍人士．21世纪初，主要开展团体健康保险业务，最近开始为个人提供高端医疗保险服务．据不完全估计，该部分保费超过人民币10亿元．

2．微观层面因素

第一，商业健康保险险种结构不合理，缺乏针对性，同质化问题比较严重．分析我国的商业健康保险市场，一方面，市场潜力巨大;另一方面，产品开发落后，有效供给严重不足．现有的商业健康保险产品种类较多，但基本上属于基本医疗保险有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品，并且集中在定额给付型的疾病保险产品，以及短期(如一年期)产品．补偿性的医疗费用保险产品，如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少，长期保障的产品少．目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种．基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险投保形式是附加于一定保额的主险之上．结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况．

第二，控制道德风险困难．所谓道德风险，在商业健康保险市场中主要表现为:健康保险消费者参保后，较多地索取医疗服务，甚至是与医疗机构合谋获取超额医疗服务;或者伪造、变造有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度．美国商业健康保险欺诈带来的损失大约占总健康保险保费的10%．而在我国，业内普遍认为远大于10%．被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医疗机构的配合，在取证调查上就会非常困难．目前国外多采用“第三方健康管理服务”模式来解决这一问题，通过第三方为保险公司提供管理服务，包括理赔管理、被保险人登记注册等．需要指出的是，引入第三方健康管理服务后，健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务，而保险公司和医疗机构的利益依然处于对立状态，双方的合作会比较困难．

第三，付费方式不利于保持收支平衡．我国的健康保险经营模式，一般是投保人(被保险人)向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，然后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费．简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”，可以简称为买单式健康保险模式．买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅提供了保险服务，无法控制医疗服务，不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔勘查困难重重，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而影响商业健康保险的发展．

第四，缺乏基础性的精算或经验数据．一是健康保险行业内部、保险行业和医院、社保部门之间还没有建立起有效的数据共享机制，数据积累薄弱;二是缺乏专门的IT和数据库系统，数据难以共享，数据失真、流失现象严重;三是缺乏针对健康保险数据的统一的编码系统，数据定义不统一，无法集中、归类和分析．由此造成每年呈两位数增长的医疗费用支出水平与保险公司多年不变的费率之间，落差逐年加大，险种价格不能满足赔付成本的需要，造成利润倒挂．此外，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备．现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，这会导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗信息资料．没有完善的健康保险的专业计算机管理系统平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起．

第五，缺少专业经营人才．更高层次的商业健康保险，必然会进入市场需求很大的高额医疗费用险、护理险、失能收入损失险以及专项医疗服务险等新领域，同时，商业健康保险又是一项专业技术性强、管理难度大的业务，必须配备一支高素质、专业化的人才队伍．这支人才队伍还必须既要懂医学又要懂保险业务，因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景．现实情况却不容乐观，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位人才短缺．另外，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员．

3．2　我国商业健康保险发展的发展机遇

首先是医药卫生体制改革给商业健康保险带来了较大的发展空间．第一，建立基本卫生保健制度已经成为医药卫生改革的主旋律，在未来很长的一段时间内，中国政府将致力于扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，提高新型农村合作医疗制度的覆盖面和筹资水平．同时，在城市中推行建立城镇居民基本医疗保险，覆盖游离于目前社会医疗保障体系之外的老年人、失地农民，以及多样化、灵活就业的大量非正规就业人群．商业健康保险作为基本卫生保健制度的重要补充，作为满足人民群众多元化健康保障需求的重要手段，必将有巨大的发展空间，如社会医疗保障规定的自付部分、特需服务、私人诊所就诊等．第二，医疗系统正面临着巨大的变革，医院将逐步由现在隐性的市场化，走向正规的市场化，医疗资源与药品资源将得到更合理的配置．医院和健康保险经营机构之间的经济利益联系将大为加强，双方之间的有效制衡机制也将重构并合理化．届时，商业健康保险将与医院之间建立起战略伙伴关系．

其次是政策鼓励．党中央、国务院高度重视商业健康保险工作．国务院在《关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知》中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”．随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策．例如:保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程;同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境．因此，目前中国商业健康保险的外部环境，应当是比较有利的，而且会越来越好．

