中国的健康保险和健康保险精算

中国的健康保险和健康保险精算^[1]

西南财经大学　陈　滔

为了明确中国健康保险和健康保险精算发展的正确方向，本文以精算师的独特视角对国内社会健康保险改革和商业健康保险的发展历程进行了简单回顾，明确了精算和精算师在社会健康保险制度建设和商业健康保险业务发展中的重要作用．通过对中国商业健康保险和健康保险精算现状及问题的分析，提出了加快中国健康保险和健康保险精算事业发展的对策和建议．在此基础上，对未来中国国民健康保障体系的基本架构进行了理性预测，对健康保险精算师在其中的职能及其面临的挑战进行了分析．

一、前　言

健康保险是利用保险工具来解决人们因健康受损导致损失的一种经济手段．健康受损的原因很多，可能是损伤，可能是患病，也可能是衰老造成的功能不健全，用保险手段能够应付的只能是经济损失，主要包括医疗救治或康复、护理需要的花费，也包括健康受损导致的收入减少．从精算或财务风险管理的角度看，健康保险是健康风险从个体向群体的转移和共同分担(risk pooling)．转移风险的基础是事先支付(pre-payment)保险费，转移的后果是健康损失的共同承担．

转移的健康风险需要一个承担者，它负责收取保险费并建立补偿基金，实际上是共同分担风险的代理人，称为健康保险人(机构)．若保险人是政府或公营机构，称公营健康保险，包括以税收为基础的国家保险方式和按收入一定比例强制征收保险费的社会保险模式．私营健康保险大多是自愿投保，保险机构可以是商业保险公司，也可以是互助团体或其他非营利性的民间机构，但影响比较大的还是由保险公司提供的商业健康保险．从世界范围来看，私营健康保险的作用完全由所在国家或地区公营健康保险的状况所决定，它既可以是公营健康保险的替代形式，也可以只起补充作用．

要对健康风险进行准确刻画并估计其转移成本，不仅要搜集足够的数据，还要对数据进行系统的整理和分析．而要对健康保险运营过程进行有效的监管管理，也必须对健康保险基金的财务状况进行动态评估，包括基金管理者的未来责任，为履行未来责任所提留的准备金是否充足等，还要掌握变化的环境对健康保险业务或计划的影响并评估其反应能力．在发达国家的公营和私营健康保险中，上述工作通常由精通数量分析工具、擅长对各类保险计划未来财务风险进行分析与控制的专业人士——精算师来完成．

精算科学是随着人寿保险业的发展而逐渐发展起来的，以后逐步在财产保险和意外伤害保险中发挥作用．随着精算技术发展和精算师工作领域的拓展，精算技术和精算师也逐渐渗入到健康保险及其相关领域．简单来讲，在商业健康保险领域，精算是制定产品价格，计算准备金和保险公司进行偿付能力分析的有利工具．在社会健康保险领域，各种社会健康保险计划的运行成本和财务稳定性也须运用精算技术进行估计和评价．因此，不论是商业健康保险还是社会健康保险，精算都是其健康发展和正常运行的重要技术保证．

在北美精算体系中，人寿与健康保险精算师是一类，但由于健康保险业务，特别是医疗保险业务以短期团体业务为主，非寿险精算学会也一直介入健康保险，特别是员工福利计划中的健康保险精算工作．在英国和欧洲的精算体系中，由于私营健康保险发展受到公营健康保险的制约，健康保险精算专业化的动力并不明显，除德国外，对健康保险业务的监管一般都参照非寿险业务，因此，健康保险精算也较多地被划分为非寿险精算的内容．但是，随着健康保险业务的不断发展，长期收入保障保险和长期护理保险的出现，使大家认识到健康保险精算的长期特征．逐渐地，大家认识到健康保险精算有其独特性，不能简单地被归入寿险精算或非寿险精算．这里我们将健康保险精算定义为建立在风险理论基础上的一门现代精算技术，是以应用数学和数理统计学为手段，对健康保险业务经营和健康保险计划管理活动的各个环节进行数量分析并解决相关实际问题的工具，它不是一门纯粹的数理和精算学科，而仅仅是一个精算师必备的专业知识，是健康保险精算师在实务运用中的重要工具．健康(保险)精算师(health actuaries)是在健康保险实践领域负责提供实质性技术支援的专业人士，其工作领域涉及费率制订、准备金计算、公营健康保险计划的设计、分析及监管等议题．

