心因分析法的建立与应用

5.7　心因分析法的建立与应用

5.7.1　心因分析法的建立

所谓心因分析法是指从心因的角度来分析铁路事故的产生、形成与发生的分析方法。由于心因是心理、心品和心智的综合，因此，心因分析法有单因型、双因型和三因型，除这三种主体类型外，还有均等类型。

1.单因型

可分为纯心理态、纯心品态和纯心智态三种。图5－4（R）为纯心理态，图5－4（S）为纯心智态，图5－4（T）为纯心品态。

2.双因型

可分为心理心品复合型、心理心智复合型、心品心智复合型三种。事实上，双因型的心理心品复合型、心理心智复合型、心品心智复合型，也有相应的分态。

（1）对于心理心品复合型，有两分态，即心理支态，见图5－4（C）和心品支态，见图5－4（D）。此外，还有相应的均等类型。心理支态以心理为根，心品支态以心品为根。均等类型是指心理与心品不分谁为根。

（2）心理心智复合型，有两分态，即心理支态，见图5－4（E）和心智支态，见图5－4（F）。此外，还有相应的均等类型。心理支态以心理为根，心智支态以心智为根。均等类型是指心理与心智不分谁为根。

（3）心品心智复合型，有心品支态，见图5－4（G）；心智支态，见图5－4（H）。心品支态以心品为根，心智支态以心智为根。此外，还有①均等类型，均等类型是指心品与心智不分谁为根。②心理心品并态，见图5－4（J）；③心理心智并态，见图5－4（K）；④心品心智并态，见图5－4（L）。

3.三因型

也称全因型，是心理、心品和心智的综合型，可分为：心理支态，见图5－4（A）；品智支态，见图5－4（B）；心智支态，见图5－4（M），品理支态，见图5－4（N）；心品支态，见图5－4（O）；理智支态，见图5－4（P）；心理心品心智并态，见图5－4（I）。

图5－4　心因三要素基本关系模型

有了上述各种心因类型，我们就可以建立起科学的、体系性的心因分析方式了，即可依据上述心因类型分析铁路事故的产生、形成与发生的问题了，这就是所谓的心因分析法。

5.7.2　各心因类型的解释

1.心理支态

心理支态的情况有三种，即图5－4（A）的三因型的心理支态情况，图5－4（C）和图5－4（E）的二因型的心理支态情况。

（1）图5－4（A）的三因型的心理支态情况。这种心理支态是“三心”关系的。表示人的心品状态或心智状态与其心理状态有着密切而不可分的关联性；人的心品和人的心智是以人的心理为支撑的。这种心理支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心理支态时，我们必须以心理作为分析问题的出发点，立足于心理解决心品与心智问题，进而解决心因问题。同时，我们也要注意到心品与心智之间具有一定关系的。事实上，只有如此辩证地、联系地看问题、解决问题才能真正地搞好我们的行车安全保障工作。

（2）图5－4（C）、（E）的二因型的心理支态情况。这种心理支态是“二心”关系的。表示人的心理状态与其心品状态有着密切而不可分的关联性；人的心品和心智是以人的心理为支撑的。这种心理支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心理支态时，我们必须以心理作为分析问题的出发点，立足于心理解决心品问题，进而解决心因问题。

2.品智支态

心品以及心智的情况或状态对心理情况或状态起支撑与支持的情况也是常见的。图5－4（B）为品智支态的情况。

品智支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种品智支态时，我们必须同时以心品和心智为分析问题的出发点，立足于心品与心智解决心理问题。同时，我们也要注意到心品与心智之间也具有一定的关系性。事实上，只有辩证地、联系地看问题、解决问题才能真正搞好我们的行车安全保障工作。

3.心品支态

心品支态的情况有三种，即图5－4（O）的三因型心品支态情况，图5－4（D）和图5－4（G）的二因型心品支态情况。

（1）图5－4（O）的三因型心品支态情况。这种心品支态是“三心”关系的。表示人的心品状态与其心理状态、心智状态有着密切不可分的关联性；人的心理和人的心智是以人的心品为支撑的。这种心品支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心品支态时，我们必须以心品作为分析问题的出发点，立足于心品解决心理与心智问题，进而解决心因问题。同时，我们也要注意到心理与心智之间也具有一定的关系性。

