保险理赔原则

一、近因原则

在保险事故中，造成损失的原因有时是多方面的，如果属于保险人承保的保险责任，就由保险人来承担赔偿责任，但是如果不属于保险承保的保险责任，保险人就不会承担赔偿责任。可见确定损失原因是保险人履行保险责任的非常重要的一环。近因原则就是在保险事故引起保险标的灭失或损坏时，为了分清与事故有关的责任，明确因果关系而专门设立的一种原则。

（一）近因的含义

近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。英国法庭在1907年曾给 “近因”下过定义：“近因是指引起一连串事件，并由此导致案件结果的能动的、起决定作用的原因”。后又对 “近因”进一步说明为：“是指处于支配地位或者起决定作用的原因，即使在时间上它并不是最近的。”保险损害的近因，是指引起保险事故发生的最直接、最有效、起主导作用或支配作用的原因。

（二）近因原则的含义

按照法律上或保险业务中的惯例，当一起事故发生时，只注意造成这一事故的直接原因，而抛开各种各样的非直接原因。英国 《1906年海上保险法》第五十五条规定，只有近因才是所要考虑的唯一原因。“近因”是指直接造成事件发生的关键因素。“远因”指的是那些虽然对事故的发生起了一定的作用，但并非起主导作用的原因。

近因原则的基本含义是：在风险与保险标的的损害关系中，如果近因属于被保风险，保险人应负赔付责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔付责任。

（三）近因原则的应用

认定近因的关键是确定风险因素与损害之间的关系，确定的方法有两种：一是从最初事件出发，按逻辑推理直到最终损害发生，最初事件就是最后一个事件的近因。二是从损害开始，自后往前推，追溯到最初事件，最初事件就是近因。例如，暴风吹倒了电线杆，电线短路引起火花，火花引燃房屋，导致财产损失。对此，我们无论运用上述哪一种方法，都会发现此案例中的暴风、电线杆被刮倒、电线短路、火花、起火之间具有必然的因果关系，因而，财产受损的近因——暴风，也就随之确定了。

在保险理赔中，正确理解近因原则，对确定保险责任具有重要意义。

1．由单一原因造成的损害

造成保险标的损害的原因只有一个，这个原因就是近因。若这个近因属于承保风险，保险人负保险责任。若该近因属于未保风险或除外责任，则保险人不承担保险责任。例如，一人投保人身意外伤害保险，某一天被突如其来的汽车紧急刹车的声音惊吓导致心脏病复发而死亡，由于死亡的近因为心脏病，不属于意外伤害保险的保险责任的范围，所以保险公司不承担给付保险金的责任。

2．由同时发生的多种原因造成的损害

同时发生的多种原因均属近因，如果多种原因均属被保风险，保险人负责全部保险责任。如果在多种原因中既有保险危险，又有除外危险，保险人如何承担责任，是一个有争议的问题。一种意见认为，保险人应赔偿全部损失，因为损害毕竟是由保险事故造成的。另一种意见认为，保险人只负责赔偿因保险事故所造成的损失，对非保险事故造成的损失不承担责任。对何为保险事故造成的损失，则应按照保险危险与不保危险对损害造成的原因比例确定。如果无法确定损失是否由保险事故造成，有的学者主张保险人对损失概不负责，也有的学者主张按照公平原则分摊。通常采用后一种意见。如某企业运输两批货物，第一批投保了水渍险，第二批投保了水渍险并加保了淡水雨淋险，两批货物在运输中均遭海水浸泡和雨淋而受损。显然，两批货物损失的近因都是海水浸泡和雨淋，但对第一批货物而言，由于损失结果难以分别计算，而其只投保了水渍险，因而得不到保险人的赔偿；而对第二批货物而言，虽然损失的结果也难以划分，但由于损失的原因都属于保险风险，所以保险人应予以赔偿。

3．由连续发生的多项原因造成损害

连续发生的原因都是被保风险，保险人承担全部保险责任；连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，且后因是前因的必然结果，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，后因是前因的必然结果，保险人不负保险责任。人身意外伤害保险 （疾病是除外风险）的被保险人因打猎时不慎摔成重伤，因伤重无法行走，只能倒卧在湿地上等待救护，结果由于着凉而感冒高烧，后又并发了肺炎，最终因肺炎致死。此案中，被保险人的意外伤害与死亡所存在的因果关系并未因肺炎疾病的发生而中断，虽然与死亡最接近的原因是除外风险——肺炎，但它发生在保险风险——意外伤害之后，且是意外伤害的必然结果，所以，被保险人死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应承担赔付责任。