由于健康保险引入国内的时间不长，不管是商业健康保险，还是社会健康保险，发展都处于初级阶段．当前，对于中国健康保险事业的发展方向和未来，理论界和实务界都还有一些困惑和疑问，特别在商业健康保险发展和社会健康保险制度建设都面临诸多技术难题的现实情况下，从精算的专业角度对健康保险在国内的发展历程及主要问题进行深入分析，对于正确把握中国健康保险和健康保险精算事业的未来走向是非常有益的．

二、中国社会健康保险改革和商业健康保险发展历程

我国20世纪50年代在计划经济体制下建立起的公费和劳保医疗制度对于保障城镇职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定方面都起到了十分重要的作用．但是，随着经济体制的改革，这两种医疗保健制度的问题逐渐暴露出来．自20世纪80年代以来，我国对城镇职工医疗保障制度进行了一系列的改革．改革最初目的只是控制公费医疗和劳保医疗的费用支出．之后，随着城镇职工大病医疗保险基金的建立，改革逐渐变成用社会健康保险机制来取代旧的公费医疗和劳保医疗制度．1992年广东深圳和珠海以及海南等地在全国率先开展了职工医疗保险改革，而1994年开始的“两江”试点则正式拉开了职工医疗保障体制改革的序幕．到1998年，在总结多年试点经验的基础上，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为各地的社会健康保险改革奠定了制度框架，随后出台的《卫生体制及药品管理体制的相关改革措施》则使整个城镇地区健康保障体系各组成部分的改革开始联动．

城镇职工基本医疗保险的资金来自单位(政府或企业)和职工个人，他们分别支付工资总额的6％～9％及个人收入的2％．职工缴费和单位缴纳的部分资金(通常30％)计入职工个人账户，用于支付门诊费用和住院费用的自付部分，剩余保险费归入基本医疗保险基金，用于补偿住院费用及因特殊慢性疾病及癌症的门诊治疗费用．城镇职工基本医疗保险保障了最基本的医疗费用支出，它有500～1 000元的免赔额(门槛费)，25％～30％的自费比例及相当于当地社会平均工资4倍左右的封顶线，还有许多医疗服务项目的限制．根据劳动和社会保障部公布的最新数据，城镇职工基本医疗保险在2005年底已覆盖了超过1．3亿城镇职工．由于城镇职工基本医疗保险只为职工提供基本的医疗保障且覆盖范围有限，这就为各类自愿投保的健康保险计划提供了发展空间．

伴随着城镇职工医疗保险改革，近20年来我国的商业健康保险事业也有了长足的进步．20世纪80年代初，随着各种人身保险业务的恢复，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办“合作社职工医疗保险”和“郊区农民医疗保险”等业务．此后，随着国内保险市场逐渐成熟和社会健康保险改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中保人寿保险公司推出的团体住院医疗费用保险、包含门诊医疗费用补偿的综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做出了很好的尝试．

1995年，随着寿险个人营销体制被引入大陆，包括癌症、脑中风和心肌梗塞等重大疾病保障的重大疾病保险产品开始被人们所认识．1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开．短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列作为主险销售的健康保险产品，很好地配合了正在全国范围内推行的城镇职工医疗保险改革，也深受广大群众的喜爱．同时，各公司在商业健康保险业务的经营试点过程中，对健康保险业务性质和特征的认识也逐渐加深，积累了一定的经验．

2002年12月26日，中国保监会印发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，2003年1月1日开始实施的修订后的《保险法》又正式允许财产保险公司经营短期健康保险业务，国内的商业健康保险业务进入快速增长期．2005年中国人民健康险股份有限公司、平安健康险公司和其他一些专业健康保险公司的相继开业，标志着中国健康险市场已经出现专业化经营的趋势．目前国内保险市场上已有几十家人寿、财产和健康保险公司在经营包括医疗费用保险、重大疾病保险、失能收入保险和长期护理保险等4类超过300种健康保险产品．据中国国家统计局和中国保监会公布的数据，中国商业健康保险的保费收入已从1997年的13．6亿元增长到2005年的312．3亿元，增长了20多倍(见表1)．

表1　1997-2005年国内健康保险保费收入和赔付情况　单位:亿元

注:(　)内为中国统计年鉴数据，其他为保监会公布数据．

从表1可以看出，近10年来国内商业健康保险的保费收入都以年均40％左右的速度逐年递增，市场份额不断扩大．当然，我们也要清醒地认识到，虽然中国商业健康保险业务已有不小的规模，但与其巨大的市场潜力相比，目前的市场开发程度还很不够;与群众对商业健康保险的强烈需求相比，各保险公司能够提供的产品和服务也远远不能满足要求．商业健康保险的市场体系仍然不完善，市场竞争不规范，经营方式粗放和缺乏专业管理技术人才等问题还未得到很好的解决．

