利润损失保险理赔注意事项

第二节　利润损失保险理赔注意事项

一、分析利润损失险发生的原因

利润损失保险的损失发生缘于物质损失，利润损失保险的赔偿范围也基于财产险的赔偿范围。但对于利润损失险案件的索赔不能简单化，不能仅仅以财产险案件的索赔成立为依据。一旦发生利润损失险的索赔，首先，应分析利润损失险发生的原因，判断财产险责任是否成立?也许有人不以为然，认为既然财产险理赔师已认定责任范围。利润损失险索赔还有必要再去审视财产险责任范围吗?但实际上弄清利润损失险发生的原因，不仅对于利润损失险案件的处理相当重要，对于判断财产险责任也是相当重要的，有时会有意外收获。

有这样一个案例:雷击将某市供电所配电房线路击穿，引起停电，致使Q企业正在运转的机器损坏，并使储存在冷库中的商品变质、腐烂。修复机器的零部件需要从国外购入，营业将受到影响。Q企业投保了财产险综合险和利润损失险，就雷击事故的损失和营业中断损失分别向保险人提出索赔。其中:利润损失索赔理由:雷击为保险责任，发生保险事故造成保险标的受损，并由此造成营业中断，且财产损失索赔已受理。但利润损失险理算师审核后认为，雷击属保险责任，受损设备和仓储物也属保险标的，但关键是受损供电设备所有权不属Q企业，财产综合险对“三停”(停电、停水、停气)原因造成损失的事故只限于被保险人自有设备，该事故不属于财产综合险责任范围。利润损失保险以财产险的索赔成立为依据，因此，该事故也不属于利润损失保险责任范围。

在审视利润损失险责任范围时，还需结合保单条款，附加条款和特别约定，审查利润损失险索赔条件是否成立。例如: D掘土机厂投保了财产险和利润损失险，南方“台风”期间，生产掘土机所需的发动机供应商H遭受“台风”袭击，机器设备受损，发动机供应曾一度中断，致使掘土机生产受到影响，营业额减少1 000 000元。D掘土机厂向保险公司提出索赔。财产险理算师认为: D掘土机厂所在地区没有遭受“台风”袭击，D掘土机厂财产也没有损失。财产险没有赔偿责任。利润损失险理算师在阅读了保单条款，附加条款和特别约定后认定D掘土机厂的利润损失险索赔条件是成立的。因为，保单附加了“不具名供应商及顾客扩展条款”，此条款将保险责任范围扩展至被保险人的供应商经营场所发生的、利润损失险保单所规定的损失而导致被保险人业务中断的损失，视为被保险人经营场所发生的损失。尽管D掘土机厂没有遭受“台风”袭击，财产也没有损失，但是“台风”袭击了供应商H，其经营场所发生的损失导致D掘土机厂业务中断的损失，可视为D掘土机厂经营场所发生的损失。“台风”为利润损失险的保险责任。因此，D掘土机厂业务中断的损失，属于利润损失险责任范围。

在审视了利润损失险责任范围，再结合保单条款，附加条款和特别约定，在确认利润损失险索赔条件成立的基础上方可着手案件的处理。

二、注意“BI”与“PI”案件处理的关联性和互动性

基于利润损失保险的承保及赔偿基础，利润损失险(BI)案件和财产险(PI)案件处理存在着关联性和互动性。在利润损失保险案件的处理中，注意利润损失险与财产险案件处理的关联性和互动性是非常重要的。所谓关联性，即二者之间彼此的关系和联系。例如:财产险理赔的速度关系到被保险人是否能及时获得赔偿金，有充足的资金去及时修复和重置财产，从而缩短营业中断的时间;受损标的修复和重置方案的选择，也直接关系到营业恢复的速度，这一切最终直接与利润损失险处理有联系，关系到利润损失险的损失。有这样一个案例:某热电厂电网地下管线被洪水淹泡，管线保温层受损，电耗较正常值大好几倍，尽管营业并没有完全中断，但是，营业额明显下降。被保险人投保了财产综合险，利润损失险。管线保温层更换有两个方案，第一个方案是挖开路基，取出保温层重新更换，但由于是大面积修复，营业中断的时间较长。第二个方案是另外铺设新管线，待新管线铺设完成后再拆除旧管线，但是费用增加。由于被保险人受损地下管线使用年限较长，愿意承担除保温层更换必需的材料和工程费用外的其他新管线铺设费用。第二个方案的好处显而易见，营业中断将不会发生。最终，保险双方经过协商，选择了第二个方案，避免了利润损失的增加。