4．由间断发生的多项原因造成损害

在一连串发生的原因中，有一项新的独立的原因介入导致损害。若新的独立的原因为被保风险，保险人承担保险责任；反之，保险人不承担保险责任。例如某人投保了意外伤害保险后被车撞倒，造成伤残，并住院治疗，在治疗过程中因感染死亡。由于意外伤害与感染没有内在联系，死亡并非意外伤害的结果。感染是死亡的近因，属于疾病范畴，不包括在意外伤害保险责任范畴内，故保险人对被保险人死亡不负保险责任，只对意外伤害伤残支付保险金。在人身意外伤害保险中，被保险人在交通事故中因严重的脑震荡而诱发癫狂与抑郁交替症。在治疗过程中，医生叮嘱其在服用药物巴斯德林时切忌进食干酪。但是，被保险人却未遵医嘱，服该药时又进食了干酪，终因中风而亡，据查中风确系巴斯德林与干酪所致。在此案中，食用相忌的食品与药物所引发的中风死亡，已打断了车祸与死亡之间的因果关系，食用干酪为中风的近因，故保险人对被保险人中风死亡不承担赔偿责任。

二、补偿原则

（一）补偿原则的含义

损失补偿原则是指当保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所受的损失进行补偿。补偿原则是由保险的经济补偿职能决定的，是委付制度和代位求偿权制度的基础。因此，一般来说，补偿原则主要适用于财产保险合同以及其他补偿性保险合同。

补偿原则的确切含义可以归纳为两点：

（1）被保险人只有遭受约定的保险危险所造成的损失才能获得赔偿。如果有危险事故发生但是没有造成损失或者损害并非约定的保险事故所造成的，则无权要求保险人给予赔偿。

（2）补偿的数额应该在实际损失范围内，即保险人的补偿恰好能使保险标的恢复到保险事故发生前的状态。被保险人不应获得多于损失的补偿，保险人的补偿也不应该少于损失的程度。

（二）补偿原则的意义

（1）有利于实现保险的基本职能。补偿损失是保险的基本职能之一，补偿原则恰好体现了保险的基本职能，补偿原则的质的规定和量的限定都是保险基本职能的具体反映。也就是说，如果被保险人由于保险事故遭受的经济损失不能得到补偿，就违背了保险的宗旨。损失补偿原则约束保险人必须在合同约定条件下承担保险保障的义务，履行保险赔偿责任；对被保险人而言，保证了他实现正当的权利。

（2）有利于防止被保险人通过保险获取额外利益，减少道德风险。损失补偿原则的质的规定性在于有损失则赔偿，无损失则不赔偿；其量的规定性将使被保险人因损失所获得的补偿，不能超过其所受到的实际损失，使被保险人只能获得与损失发生前相同经济利益水平的赔偿。因此，该原则可以防止被保险人利用保险而额外获利，有效抑制了道德风险的发生。

三、损失补偿原则

（一）损失补偿原则的限制

（1）以被保险人的实际损失为限进行保险补偿，这是一个基本限制条件。即当被保险人的财产遭受损失后，保险赔偿应以被保险人所遭受的实际损失为限。在实际赔付中，由于财产的价值经常发生变动，所以，在处理赔案时，应以财产损失当时的实际价值或市价为准，按照被保险人的实际损失进行赔付。如企业投保财产综合险，确定某类固定资产保险金额为30万元，一起重大火灾事故发生使其全部毁损，损失时该类固定资产的市价为25万元，保险人按实际损失赔偿被保险人25万元。

（2）以保险金额为限进行补偿。保险金额是保险人承担赔偿或给付责任的最高限额，赔偿金额不能高于保险金额。另外，保险金额是保险人收取保险费的基础和依据。如果赔偿额超过保险金额，则会使保险人处于不平等地位。例如：一栋新房屋刚投保不久便被全部焚毁，其保险金额为50万元，而房屋遭毁时的市价为60万元。虽然被保险人的实际损失为60万元，但因保单上的保险金额为50万元，所以被保险人只能得到50万元的赔偿。