三、中国商业健康保险和健康保险精算发展的现状与问题

商业健康保险是我国健康保障体系的重要组成部分，随着我国社会保障制度改革的不断深化，它在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定方面正发挥出越来越重要的作用．同时，作为人身保险中一类重要的业务类型，商业健康保险在我国保险市场中的影响也越来越大．与其他保险业务不同，健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制和精算方法上都有其自身特点．近年来，国内各家保险公司在健康保险业务经营上都做了有益的探索，初步形成了一定的竞争格局．随着我国加入WTO和保险市场的进一步开放，拥有丰富健康保险经营经验和较高管理水平的外资保险公司的介入使竞争更加激烈．当前，各家保险公司在健康保险市场上的竞争已开始表现为技术与人才的竞争，通过掌握核心技术来提高公司的市场竞争力是加快商业健康保险发展的重要途径．

健康保险业务经营是从收取保险费开始的，只有保险费不断流入，才能保证健康保险计划的连续性，也只有对健康保险基金面临的各项债务和资产风险进行合理的评估和分析，才能使建立的健康保险基金足以在任何情况下应付相应的赔偿责任并维持经营活动所需的费用．因此，商业健康保险业务的稳定经营必须建立在健康保险精算的基础上，加快健康保险精算发展有其重要的价值和意义．综观国际上的健康保险实践领域，虽然健康保险业务的盈亏变动很大，但某些公司还是可能长期处于盈利状态．分析其原因，良好的精算管理体系是最重要的原因，合理的定价可以使其在费率竞争的条件下立于不败之地，而恰当精算分析和评估使健康保险业务始终处于良好的财务状况．国内商业健康保险业务发展的历史不长，经验和技术缺乏的问题比较严重，因此，加快国内健康保险精算发展是商业健康保险发展和深化社会健康保险制度改革的必然选择．

健康保险同时具有短期和长期的特征．健康保险精算的短期性特征体现在以下一些方面:对大多数短期健康保险合同，其理赔分布也是短尾的，健康保险精算，特别是医疗费用保险精算更多地体现在年度费率的制订及其调整上，健康保险经营的财务风险也是短期的，表现为费率恶性竞争带来的风险．而对那些长期健康保险产品来讲，健康保险精算师必须对长期风险进行估价和管理，此时，健康保险精算的长期性又体现出来了:如某些长期或终身健康保险被保险人的健康状况会在保险期限内逐渐恶化，合同的持续性可能较差，对长期投资收益率也要加以考虑，利润和费用的长期分配以及长期健康保险责任准备金的估计等．因此，健康保险有自身的特征和专业性，既不能用寿险，也不能用非寿险来代替，如果考虑到健康风险和健康服务过程的复杂性，则健康保险精算的专业性更是不言而喻的．

常有人错误地认为精算师作为一种专业人士，应该是所谓的“专才”，其实不然．作为一名健康保险精算师，更应是具有多学科专业知识和多方面专业技能的“多面手”，因为健康保险涉及的领域复杂多样，健康保险精算师除了具备经济学、会计学、数学和统计学的专业知识外，还应该有一定的健康相关常识，要熟悉医疗服务过程，了解卫生管理学、医学社会学方面的专业知识．因此，健康保险精算师可以定义为具有上述专业素养和精算师的职业道德，能解决健康领域与财务风险有关问题的专业人士．

当前我国的商业健康保障业务已有了相当的规模，但与全体国民对健康保险的迫切需求相比，中国商业健康保险的发展还不能令人满意，这既有整体国民保险意识不高的问题，也有市场环境和法律、政策缺失的原因，还有一方面的原因也不容忽视，这就是健康保险经营和管理所必备的专门技术和人才的缺乏．由于健康保险业务本身经营的复杂性，需要多学科知识和专业人士的共同支撑，熟练掌握各种数量工具的精算师应该成为其中的领军人物和重要的决策力量．伴随着国内商业健康保险业务的发展，健康保险精算师也开始在实践中崭露头角，但从整体看来，健康保险精算在中国的发展还不尽如人意，健康保险精算技术水平和健康保险精算师的规模与发达国家相比仍有较大的差距．健康保险精算技术和健康保险精算师的缺乏已成为制约中国商业健康保险发展的重要因素之一．