（2）图5－4（D）和图5－4（G）的二因型心品支态情况。这种心品支态是“二心”关系的。表示人的心品状态与其心理状态有着密切而不可分的关联性；人的心理和心智是以人的心品为支撑的。这种心品支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心品支态时，我们必须以心品作为分析问题的出发点，立足于心品解决心理问题，进而解决心因问题。

4.心智支态

心智支态的情况有三种，即图5－4（M）的三因型心品支态情况，图5－4（F）和图5－4（H）的二因型心理支态情况。

（1）图5－4（M）的三因型心智支态情况。这种心智支态是“三心”关系的。表示人的心智状态与其心理状态、心品状态有着密切不可分的关联性；人的心理和人的心品是以人的心智为支撑的。这种心智支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心智支态时，我们必须以心智作为分析问题的出发点，立足于心智解决心理与心品问题，进而解决心因问题。同时，我们也要注意到心理与心品之间具有一定的关系性。

（2）图5－4（F）和图5－4（H）的二因型心智支态情况。这种心智支态是“二心”关系的。表示人的心智状态与其心理状态有着密切不可分的关联性；人的心理和心品是以人的心智为支撑的。这种心智支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心智支态时，我们必须以心智作为分析问题的出发点，立足于心智解决心理问题，进而解决心因问题。

5.品理支态

心品及心理的情况或状态对心智情况起支撑与支持的情况也是常见的。图5－4（N）为品理支态的情况。

品理支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种品理支态时，我们必须同时以心品和心理为分析问题的出发点，立足于心品与心理解决心智问题。同时，我们也要注意到心品与心理之间具有一定的关系性。事实上，只有辩证地、联系地看问题、解决问题才能真正地搞好我们的行车安全保障工作。

6.理智支态

心理及心智的情况或状态对心品情况或状态起支撑与支持的情况是常见的。图5－4（P）为理智支态的情况。

理智支态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种理智支态时，我们必须同时以心理和心智为分析问题的出发点，立足于心理与心智解决心品问题。同时，我们也要注意到心理与心智之间具有一定的关系性。

7.心理心品心智并态

心理、心品、心智三者的情况或状态彼此交互作用、相互起支撑与支持的情况是常见的。图5－4（I）为心理心品心智并态的情况。

心理心品心智并态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心理心品心智并态时，我们必须同时立足于心理、心品、心智三者来解决心因问题。同时，我们要特别注意到心理、心品、心智三者的关系，要充分认清和把握住三者的关系，努力寻找适宜的、恰当的切入点，进而着手解决好心因问题。事实上，只有科学地、全面地看清心理、心品、心智这三者的情况及其相互之间的关系，才能寻找到适宜的、恰当的切入点，进而较好地解决心因问题，搞好我们的行车安全保障工作。

8.心理心品并态

心理、心品两者的情况或状态彼此交互作用、相互起支撑与支持的情况是常见的。图5－4（J）为心理心品并态的情况。

心理心品并态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心理心品并态时，我们必须采取一并重视心理、心品的方式来解决心因问题。同时，我们要特别注意到心理、心品之间的关系，要充分认清和把握住两者的关系，努力寻找适宜的、恰当的切入点，进而着手解决好心因问题。事实上，只有科学地、全面地看清心理、心品两者的情况及其相互之间的关系，才能寻找到适宜的、恰当的切入点，进而较好地解决心因问题，搞好我们的行车安全保障工作。

9.心理心智并态

心理、心智的两者的情况或状态彼此交互作用、相互起支撑与支持的情况是常见的。图5－4（K）为心理心智并态的情况。

心理心智并态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心理心智并态时，我们必须采取一并重视心理、心智这两者的方式来解决心因问题。同时，我们要特别注意到心理、心智之间的关系，要充分认清和把握住两者的关系，努力寻找适宜的、恰当的切入点，进而着手解决好心因问题。