（3）以保险利益为限制进行补偿。发生保险事故造成损失后，被保险人在索赔时，首先必须对受损的标的具有保险利益，而保险人的赔付金额也必须以被保险人对该标的所具有的保险利益为限。例如：某银行开展住房抵押贷款，向某贷款人贷出款额20万元；同时，将抵押的房屋投保了20万元的1年期房屋火险。按照约定，贷款人半年后偿还了一半贷款。不久，该保险房屋发生重大火灾事故，贷款人也无力偿还剩余款额，这时由于银行在该房屋上的保险利益只有10万元，尽管房屋的实际损失及保险金额均为20万元，银行也只能得到15万元的赔偿。

（二）损失补偿的方式

1．补偿的范围和方式

损失补偿的范围为被保险人遭受的实际损失，主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失、合理费用和其他费用。保险标的的实际损失通常以损失发生时受损财产的实际价值计算，最高赔偿额则以保险金额为限。合理费用主要是指施救费用和诉讼支出。其他费用主要是指为了确定保险责任范围内的损失所支付的受损保险标的的检验、估价、出售等费用。损失补偿的方式主要包括现金赔付、置换和恢复原状。

（1）现金赔付是赔偿中最常见的一种方式。由于此财产保险中的损失都可以用一定量的货币来衡量，保险人可以根据损失的金额，支付相应数量的货币，货币的种类应该是双方事先约定好的。

（2）置换是指保险人还给被保险人一个与被损坏标的的规格、型号、新旧程度、性能等相同或者相近的标的。

（3）恢复原状是指在物质标的遭受损坏后，保险人出资把损坏部分修好，使标的恢复到损坏前的状态。

2．补偿的方法

（1）第一损失赔偿方式。第一损失是保险金额限度之内的损失，超过保险金额的损失为第二损失。第一损失赔偿方式意思是在保险金额的限度内按照实际损失进行赔偿。

（2）比例赔偿方式。按照保障程度 （保险金额与损失当时保险标的的实际价值的比例）计算赔偿金额。

赔偿金额＝损失金额×保险保障程度×100％

保险保障程度＝保险金额/损失当时保险财产的实际价值

（3）限额责任赔偿方式。它分为固定责任赔偿方式和免责限度赔偿两种方式。

固定责任赔偿方式用于农作物收获保险，其做法是：事先确定一个限额，当实际收成达不到限额时，赔偿其差额部分。其特点是不计损失数额多少，只补偿收获量不足限额责任的部分，以保障被保险人收获量基数。计算公式为：

赔偿金额＝赔偿限额－实际收获价值

免责限度赔偿方式是指保险人事先规定一个免责限度 （可以是免赔率，也可以是免赔额），只有在损失超过这个限度时才予以赔偿。其优点是，对保险人来说，可以避免大量小额损失赔案的烦琐工作，减少工作量，提高工作效率。对被保险人而言，可以增强被保险人的责任感，并可减轻其保险费负担。它分为相对免赔与绝对免赔两种。

①相对免赔。

当保险标的损失达到规定的限度时，保险人按全部损失赔偿。其计算公式为：

赔偿金额＝保险金额×损失率（损失率大于免赔率）

②绝对免赔。

赔偿金额＝保险金额×（损失率－免赔率）（损失率大于免赔率）

此公式说明当保险标的的损失超过规定限度时，仅就超过限度的那部分进行赔偿。

从上述分析中，不难看出多保并不一定多赔。超过了一定限度，即保险金额超过了实际价值，构成了超额投保，那么被保险人最多能得到实际损失的全部金额。这不仅是财产保险的损失补偿原则所决定的，也是使保险区别于赌博和防止道德风险的重要标志与措施。换句话讲，保险金额未超过保险价值，在保险价值范围内，多保可以多赔；但保险金额超过了保险价值，无论你的投保金额有多大，也不可能得到更多的赔款，因为在所有财产险种中，保险人支付给被保险人的最高赔偿金额是不会超过保险价值的。

四、补偿原则的派生原则

（一）保险代位原则

1．保险代位原则的含义与意义

代位即取代他人的某种地位。保险代位指的是保险人取代投保人对第三者的求偿权 （又称 “追偿权”）或对标的的所有权。

保险代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行求偿 （或追偿）的权利或取得对保险标的的所有权。保险代位原则包括代位求偿权和物上代位权。规定保险代位原则的意义在于：