根据我们的调查和估计，包括专职和兼职人员在内，目前国内共有数十名精算人员在从事健康保险精算工作，比例不到精算人员总数的10％．在上述健康保险精算人员中，只有少数取得国外或国内精算师资格，大部分是仍在参加各类精算师资格考试的精算专业学生．这些健康保险精算人员主要在寿险公司工作，财险公司中缺乏健康保险精算人员的情况更为严重．与此同时，一些外资再保险公司或精算顾问机构却有为数不少的健康保险精算师活跃在中国市场上，这既暴露了国内健康保险精算师缺乏的窘境，也说明市场本身对健康保险精算师的需求是很强烈的．

与发达国家的情况不同，目前国内健康保险精算人员的主要工作内容还是各类健康保险新产品的费率计算和定价，连费率调整工作都做得很少，这是因为很多公司总是企图用新产品来代替原产品而不愿承担因为提高原产品费率而导致的市场反应．根据笔者的调查，当前健康保险精算人员的日常工作主要涉及住院津贴保险、高额医疗费用保险和其他社会医疗保险补充产品．综合医疗费用保险等社会医疗保险替代产品的精算工作刚刚开始．重大疾病保险、癌症保险等疾病保险的精算工作一直被认为属于寿险精算，而收入保障保险和长期护理保险的产品开发还在酝酿阶段．除长期健康保险外，健康保险准备金计算和保单责任评估工作也做得很少．此外，国内很多保险公司对健康保险的损失率或经验分析也不够重视，健康保险精算师在核保和损失控制以及满足监管部门对健康保险业务的有关要求方面都做得很少．

从上面分析可以看出，与发达国家相比，我国的健康保险精算事业才刚刚起步，无论是健康保险精算工作的成熟度，还是健康保险精算师队伍的规模方面都与国际领先水平有很大差距，距当前健康保险实践的要求也差之甚远．现阶段，除了开拓商业健康保险业务市场的迫切要求外，健康保险经营涉及的费率市场化、健康保险公司上市和满足入世后健康保险专业监管的各项要求，都使得当前加快国内健康保险精算发展有一定的现实性和迫切性，而国民健康保障体系的构建对健康保险精算工作和健康保险精算师提出了更高的要求．

由于健康保险本身的特点，使健康保险精算有其自身的特点．健康保险产品既不是单纯的年度产品，也不是只有长期险．由于费率计算过程复杂，环境中充满影响经营的风险因素，健康保险精算定价的风险很大，同时，由于消费者对健康需要的无限性使保险责任不断变化，会对健康保险精算师的定价工作不断造成冲击．由于医疗费用的预期水平和增长很难用模型加以准确刻画，更加大了健康保险定价工作的难度，也使健康保险的经营风险难以有效地加以控制．因此，在健康保险领域，经营成功的保险公司并不多，能保持财务状况长期稳定的更少．消费者、监管机构甚至大众媒体都会影响健康保险精算工作，但专业化的精算工作和大众的观点和看法很难统一．因此，健康保险精算师的工作是极具挑战性的．

四、中国国民健康保障体系的构建和精算师的使命

经过一段漫长而艰苦的历程，中国的健康保障体制改革已取得了一定的成效，目前已有1亿多城镇职工被纳入城镇职工基本医疗保险．在中央和地方政府的大力支持下，正在农村推行的新型合作医疗制度也已惠及1亿以上的农民．然而，他们在总人口中所占的比例仍是很小的．据笔者保守的估计，目前在中国仍有70％以上的人没有任何形式的健康保险．因此，尽快在中国建立一个覆盖全体国民的健康保障体系具有非常重要的意义．

目前我国城镇职工基本医疗保险实行的是将现收现付模式与完全积累模式结合在一起具有创新性的筹资模式，符合我国当前的国情和未来发展的需要．问题是，在地区水平上建立的统筹基金是否能在未来医疗服务成本不断增长和离退休人员不断增多的情况下负担起基本医疗服务的支出?此外，老职工和离退休人员个人账户储备不足的问题也将在很大程度上影响该制度的健康发展．目前正在农村推行的新型合作医疗制度是一种由中央或地方政府补助保费，农民自愿投保的社区健康保险计划，适合作为自由职业者的农民及其家庭参加．它的问题是现有的筹资水平根本不够支付即使是在农村地区的基本医疗费用支出．