10.心品心智并态

心品、心智两者的情况或状态彼此交互作用、相互起支撑与支持的情况是常见的。图5－4（L）为心品心智并态的情况。

心品心智并态的情况告诉我们在进行心因与行车安全保障关系的分析时，如果通过调查研究发现心因与行车安全保障之间的关系是属于这种心品心智并态时，我们必须采取一并重视心品、心智两者的方式来解决心因问题。同时，我们要特别注意到心品、心智之间的关系，要充分认清和把握住两者的关系，努力寻找适宜的、恰当的切入点，进而着手解决好心因问题。事实上，只有科学地、全面地看清心品、心智两者的情况及其相互之间的关系，才能寻找到适宜的、恰当的切入点，进而较好地解决心因问题，搞好我们的行车安全保障工作。

11.单因纯态

单因纯态是指心理、心品、心智三者的情况或状态彼此互不影响、互不作用、互不起支撑与支持的情况。单因纯态有三种类型，即纯心理态，见图5－4（R）；纯心智态，见图5－4（S）；纯心品态，见图5－4（T）。

事实上，在对复杂的情况进行心因分析时，时常要将各种心因类型进行适当的组合，比如串联、并联和混乱，才能较为详尽地解释或揭示其中的心因情况。

5.7.3　心因分析法在典型铁路事故案例中的应用

凡因违反规章制度、违反劳动纪律、技术设备不良及其他原因，在行车中造成人员伤亡、设备损坏、经济损失、影响正常行车或危及行车安全的，均构成行车事故。在铁路运输工作中，安全与事故是相互矛盾的统一体，安全管理研究的是如何加强管理、提高人员素质、改进设备的科技含量等，力求减少事故的发生，实现安全生产。事故则从反面向我们提供了事故的客观性及规律性，为我们吸取教训、堵塞漏洞、加强管理提供了实践素材。下面，我们就对几则典型铁路交通案例进行事故的产生、形成与发生的心因分析。

【案例1】1978年12月×日凌晨3时16分，西安开往徐州的3××次旅客列车运行至陇海线杨庄站时未按规定停车，冒进出站信号，与正线通过的T8××次旅客列车侧面冲突，造成旅客列车冲突重大事故。旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人。内燃机车中破损1台、客车报废3辆、大破2辆，损坏钢轨14根、轨枕308根、电动道岔1组。

事故原因：3××次旅客列车机车乘务员在进站停车作业中违反劳动纪律，打盹睡觉，延误制动时机。运转车长擅离职守，置车站值班员紧急停车手信号于不顾，未采取紧急制动措施。

心因分析：1978年12月×日陇海线杨庄站旅客列车冲突重大事故的发生是因个别司乘人员的心品与品智钝化引发的心理麻痹导致。其心因类型属于三因型中品智支态，见图5－4（B）。

教训与措施：本事故是典型的因个别司乘人员严重违反劳动纪律所引发的恶性行车事故。之后，铁道部组织有关科技人员学习国外先进技术，在机车上安装了机车信号、自动报警停车装置和列车无线电话，俗称“三大件”。从此，铁路开始重视采用先进的科技装备来保证行车安全。

【案例2】1988年3月×日14时19分，由南京西站开往杭州的3××次旅客列车，在原上海分局管内沪杭外环线匡巷站冒进出站信号机153m，挤坏2号道岔，进入区间，在上行进站信号机外与进站的长沙至上海的2××次旅客列车发生正面冲突，造成旅客死亡28人、重伤11人、轻伤88人，机车大破2台，客车报废4辆、大破2辆、中破1辆，损坏线路50m、枕木46根、尖轨1根，中断正线行车23小时07分钟。

事故原因：原杭州分局杭州机务段3××次司机周××、副司机刘××违反乘务员作业标准，行车中擅自关闭机车无线电话，中断与车站联系，未认真瞭望，未确认进站信号，未执行呼唤应答制度，值乘中精力不集中，致使列车冒进出站信号机闯入区间，与通过的2××次列车发生正面冲突。

心因分析：1988年3月×日沪杭线匡巷站旅客列车冲突重大事故的发生是因司乘人员的心品与品智的钝化直接引发的。其心因类型属于二因型中心品支态，见图5－4（G）。

教训与措施：①要严格执行《机车操作规程》；②在全路推行“车机联控”制度；③客车从始发站开车后，第一区间里必须要调速试闸，以确认列车风管贯通；④旅客列车必须挂隔离车；⑤车站全面实现侧线电码化；⑥停止生产无中梁客车；⑦加快了列车运行监控装置的研发。