所谓互动性就是利润损失险和财产险处理过程中的互相填补信息差，资源共享，互相合作。案件处理是一个动态变化的过程。利润损失险案件的理算人要始终与财产险案件的理算人保持交流和沟通，共同积极探究，寻找最佳途径减少损失，朝着尽快恢复营业的目标去努力。包括:理赔方案的选择和有效实施，双方互动，这样财产险案件的理算进度会加快，利润损失险的损失也会降到最低。我们可以从下面的案例中体会到这样做的重要性。某大楼因邻近建筑物施工作业发生地陷，造成局部损坏。继而，裙楼发生火灾殃及主楼一层店铺。有一家经营化妆品商店投保了财产一切险和利润损失险。店铺是租赁的。起初，理算师认为主楼损坏不严重，稍事修复即可。而且，主楼一层店铺较多，又处闹市中，有关部门会考虑尽快修复。因此，让被保险人尽快做好在原址恢复营业准备。但最终因裙楼损坏严重，采取爆破拆除，主楼也需检测后修复。修复还是改建?有关方面尚未决策。利润损失险理算师与财产险理算师沟通后认为:主楼修复还有待时日，营业中断时间会较长，拟立即通知被保险人抓紧做好选址和重新开张准备，以减少利润损失。2个月后化妆品商店在新址开张，而主楼修复加改建将近一年才完成。

三、理算师应尽快介入案件处理

火灾或意外事故发生，致使营业场所房屋、建筑物或机器设备受损，导致营业中断或部分中断。被保险人会立即向保险人报案并提出财产索赔。此时，被保险人注重的是物质损失，即使已购买了利润损失保险单也不一定会马上想到和提出利润损失索赔。一般情况下，利润损失险的索赔往往会滞后于财产险索赔。但这恰恰会给利润损失险的理赔带来被动，甚至会扩大损失。因此，保险人在接受财产险索赔时，对发生营业中断的案件应注意查阅相关保险信息，核实被保险人是否投保了利润损失险。对已投保利润损失险的保险事故应该格外重视，并尽可能派出有经验的财产险理赔师进行现场查勘，在确认事故中受损标的会直接导致营业中断和影响正常营业时，应立即派遣利润损失险理算师介入案件处理。可能有人认为利润损失险理赔一般较财产险滞后，最终理算要等到完全恢复正常生产以后进行，利润损失险理算师是否有必要与财产险理算师同时介入案件处理。其实，这是一个认识上的“误区”，利润损失险最终理算是要等到完全恢复正常生产以后进行，但是，减少利润损失，控制利润损失的工作必须在事故发生之初即进行。许多案例证明，利润损失险理算师介入案件越早，对案件处理越有利。

我们知道，减少利润损失的关键是寻找最佳修复或重置方案或替补方案。有经验的利润损失险理算师与财产险理算师在查勘现场，分析事故原因，确认保险责任后，会尽快会同被保险人商讨，必要时聘请相关专家参与讨论，立即寻找减少利润损失的途径，最终确定最优恢复生产和营业的方案。而这一切依赖于利润损失险理算师尽快介入以及与财产险理算师的配合默契，与被保险人的合作。同时，利润损失险理算师尽快介入，有利及时了解和熟悉企业生产工艺流程，财务状况和会计核算情况，尽快开列利润损失索赔必需资料目录，让被保险人准备和提供，有利于利润损失的准确估算和理算。因此，发生利润损失险案件时理算师应在事故发生之初即介入案件处理，而不能等财产险案件处理后再着手利润损失险处理，这样会贻误时机，造成不必要的损失。

另外，利润损失险理算师的聘用也很重要。由于利润损失险案件不同于一般的财产险案件，损失核定有实物可辨认，有资产明细账可查，标的实际价值有市价可参考，保险价值可由市场重置价格来确定。利润损失是无形的，损失理算涉及会计核算原则和方法，较财产险复杂和更专业。利润损失险理算师必须熟悉财务会计，应该具有会计师或审计师背景;同时熟悉保险，知道如何依据条款理算。一个优秀的利润损失险理算师，他应该既具有会计专业资格，又具有保险专业资格;又要有沟通能力，不仅需要和财产险理算师沟通，更需要与被保险人沟通。目前国内尚缺此类人才，保险人应注意了解收集相关信息，尽可能聘用优秀的理算师来处理利润损失险案件。

四、调查、分析、评价、跟踪贯穿始终

利润损失保险案件处理中，不仅理算师要及早介入，而且在整个案件处理过程中，调查、分析、评价、跟踪等诸项工作必须贯穿始终。在事故之初，要了解企业生产和经营情况，包括:营业性质、主要产品生产和销售情况，主要生产设备和工艺流程，行业情况，包括市场情况、发展前景、主要销售和供应商、主要竞争对手，即对企业的基本生产和经营状况要掌握;了解事故发生时间、地点、原因、经过;了解物质损失施救情况，必要时，督促被保险人采取必要和有效的施救措施;了解被保险人对受损物质修复和重置的设想和方案，包括修复方案、修复时间、修理商和供应商。在充分调查的基础上，对上述情况进行分析，对相关方案进行评价、进行思考，期间要多咨询专家意见，多听取各方意见，并敢于创造性地提出解决问题的方案和建议，帮助被保险人拓宽思路，寻找减少损失、恢复营业的最优方案。在方案确定之后，要关注方案的实施进度。方案的实施以及实施进度也是需要关注和跟踪的一项重要工作。要及时与财产险理算师交换意见，取得共识，并对随后可能发生的方案修正和修正的原因进行了解。可见在利润损失保险案件处理中，调查、分析、评价、跟踪工作需时时贯穿始终。与此同时，收集和了解企业财务会计核算情况和资料则是利润损失保险理算师的职业本能。