很多人认为只要保费合理，商业健康保险就可以作为城镇职工基本医疗保险的替代品(对未参加城镇职工基本医疗保险者)和补充(对参加了城镇职工基本医疗保险者)，在农村健康保障体系中也能发挥一定的作用．现在确实有很多城镇居民购买商业健康保险，但近期内不可能指望商业健康保险成为无保险者健康保险的替代品．因为作为低收入的发展中国家，中国有很多人付不起每年数百乃至上千元的保费，特别是农村地区．除了购买能力有限外，私营健康保险的提供方也没有做好充分的准备，现有的商业健康保险产品难以成为社会健康保险的替代品．因此，在较长的时间内，商业健康保险仍只能作为社会健康保险和其他公营健康保险计划的补充．

鉴于目前的经济水平和结构，中国的国民健康保障体系应该是公立与私营相结合的，社会健康保险与商业健康保险协调发展的系统．在公营层面，社会健康保险应覆盖所有需要社会保障的人群．在私营健康保险层面，私营保险作为有支付能力的高收入者的替代品或者补充．这种社会健康保险与商业健康保险相结合的模式对于分散风险和充分利用健康资源是有益的．在城市，城镇职工基本医疗保险应覆盖所有的从业者和他们的家庭成员．高收入者则可以选择他们支付得起的私营保险．在农村可以用政府补贴保费强制参保的重大疾病保险来帮助农民及其家庭免受重大疾病带来的经济打击，同时也有他们能够支付得起的自愿投保的社区健康保险．当然，除了健康保险基金的筹资方式外，还要进一步充实免税的个人医疗账户，使之能足额支付门诊费用和住院费用的自负部分并为即将到来的老龄化问题做好准备．

由于我国将来的国民健康保障体系是以社会健康保险为基础的，相对于国外健康保险精算师已在政府部门和公共领域越来越多发挥作用的情况，健康保险精算师在国内社会健康保险制度建设中的作用还没有被广泛认识．实际上，社会健康保险精算是社会健康保险制度建设中一个非常重要的方面，也是保证上述制度正常运行和社会健康保险基金财务稳定的重要工具．社会健康保险精算的首要工作也是评估和分析特定人群健康损失风险的大小，根据其风险水平和社会健康保险制度承诺的保障水平确定社会健康保险的总成本和分摊成本，此外，社会健康保险精算还要为社会健康保险基金的财务状况提供评估意见和技术支撑．因此，在我国的社会健康保险制度改革和农村新型合作医疗计划建设过程中，应进一步加强健康保险精算工作，充分发挥健康保险精算师的独特作用．

当全世界都在讨论健康保障计划及其改革时，健康保险精算技术和健康保险精算师的重要性是不言而喻的．实际上，不管是发达国家还是发展中国家，随着人类社会的不断进步，人们对健康服务的需求不断增加，不管是公营健康保险还是私营健康保险都越来越难以满足这种需求．政府和私营机构都必须认真考虑整个健康服务费用到底是多少，在筹集整个社会的各种资源以满足人们不断增加的健康服务需求时，健康保险这种制度模式还能否满足这种需求都开始受到质疑．总体来讲，公营健康保险自身很难完全满足这种需求，在满足整个民众的服务需求方面，必须依靠私营健康保险的帮助，相应的，商业健康保险的产品开发和定价等精算工作也会随着公营健康保险的发展而不断调整，由于医疗费用的不断上涨，使健康保险服务成本的估计在长期内是很难做到，健康服务成本的增加造成保险费率不得不经常进行调整，对公营和私营健康保险都造成了一定的挑战，这些也是健康保险精算师的责任．

在健康保险领域，除了传统的保险人和投保人/消费者外，健康保险精算师可以为各类决策者提供非常有用的信息，这些信息有助于降低在健康维护筹资和提供方面进行决策的风险．在许多情况下，这些决策者除涉及健康保险机构外，还涉及健康服务提供方和政府购买者．为应对未来的挑战，健康保险精算师还必须能将他们的分析技能与医生、护士和其他卫生技术人员的知识相结合来提高各类公营和私营健康保健服务(包括预防、门诊和住院治疗)的质量和效率，具体的领域包括康复和预防、疾病管理、服务提供方的质量管理、治疗的关键路径分析、循证医学以及微观和宏观的财务模型等．只有这样，才能进一步拓宽精算师在健康领域的工作范围，实现健康保险精算师向健康精算师的转变．

参考文献

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［14］中国保险监督管理委员会．健康保险管理办法(草案)．2005年12月．

【注释】

[1]本文受国家自然科学基金课题(项目号:70203010)和教育部“新世纪优秀人才支持计划”的资助．