【案例3】1993年7月×日凌晨2点55分，北京铁路局某机务段BJ型3×××号机车牵引的1××次旅客列车（编组18辆，总重932t，计长39.6），行至京广线郑州局管内新乡南场至七里营间K608＋950处，与以5km/h速度前行的2×××次货物列车追尾相撞，造成旅客列车追尾冲突重大事故。乘务员死亡32人，重伤7人，轻伤4人；旅客死亡8人，重伤9人，轻伤39人，是我国铁路职工因行车事故死伤最惨重的一次。3辆客车报废，15辆小破，1辆货车报废，2辆大破，机车中破1台，直接经济损失130万元，中断京广下行正线行车11小时15分钟，构成旅客列车冲突重大事故。

事故原因：1××次旅客列车机车乘务员业务不熟，接受1828号调度命令后，未经确认错误理解了内容，将七里营至老田庵间特定闭塞法行车误认为新乡南场至老田庵间，且违章关闭机车信号和自停装置，严重违章蛮干，玩忽职守，运行中精神不集中，遇黄灯不减速，红灯不停车，擅闯有列车占用的自闭区间，直至看到前方有车时，已错过制动时机；调度部门指挥混乱。

心因分析：1993年7月×日京广线1××次旅客列车追尾重大事故的发生是因机车乘务员的品智与心品的不良直接引发的。其心因类型是二因型中的心智支态与心品支态这两个基本类型的交互与混合的类型。

教训与措施：①加强机车乘务员素质教育，牢固树立“人命关天、安全第一”的思想；②旅客列车取缔将宿营车作隔离车，货物列车尾部加装醒目反光标志；③行车调度、指挥人员必须树立“安全第一”的理念，正确处理安全与经济效益的关系，在非正常行车条件下，提高应变处理能力，坚决执行调度、指挥等有关作业标准；④这次事故后，铁道部颁发了“加强机车乘务员队伍建设”的89号文件，规范了机车乘务员的学习技术业务及劳动防护条例。

【案例4】2001年7月×日4时55分，由成都东站始发的29×××次列车，于11时07分到达南充东站，改编作业后于20时53分始发29×××次，现车55辆、总重3　281t、换长69、97，达成有限责任公司南充机务段配属的DF4DF0×××号机车担当牵引。22时02分，29×××次货物列车行驶在达成线营山至小桥间，机后11位平板车装载的钻井仪表组合台，因捆绑的铁丝断裂，输出传动箱向列车运行方向右侧转动倒下侵限，将在铁路边乘凉的沿线村民击死、击伤多人。22时35分，列车驶入八庙车站，值班员接车时发现列车运行方向右侧冒出串串火花，接近后发现列车右侧有货物倒塌侵限，立即用对讲机呼叫司机停车，22时35分40秒，列车越过出站信号机59m停车。经查，29×××次列车运行至K53＋500至K50＋316间，机后第11位平板车N17A5073122钻井参数仪表司钻操作组合台（简称钻井组合台）的输出传动箱向运行方向右侧转动倒下侵限（输出传动箱超出车体外侧1　800mm，底部距轨面440mm），在16km、34km范围内的5座桥梁上，造成沿线坐卧乘凉及行走人员伤亡38人，其中死亡22人，重伤2人，轻伤14人。事故车辆从第一打击点到停车走行了21.479km，直接经济损失35万元，构成重大路外伤亡事故（图5－5～图5－15）。

事故原因：①直接原因。托运人申报货物品名不符（将钻井组合台填写为柴油机）且装载加固不适应铁路运输条件，列车在运行中产生冲击、振动和横向力等，造成捆绑铁丝断裂，导致输出传动箱向右转动倒下侵限，撞击在铁路边和桥梁上行走、纳凉的村民，造成人员伤亡。②主要原因。货物承运人成都东站未执行《铁路货物运输管理规则》的规定，对货物运单、货物品名、货物装载加固未进行严格审查、检验而盲目承运。

