心电图的临床应用与分析

一、心电图分析方法

在临床上心电图是重要的客观资料之一，不同业务水平的人对同一份心电图会做出不同的诊断。只要熟记正常心电图的标准范围及常见异常心电图的诊断标准，结合病人的实际情况，经过实践就能分析心电图。阅读时可按以下步骤进行。

（一）心电图的分析步骤

1.检查心电图的描记技术　先大致浏览一遍各导联的心电图，注意观察有无伪差，常见的心电图伪差有交流电干扰、肌肉震颤干扰、基线不稳及导联线接错误等原因，这些对正确判定结果甚为重要。

（1）找出P波，确定主导心律，测量P-P或R-R间距计算出心率。如心律不规整时则连续测量5个以上的R-R间距，求其均数，作为心室率的根据。

（2）判断的电轴，通常采用目测法测定。必需时计算Ⅰ、Ⅱ导联的电压、代数和作图或查表确定电轴，以此判断电轴是否偏移。

（3）观察和测量，各导联P波、QRS波群、ST段和T波的形态、方向、电压及时间，测量P－R间期、Q－T间期并判定是否正常。

（4）最后结合临床资料，作出心电图结论，即：心是图正常；心电图大致正常；心电图有可疑处；心电图不正常。

2.判断心电轴　通常采用目测法测定。必要时计算Ⅰ、Ⅲ导联的电压代数和作图或查表确定电轴，以此判断电轴是否偏移。

3.观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波的型态、方向、电压和时间是否正常

4.最后结合临床资料，作出心电图结论

（1）正常心电图：心电和时间均在正常范围。

（2）大致正常心电图：T波稍低平者。

（二）心电图分析的注意事项

1.重视与临床资料结合　心电图记录的只是心肌激动的电学活动，其检测技术的本身具有一定的局限性，同时还受诸多因素的影响。许多心脏疾病的早期，心电图可以是正常的。同一种图形的改变可能是由于不同的疾病引起，如心肌病、脑血管意外等都会出现病理性Q波，并非是心肌梗死。因此，对心电图的判断之前，应结合病人的病史、诊断及用药等资料进行分析。

2.判断心电图描记技术　分析心电图时应注意心电图描记技术的指标如定标电压数值、走纸速度是否稳定等，否则影响心电图的判断。

3.熟悉心电图的正常变异　由于心电图受诸多因素的影响，正常的心电图存在变异，如P波偏小常无意义；P波在儿童偏尖；由于激动点和体位的关系，P波在Ⅲ、aVF导联低平或轻度倒置时，只要在Ⅰ导联直立、在aVR导联倒置，也属正常。QRS振幅随年龄增加而递减，儿童右室电位占优势；青年人ST段易出现轻度抬高；T波受体位、情绪、饮食等影响出现振幅减低；儿童和妇女在V1～V3导联T波倒置较多见。

二、心电图的临床应用价值

Einthoven是最早倡用临床心电图的学者之一，自从标准导联被确定以来，心电图广泛应用到临床已有百年历史。无论任何先进仪器检查仍代替不了心电图对心脏电活动反映的价值。心电图检查具有操作方便、判断及时、价格低廉等优点，且属于非创伤性的检查技术，因此，已成为临床各科室较为普遍的检查方法之一，并在急危重症的监护和抢救方面起重要作用。

（1）对心律失常和急性心急梗死等心脏疾患具有决定性诊断价值，并对指导治疗、判断预后有重要意义。另外，也可协助诊断对心脏肥大、心包炎、心肌炎、心绞痛（发作时）、血钾过高或过低、洋地黄、奎尼丁等药物中毒等疾病。

（2）对急性或慢性肺源性心脏病和慢性冠状动脉供血不足等疾病有一定的辅助诊断价值。

（3）心电图对心脏病诊断的局限性

1）心电图主要反映心脏激动的电活动过程，不能反映心脏功能、瓣膜活动及心音的情况。

2）某些心脏病变的早期，心电图可以正常，如瓣膜病变早期或双侧心室肥厚，因此，心电图正常并不能排除心脏病变的存在，需要结合临床和其他的检查综合判断。

3）心电图有些属非特异性改变，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常，心室肥厚，ST-T改变等。

总之，心电图在疾病的诊断上有一定价值，但也有局限性，在做出心电图诊断时，必须结合其他临床资料，方能作出比较正确的判断。

实训项目　心电图的描记

【操作准备】

1.医护人员准备　着工作服，戴护士帽。仪表端庄，衣冠整齐。洗手，并修剪指甲。

2.物品准备　笔，棉球，酒精，心电图机良好，导联无损坏，电源、电压符合要求，心电图纸足够，床铺干净适用。

【评估】

1.被评估者

（1）全身情况：目前病情、生命体征、意识状态

（2）局部情况：心前区有无不适感，心率、心律、心音有无异常

（3）有无紧张、恐惧心理，对护理的要求和合作程度

（4）健康知识：理解做心电图意义，有安全感，主动配合

2.环境　安静，光线充足，屏风遮挡，床铺干净整洁适用。

【操作流程】

（1）受试者安静平卧或取坐式，摘下眼镜、手表、手机等微型电器，全身肌肉放松。

（2）按要求将心电图机面板上各控制按钮置于适当位置，在心电图机妥善接地后接通电源。

（3）安放电极　准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂，再涂上导电糊（或用生理盐水擦拭），以减少皮肤电阻。电极夹安放在肌肉较少部位，一般上肢应在腕关节上方（屈侧）约3cm处，下肢应在踝关节上方约7cm处。

