健康保险概述

第一节　健康保险概述

一、健康保险的定义

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。近年来，寿险公司在健康保险方面进行了大力创新，由单纯提供疾病保险的费用补偿类业务，向疾病给付型产品以及疾病预防和事后服务延伸。在国家和政府的扶持下，健康保险经历了一番发展。2012年，我国健康保险的保费收入为862.76亿元，占人身保险市场的8.49%。表7－1是2007—2012年我国健康保险的经营情况。从中可以看到，健康保险的发展非常稳定。

表7－1　2007—2012年我国健康保险的经营情况

数据来源:中国保险监督管理委员会网站，www.circ.gov.cn.

二、健康保险的特征

健康保险与一般的人寿保险相比有以下特点:

(一)健康保险经营风险的特殊性

健康保险的保险责任是伤病风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德风险更为严重。为降低逆选择风险，健康保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多。道德风险导致的索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求。精算人员在进行风险评估及计算保费时，除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者。医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们自行决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

(二)健康保险精算技术的特殊性

与其他人身保险业务特别是寿险业务相比，健康保险产品的定价基础和准备金的计算有较大的特殊之处。人寿保险在制定费率时则主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在制定费率时则主要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。费率计算的依据是被保险人的职业、性别、年龄和保额，其中职业是最主要的因素，而年龄因素不像在人寿保险中那样重要。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额也会影响最终的费率。保单没有现金价值，如果被保险人在保单期满前退保，保险人退还已缴纳的保险费。

(三)健康保险的保险期限较短

除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险通常为1年期的短期合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。

(四)健康保险保险金给付的特殊性

关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。费用型健康保险适用该原则，而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。对于前者而言，强调对被保险人因伤病所致的医疗费用或收入损失提供补偿，与人寿和意外伤害保险在发生保险事故时给付事先约定的保险金不同。保险人对保险金的给付有一定的控制，这个控制是通过“等待期”进行的。等待期是指从被保险人患病起，至获得保险金之日的这段期间。在此期间，保险人对被保险人不给付保险金。等待期可以短至几天，也可长至几十天，这是保险当事人在签订合同时约定的。被保险人患病以后，必须等到约定的等待期满后，才能获得保险金。这样规定的目的一是防止被保险人刚有轻微疾病就想获取保险金，二是使保险人可以获得一定的时间，对被保险人的患病情况进行调查。

因为健康保险的特殊性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险公司承保。我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财产险公司也可提供短期健康保险和意外伤害保险。

(五)健康保险成本分摊的特殊性

健康保险的基本责任主要是指疾病(通常不包含分娩)医疗给付责任，即对被保险人的疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的疾病医疗保险金。由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往制定很多限制或制约性条款。

(六)健康保险合同条款的特殊性

健康保险为被保险人提供医疗费用和残疾收入补偿，无须指定受益人。健康保险合同中，除适用寿险合同的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。此外，健康保险合同中有较多的名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。

(七)健康保险的除外责任

除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。健康保险中将战争或军事行动除外，是因为战争所造成的损失程度一般来讲是较高的，而且难以预测。在制定正常的健康保险费率时，不可能将战争或军事行动的伤害因素考虑在内，因而把战争或军事行动列为除外责任。故意自杀或企图自杀均属于故意行为，与健康保险所承担的偶然事故相悖，故亦为除外责任。

健康保险具有人寿保险的特点，但是在许多方面与财产保险又有相似之处。健康保险与人寿保险、财产保险的区别见表7－2。

表7－2　健康保险与人寿保险、财产保险的区别

续表

三、健康保险的种类

根据不同的标准可将健康保险进行多种分类。

(一)按照给付方式，健康保险可以分为定额给付型和费用补偿性两种

1.定额给付型

定额给付型的健康保险适用人寿保险中的定额给付原则，保险公司不管被保险人实际支出的医疗费用是多少，只是按照约定的金额给付医疗保险金。如手术医疗保险，按照被保险人施行手术的部位和种类给付手术医疗保险金，不考虑实际需要的手术费是多少。在住院保险中，某些保险公司采用定额给付方式，按照保险人与被保险人事先约定的每日给付金额，乘以住院天数，得到给付金额。

2.费用补偿型

费用补偿型健康保险适用财产保险中的补偿原则。保险公司在保险金额限度内，按被保险人实际支出的医疗费用赔付保险金。保险人在赔偿时通常也要考虑免赔额，并且规定一定的赔偿比例。例如，保险公司仅对超出免赔额的部分承担70%的给付责任。

(二)按照保险责任，健康保险可分为四种

1.医疗保险

医疗保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险(也就是我们常说的医疗费用报销的险种)。此类险种保障的是病人为了治病在医院里发生的各种费用。

2.疾病保险

疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。目前国内最常见的此类险种就是重大疾病保险，因为所保的疾病往往会给被保险人带来高额的费用支出，例如恶性肿瘤、心脏疾病等等，所以一般要求投保时的保障额度较高。疾病保险的给付方式一般是在疾病确诊之后立即一次性支付保险金额。

3.失能收入损失保险

失能收入损失保险是指以保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期收入中断或减少提供保障的保险。此类保险的主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但是不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用，比如我们常见的住院津贴类的保险。

4.长期护理保险

长期护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。在健康保险中此类保险也是非常重要的一类保险，因为在国内刚刚起步(除部分专业健康保险公司推出此类险种外，例如人保健康无忧系列长期护理保险，传统寿险公司很少推出)，可能市场上见到的不是太多，但在国外比较流行。

(三)按照提供保险的组织进行分类，健康保险可以分为以下三类

1.社会医疗保险

社会医疗保险属于社会保障范畴，由政府的社保机构开办。

2.补充医疗保险

补充医疗保险属于团体保险的范畴，由保险公司开办，企业或公司购买，政府给予税收等政策支持，为社会医疗保险作补充。

3.商业健康保险

商业健康保险属于个人保险范畴，由保险公司开办，消费者自行购买。

(四)按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险

长期健康保险是指保险期间超过1年，或者保险期间虽不满1年，但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保。

四、健康保险的内容

健康保险一般包括如下内容:

1.疾病给付

被保险人从因病不能工作的若干日起(等待期)，开始领取疾病给付。

2.生育或分娩给付

这一项可以包括生育补助、生育津贴或看护津贴。

3.医药给付

被保险人自患病之日起即可领取医药给付。

4.残疾或死亡给付

残疾有局部残疾与全部残疾之分，前者补偿工资损失，后者既可采取终身年金给付，也可一次性给付。死亡给付包括丧葬费用及遗属津贴。

每个险种对于其保险责任都有详细、具体而明确的规定，对保险责任的最高限额也有所规定。健康保险的以上险种既可以个人投保，也可以集体投保，如学校、机关、公司等作为一个团体，由保险人签发一份保单，以团身险的方式进行投保。

案例7－1

因体检报告而引发的纠纷案

［案情简介］

1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示:除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定作了加费承保。

1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。

保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。

在法院诉讼过程中，原告魏某诉称，原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了缴纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给予足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。

保险公司则主张:从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事实;而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下:保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据，或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。

［案情分析及结论］

保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的病史，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。

资料来源:豆丁文库，http://www.docin.com/p-572662917.html.