事故定责：成都东站负主要责任；托运人成都爱普利有限责任公司负重要责任。

心因分析：2001年7月×日成都局达成线重大路外伤亡事故的发生是因事故有关人员的品智与心品的钝化直接引发的；其心因类型属于二因型中心智支态，见图5－4（H）。而事故中死伤者是因其心智钝化而造成的；其心因类型属于单因型中纯心智型。

教训与措施：①要严格遵守《铁路货物运输规程》、《铁路专用线专用铁路管理办法》、《铁路货物装载加固规则》、《铁路法》及《合同法》的相关规定；②加强对铁路沿线村民进行《铁路法》宣传，禁止在铁路线（桥）两旁坐卧休息；③加强职工非正常情况下行车的知识培训，提高处理非正常情况下的行车能力。

【案例5】2008年4月×日4时41分，北京至青岛的T1××次下行到胶济线周村至王村区间时，与上行的烟台至徐州的5×××次旅客列车相撞，致使客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难夺去72人的生命，另外还有416人受伤（图5－16～图5－23）。

图5－5　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之一

图5－6　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之二

图5－7　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之三

图5－8　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之四

图5－9　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之五

图5－10　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之六

图5－11　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之七

图5－12　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之八

图5－13　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之九

图5－14　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之十

图5－15　2001年7月13日××局××线重大路外伤亡事故图片之十一

事故原因：①严重超速。事发列车严重超速，在限速每小时80km的路段，实际时速居然达到了每小时131km。②济南铁路局在事件中暴露出了两个突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。③儿戏般的调度管理。一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。该铁路成为潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，工作人员层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。

图5－16　2008年××铁路特别重大交通事故图片之一

图5－17　2008年××铁路特别重大交通事故图片之二

图5－18　2008年××铁路特别重大交通事故图片之三

图5－19　2008年××铁路特别重大交通事故图片之四

图5－20　2008年××铁路特别重大交通事故图片之五

图5－21　2008年××铁路特别重大交通事故图片之六

图5－22　2008年××铁路特别重大交通事故图片之七

图5－23　2008年××铁路特别重大交通事故图片之八

心因分析：2008年“4·28”胶济铁路特别重大交通事故的发生是由事故有关人员的心品与品智的严重钝化直接引发的；其心因类型属于二因型中心品支态与心智支态交互与混合类型。

教训与建议：这个特大交通事故纯属人为所致，暴露了铁道部日常管理上的软肋。列车超速充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层工作人员安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。铁路系统应建立起五大体系来保障提速后铁路运行的安全。这五大体系应包括：①检测监控体系；②设备维修体系；③规章制度体系；④应急预案体系；⑤建设安全防护体系。

【案例6】2012年3月×日，济南局某机务段司机继乘使用北京局配属SS4型0×××号机车（DK－1制动机），担当胶黄线JD10×××次货物列车牵引任务，黄岛站始发开车后，由操纵练习司机驾驶，速度达到63km/h时进行贯通试验，自阀在制动位停留时间过短，没有形成有效减压，且自阀减压的同时将单阀置于制动区。本务司机发现后实施减压，由于自阀在制动位停留时间过长，造成减压150kPa，速度快速降至28km/h时实施缓解，13s后速度8km/h时强迫加载，加载4分06秒、走行387m，速度7km/h，司机后部观察发现非操纵节（A节）走行部有大量烟尘，立即采取停车措施，检查发现机车A节左2、左4、右4动轮迟缓，构成一般C类事故。

事故原因：①机车司机违规操纵机车。操纵练习司机、本务司机均违规使用制动机，不仅未达到贯通试验目的，并在全列未缓解的情况下盲目加载，造成机车持续空转。②机班搭配不合理。该本务司机2011年多次发生违章，先后两次下岗培训，本身技术业务素质不过关，操纵练习司机于2011年11月完成理论和实际操作提职考试，机班搭配极不合理。③操纵练习管理有漏洞。操纵练习司机仅经过和谐型机车方面的专业培训，对SS4型机车操纵和DK－1型制动机使用不熟悉。

心因分析：这起交通事故的发生是因事故有关人员的心品与品智的严重钝化直接引发的；其心因类型属于二因型中心品支态与心智支态交互与混合类型。

教训与建议：①严格《配带合同》管理；②强化配班管理；③强化机车换型培训教育管理。