再次是医疗服务机构的观念正在转变．医疗服务机构正逐步意识到和保险公司战略合作的深层意义，双方之间需要建立一种全新的合作模式．这种合作模式，应当有利于规避保险公司收支失衡风险，规范市场及操作流程;应当有利于健康保险客户享受高质量的服务;应当有利于保险公司进行健康保障与管理的经营;应当有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务．保险公司正在努力向医疗服务机构表明，他们首先考虑的是客户利益，其次是医院的利益，在此基础上才是保险公司自身的利益;在建立与医院和谐共赢的关系方面，保险公司的出发点不是控制医院正常的医疗行为，而是挖掘不同医院可能的资源潜力，最大限度地为客户提供多层次的服务保障，实现“风险共担、利益共享”．

最后是健康保险的监管日益完善．保监会长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展，逐步采取多种方式，加强与有关部门的协调工作，推进医疗卫生体制市场化改革的进程，为商业健康保险创造良好的发展环境．保监会同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式，建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制．2006年保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了《健康保险管理办法》，进一步健全了监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，促进健康保险市场做细做大、做专做强．

§4　发展我国商业健康保险的思路和若干策略

4．1　国家宏观政策上要有突破

一是社会保障部门尽快退出补充医疗保险范畴，集中力量办好基本医疗保险，在政府统一的规划下，将补充医疗保险交给商业保险机构，充分发挥商业保险机构的社会管理职能;二是将部分法定医疗保险费用支付业务委托给保险公司管理;三是对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康保险部分的个人所得税．

4．2　商业健康保险的产品体系上要有突破

完善的产品体系是健康保险发展的标志，也是健康管理应用于商业健康保险的媒介和手段．尽管目前商业健康保险险种已经近千，但这些产品并无实质差别，主要为住院医疗费用补偿性保险和住院津贴类保险．健康保险产品的下一步发展可以结合健康管理来考虑．健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理服务、促进投保人的健康为最终目的．应当重视健康管理在商业健康保险中的应用，运用健康教育、健康咨询、预防保健、医疗服务网络、康复指导等多种手段，切实改善和提高被保险人的健康状况，达到促进健康的目的．例如，在长期护理保险中引入健康管理的概念和手段，既能够推进商业健康保险的发展，又能够为我国日益严重的人口老龄化问题探索有效的解决途径．更进一步考虑，健康保险的风险主要与疾病发生频率和平均损失额相关，目前由于种种原因，保险公司很难控制医疗风险和投保过程中的道德风险．引入健康管理概念，将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击;又能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力．

4．3　打造商业保险公司与医疗机构之间的新型战略合作关系

商业健康保险的发展离不开医疗机构的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为医疗机构发展的重要推动和促进力量．从这个角度出发，商业健康保险的发展和医疗机构的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，实现商业健康保险发展和医疗机构发展的双赢．同时，还应当鼓励保险公司直接投资、参股医院．这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为患者和投保人提供更好的服务．同时，各保险公司之间可以通过建立“黑名单”制度等措施，最大限度地控制风险．

4．4　实行专业化经营

健康保险的发展离不开专业化经营，目前我国已经出现了专业健康保险公司的经营模式．然而，组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化．健康保险的专业化，其核心应当是经营理念的专业化和管理制度的专业化，就是要把握健康保险的自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的核算和考评体系等．同时针对健康保险业务，对所有经营主体设定专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等．明确健康保险专业化经营的具体内涵，为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才．

4．5　完善健康保险风险控制体系

风险控制是保险公司盈利能力的重要保证．健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆向选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的费用支付风险．和寿险核保不同，健康保险核保更为关注被保险人的健康状况;对于疾病保险，还要对特定的疾病进行审查．另外，投保人的信用状况、生活习惯、家庭病史等也是重要的核保因素．保险公司应当建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等功能齐全的健康保险风险控制体系;要运用健康管理手段，强化对健康保险经营风险的事前和事中监控;要加快健康保险业务信息化建设的步伐，建立多角度的风险监控体系，设置众多风险控制点，实现风险预警、动态监控和数据积累的目标．

4．6　战略性储备人才

商业健康保险公司应着重加强对健康保险专业人才的培养，并且要建立自己的“造血”机制，建立与健康保险相关人员的专业培训体系，提升健康保险队伍的专业素质，有计划有步骤地从境外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才．

注:本文作者为复旦大学医院管理处处长邬惊雷博士和副处长罗力博士．

【注释】

[1]《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》．

[2]陈佳贵，王延中．中国社会保障发展报告(2007)转型中的卫生服务与医疗保障．北京，社会科学文献出版社，2007．5:172．