（1）防止被保险人因同一损失获取不当利益。当保险标的发生的损害是由第三者的疏忽、过失或故意行为所造成，且该种损害的原因又属保险责任时，被保险人既可以依据民法向造成损害的第三者要求赔偿，也可以依据保险合同向保险人请求赔偿。这样，被保险人就会因同一损失而获得超过标的实际损失额的赔款，从而获得额外利益。同理，当保险标的发生保险事故而致实际全损或推定全损时，在保险人全额赔付的情况下，被保险人将标的的损余物资价值进行回收处理后，最终所得款额亦将超过其所遭受的实际损失额。这既违背了损失补偿原则，又违背了保险的宗旨，不利于保险及社会的健康发展。代位原则的规定，目的就在于严格执行损失补偿原则，防止被保险人获得额外利益。

（2）维护社会公共安全，保障公民、法人的合法权益不受侵害。社会公共安全在法律上要求肇事者对其因疏忽、过失所造成的损失承担经济赔偿责任。如果被保险人因从保险人处获得赔偿而不追究责任者的经济赔偿责任，就会使肇事责任者逍遥法外，有违社会公平，而且也容易助长他人肇事行为的发生，从而干扰社会安全秩序。

（3）有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活。保险事故发生后，如果肇事责任者限于经济条件而无力承担被保险人的经济赔偿责任时，将会直接影响被保险人正常的生产和生活。而按照保险代位原则，保险人先向被保险人垫付赔款，有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活。从另一方面说，被保险人向保险人请求赔偿也是保险合同赋予其的最基本的权利。

2．保险代位求偿原则的内容

保险代位求偿包括代位求偿权 （权利代位）和物上代位权。

（1）代位求偿权。代位求偿权 （又称 “代位追偿权”）是指当保险标的因遭受保险事故而造成损失，依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自垫付保险赔偿金之日起，在赔偿金额的限度内，相应取得向对此损失负有责任的第三者请求赔偿的权利。

①行使代位求偿权的前提条件。代位求偿权是债权的代位，即保险人拥有代替被保险人向责任方请求赔偿的权利。保险人行使代位求偿权，需要具备三个前提条件：第一，保险标的损失的原因是保险事故，同时又是由于第三者的行为所致。这样被保险人对保险人和第三者同时存在赔偿请求权，他既可以依据保险合同向保险人要求赔偿，也可以依据法律向第三者要求赔偿。第二，被保险人未放弃向第三者的赔偿请求权。如果被保险人放弃了对第三者请求赔偿的权利，则保险人在赔偿被保险人的损失之后就无权行使代位求偿权。第三，保险人取得代位求偿权是在按照保险合同履行了赔偿责任之后。因为，代位求偿权是债权的转移，在此项债权转移之前，被保险人与第三者之间特定的债权关系与保险人无关。保险人只有按照保险合同的规定向被保险人赔付保险金之后，才依法取得对第三者请求赔偿的权利。

②代位求偿权的实施对保险双方的要求。行使代位求偿权对保险双方都有一定的要求。就保险人而言，首先，其行使代位求偿权的权限只能限制在赔偿金额范围以内。即如果保险人向第三者追偿到的款额小于或等于赔付给被保险人的款额，那么追偿到的款额归保险人所有；如果追偿所得的款额大于赔付给被保险人的款额，其超过部分应归还给被保险人所有。其次，保险人不得干预被保险人就未取得保险赔偿的部分向第三者请求赔偿。《中华人民共和国保险法》第四十五条第三款规定：“保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”第三，保险人为满足被保险人的特殊需要或者在法律的费用超过可能获得的赔偿额时，也会放弃代位求偿权。就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权并要协助保险人行使代位求偿权。首先，如果被保险人在获得保险人赔偿之前放弃了向第三者请求赔偿的权利，那么，就意味着他放弃了向保险人索赔的权利。其次，如果被保险人在获得保险人赔偿之后未经保险人同意而放弃对第三者请求赔偿的权利，该行为无效。第三，如果发生事故后，被保险人已经从第三者取得赔偿或者由于过错致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金。第四，在保险人向第三者行使代位求偿权时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。

