保险理赔概述

一、保险理赔的含义

保险理赔，即处理赔案，是指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的约定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。被保险人发生的经济损失有的属于被保风险引起的，因多种因素和条件的限制，被保险人的损失额并不一定等于保险人的赔偿或给付额。因此，保险理赔涉及保险双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。

二、保险理赔的原则

1．重合同、守信用

由于保险人与被保险人之间的权利义务关系都是通过保险合同来实现的，保险合同双方当事人都必须恪守合同的规定，保证合同的顺利履行。保险理赔是保险人对保险合同履行义务的具体体现，对保险人来说，在处理各种赔案时，应严格按照保险合同中条款的规定，受理赔案、审核责任、确定损失、及时赔付。既不能任意扩大保险责任范围乱赔，也不能缩小保险责任范围惜赔。

2．实事求是

保险合同条款对赔偿责任作了原则性规定，但实际情况错综复杂，这就要求保险公司必须以实事求是的精神，运用保险条款的规定，并结合具体情况合情合理地处理赔案，既要有原则性，又要有一定的灵活性。尤其对通融赔付的案例，更应从严掌握，对有利于保险业务的稳定和发展、有利于维护保险公司的信誉和提高市场竞争能力、有利于社会的安定团结的案例才考虑通融赔付，而不是无原则地随意赔付。

3．主动、迅速、准确、合理

这是保险理赔工作的 “八字方针”，也是理赔质量的重要标准，旨在提高保险服务水平，争取更多的保险业务。所谓 “主动、迅速”，就是要求理赔人员在处理赔案时要积极主动，及时深入现场，主动了解受损情况，迅速赔偿损失。所谓 “准确、合理”，就是要求理赔人员在审核赔案时要分清责任，合理定损，准确地核定赔款金额，做到不惜赔、不乱赔。

4．实际现金价值原则

对于财产保险和医疗费用保险，当保险事故发生时，保险人在保险金额的限度内按实际损失赔偿，实际损失多少赔付多少，被保险人不能因保险额外获利。

5．重复保险的分摊原则

财产保险和医疗费用保险中出现重复保险，各家保险公司按比例责任分摊制或责任限额分摊制分摊实际损失，使被保险人获得的赔偿仅限于实际损失。但是人身保险中死亡保险金和残废保险金的给付不存在重复保险的分摊。只要是保险责任范围内的事故造成被保险人的死亡和残废，任何一家保险公司都必须按照约定的保险金额给付。

6．代位追偿原则

保险标的的损失由于第三者的过错造成的，在财产保险和医疗费用保险中，如果第三者责任方赔付了，保险人不再赔付。如果保险人先按保险合同的规定赔付，保险人可以行使代位追偿权，代替被保险人向有责任的第三者追偿，使被保险人获得的赔偿限于其实际损失。但是，在人身保险中如果被保险人的死亡或残废是由第三者的过错造成的，保险人给付后不能行使代位追偿权。

7．通融赔付的原则

通融赔付是指保险公司根据保险条款和有关法律的规定，权衡经营业务的得失后，对没有责任赔付给被保险人的损失，放宽保险金责任而支付保险金的理赔行为。通融赔付很容易给予理赔人员赔偿的弹性，出现滥赔、乱赔和人情赔款。因此，对通融赔付应经有关部门多层审批，严格把握。使通融赔付有利于保险公司的长远盈利，有利于提高保险公司的声誉和市场竞争力，有利于提高人们的保险意识。尽量减少借用通融赔付实施不应该的赔偿。

三、保险理赔的意义

保险理赔是保险经营的主要环节，做好理赔工作，对提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重大的意义。

首先，保险理赔是保险基本职能的最终实现。保险的经济补偿或保险金给付职能是保险之所以存在的经济意义所在，也是保险存在的价值所在。从单个保单来说，是否能够进入到保险理赔环节是随机的，但对于整体的风险单位，保险理赔则是必然的。消费者之所以花费保险费购买保险的目的就是在可能发生风险事故的时候可以获得保险公司的赔付，从而可以使得个人的经济状况不至于一蹶不振，使得企业不至于由于自然灾害或意外事故造成的经济损失而濒临破产，所以保险理赔履行了保险公司在一纸约定中的承诺，体现了投保人购买保险的效用所在。

其次，及时、合理的保险理赔可以帮助保险公司树立良好的口碑，从而增加市场份额。保险这种商品的特殊性就在于，卖出了保险，并不意味着交易的终止，如果保险公司没有长远的眼光，客户索赔的时候，或者惜赔，或者不赔，这样不按照保险经营规律办事，公司的前景堪忧。所以现在保险市场上的保险公司大都在理赔环节做起了文章，提高理赔质量。如：太平洋财险主打的是 “一站式服务”：客户可以委托太平洋保险直接代理处理交通赔付等一应事务；深圳人保主打的是：设立六大 “保险事故车辆拆检定损中心”服务；平安财险主打的是车险全国通赔：通过网上联网平安全国分支机构可获得保险直接赔付。

最后，保险理赔环节起到了真正实现了保险的 “社会稳定器”的作用。每家保险公司的客户群都是一个很大的集合，包含了社会各个岗位的人群，当发生灾害事故，个人的力量很难承担得起时，保险理赔可以帮助这样的个人或家庭渡过难关，从而减少了社会中的悲剧的发生，真正地稳定了社会。