③代位求偿原则的行使对象。根据代位求偿权的一般原理，任何对保险标的的损失负有赔偿责任的第三者都可以成为代位求偿权的行使对象。但是，在实践中，各国立法都规定保险人不得对被保险本人及其一定范围的亲属或雇员行使代位求偿权，除非保险事故是由上述人员故意造成的。因为，如果允许对上述对象行使代位求偿权，被保险人就得不到实际补偿，保险也就失去了意义。《中华人民共和国保险法》第四十七条规定，除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意制造保险事故造成保险标的损失以外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。显然，我国保险法规定的限制对象为 “被保险人的家庭成员及其他组成人员”。

④代位求偿权的行使范围。代位求偿权一般不适用于人身保险。人身保险的标的是人的寿命或身体，与财产的性质不同，其价值难以估量，因而不会发生多重获益的问题。所以，如果被保险人在保险事故中致残或身亡，既可获得保险金，也可获得肇事的第三者的赔偿。《中华人民共和国保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”但是，并非所有人身保险合同或人身保险合同中的全部责任都适用这一规定。在医疗保险中，保险人赔付的医疗费用保险金应属于对被保险人支出医疗费用的补偿，不仅有价值，而且还是可以确定的，因而，保险人对于因第三者责任而支付的保险金仍可以进行追偿。

（2）物上代位权。物上代位权是指保险标的因遭受保险事故而发生全损时，保险人在全额支付保险赔偿金之后，依法拥有对该保险标的物的所有权，即代位取得受损保险标的物上的一切权利。

①物上代位权的取得一般是通过委付实现的。委付是被保险人在保险标的处于推定全损状态时，用口头或书面形式提出申请，愿意将保险标的所有权转移给保险人，并请求保险人全部赔偿的行为。委付是被保险人放弃物权的法律行为，是一种经常用于海上保险的赔偿制度。当保险人接受委付的情况下，不仅取得保险标的物上的权利，而且包括标的物项下所应承担的义务。因此，保险人是否接受委付应谨慎从事。

②物上代位是一种所有权的代位。与代位求偿权不同，保险人一旦取得物上代位权，就拥有了该受损标的的所有权。处理该受损标的所得的一切收益，归保险人所有，即使该利益超过保险赔款仍归保险人所有。但在不足额保险中，保险人只能按照保险金额与保险价值的比例取得受损标的的部分权利。

（二）损失分摊原则

1．损失分摊原则的含义与意义

分摊原则是在投保人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个派生原则，即在重复保险情况下，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而所得的总赔偿金额不得超过实际损失额。重复保险指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上的保险人订立保险合同。坚持重复保险分摊原则的意义在于：

（1）有利于确保保险补偿原则的顺利实现。在存在重复保险的情况下，保险事故发生后，若被保险人就同一损失向不同的保险人索赔，就有可能获得超额赔款，这显然是违背损失补偿原则的。因此，确立重复保险的分摊原则可以防止被保险人利用重复保险在保险人之间进行多次索赔，获得多于实际损失额的赔偿金，从而确保了损失补偿原则的顺利实现。

（2）有利于维护社会公开、公正和公平原则。在重复保险的情况下，坚持被保险人的损失在保险人之间进行分摊，必须公开多个保险人就同一危险所承保的份额及其所收取的保费，合理负担相应的保险赔偿责任，从而维护社会公开、公正和公平原则。

2．损失分摊的方法

在重复保险情况下，对于损失后的赔款保险人如何进行分摊，各国做法有所不同。主要有以下三种分摊方法：

（1）比例责任制。比例责任制又称保险金额比例分摊制，是各保险人按各自单独承保的保险金额占总保险金额的比例来分摊保险事故损失的方式。计算公式如下：

某保险人承担的赔偿责任＝该保险人的保险金额/所有保险人的保险金额总和×实际损失

（2）责任限额制。责任限额制也称赔款比例分摊制，是指保险人承担的赔偿责任以单独承保时的赔款额作为分摊的比例而不是以保额为分摊的基础。计算公式为：

某保险人承担的赔偿责任＝该保险人单独承保时的赔款金额/所有保险人单独承保时的赔款金额的总和×实际损失

（3）顺序责任制。顺序责任制又称主要保险制，该方法中各保险人所负责任依签订保单顺序而定，由其中先订立保单的保险人首先负责赔偿，当赔偿不足时再由其他保单依次承担不足的部分。

顺序责任制对有的保险人有失公平，因而各国实务中已不采用该法，多采用前两种分摊方法。《中华人民共和国保险法》第四十一条第二款规定：“除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。”可见，我国一般采用比例责任制的分摊方法。