（4）连接导联线　分别将导联电极按规定正确连接肢体与胸部。上肢导联颜色“右红、左黄”，下肢导联颜色“左绿、右黑”；胸导联线相对较短，导线末端电极的颜色排列顺序依次为红、黄、绿、褐、黑、紫，通常分别代表V1-V6导联。但它们亦可任意记录各胸前导联心电图，关键取决于其电极安放的相应部位。要特别注意防止左、右上肢接错。

（5）调节基线和装置，使基线位于适当位置。

（6）输入标准电压　调试好心电图的工作状态，输入标准电压（1mv＝10mm）。

（7）记录心电图　检查基线平稳、无肌电干扰后，即可按所用心电图的操作方法依次记录肢体导联和胸前导联的心电图，同时记录标准电压。

（8）记录完毕后取下记录纸，标出受试者姓名、年龄、性别、导联及实验时间。

【考核评价】

1.提问

（1）心电图描记常做的导联有哪些？

（2）心电图描记时一般选择的走纸速度和定准电压是多少？

2.小测验

（1）肢体导联导联线连接方式是（根据下边两列之间的关系划连接线）：

　　 红色　　　左上肢

　　 黄色　　　左下肢

　　 绿色　　　右上肢

　　 黑色　　　右下肢

（2）胸前导联导联线连接方式是（根据下边两列之间的关系划连接线）：

　　 V1　　　褐

　　 V2　　　黑

　　 V3　　　黄

　　 V4　　　红

　　 V5　　　紫

3.要求　每个学生课后选3～5名同学充当评估对象继续进行心电图导联电极放置位置，熟练操作，下次课抽查。

考点导航

1.以下正常心电图的参数中，哪项是错误的（　　）。

A.P波宽度≤0.11秒

B.Q波深度＜同导联R波的1/4

C.P-R间期为0.12～0.20秒

D.Q-T间期正常范围为0.32～0.44秒

E.在R波为主的导联中，T波应低于同导联R波的1/10

2.下列哪项不符合左室肥大的心电图改变（　　）。

A.Rvs＋Sv1＞4.0mV　　B.心电轴左偏　　C.aVR导联R/S＞1

D.QRS时间延长　　　　E.RaVF＞2.0mV

3.下列除哪项外均为室性早搏的典型心电图改变（　　）。

A.提前出现的QRS波群前有P波　　B.提前出现的QRS波群前无P波

C.T波与QRS主波方向相反　　　　D.代偿间歇完全

E.QRS波群时限＞0.12秒

4.临床上最严重的心律失常为（　　）。

A.室性早搏　　　　　　B.室上性阵发性心动过速

C.室性阵发性心动过速　D.心室扑动和心室颤动

E.心房扑动和心房颤动

5.阵发性室上性心动过速的心电图特点为（　　）。

A.心率140～200次/min　　B.心律整齐　　C.QRS波群宽大畸形

D.P波清晰　　　　　　　 E.T波与主波方向相反

6.患者心电图显示心律整齐，R-R问距为0.75秒，通过计算该患者心率为（　　）。

A.60次/min　B.70次/min　C.80次/min

D.90次/min　E.100次/min

7.下列哪项不是二度I型房室传导阻滞的表现（　　）。

A.部分P波后无QRS波　　B.P-R间期逐渐延长　　C.脱落后P-R间期缩短

D.P波规律出现　　　　 E.QRS宽大畸形

8.当心内膜下心肌缺血时，相应导联上常表现为T波（　　）

A.对称性直立　B.对称性倒置　　C.低平

D.高大直立　　E.双向

9.下列关于心电图的诊断价值，不正确的是（　　）。

A.心电图不能反映心脏储各功能　　B.心电图能确定心脏病病因

C.心电图正常不能排除心脏病存在　D.心电图不正常也不能肯定有心

脏病

E.轻症心脏瓣膜病人心电图不正常

10.肺源性心脏病患者，心率110次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，电压0.27mV，时间为0.10秒，其心电图诊断应为（　　）。

A.左心房肥大　　B.右心房肥大　　C.双侧心房肥大

D.右心室肥大　　E.左心室肥大

11.心脏骤停病人的心电图表现，最常见的是（　　）。

A.心室扑动或颤动　　B.心室停顿　　C.窦性心动过速

D.无脉性电活动　　　E.心房扑动或颤动

12.患者女性，50岁。因“先天性心脏病、心房纤维颤动、左侧肢体偏瘫”住院

①该患者常见的脉搏为（　　）。

A.洪脉　　B.速脉　　C.绌脉

D.缓脉　　E.丝脉

②此脉搏属于（　　）。

A.频率异常　　B.波形异常　　C.节律异常

D.强弱异常　　E.动脉壁弹性异常

③护士为其测量心率、脉搏的正确方法是（　　）。

A.先测心率，再在右侧测脉率

B.先测心率，再在左侧测脉率

C.一人同时测心率，共测1min

D.一人听心率，一人在右侧测脉率，同时测1min

E.一人听心率，一人在左侧测脉率，同时测1min

13.患者男性，62岁。突然出现心前区疼痛伴大汗3h，急诊就医，心电图示：Vl～V5导联出现Q波，且ST段弓背向上抬高。

①此病人可能的诊断是（　　）。

A.急性胃穿孔　　　B.急性胰腺炎　　C.自发性气胸

D.急性心肌梗死　　E.带状疱疹

②该病人进行心肌梗死的定位诊断是（　　）。

A.前间壁心梗　　B.广泛前壁心梗　　C.下壁心梗

D.右心室心梗　　E.侧壁心梗

③次日晨，病人心前区疼痛明显缓解，护理该病人正确措施是（　　）。

A.即将好转，可去卫生间上厕所　　B.可停止吸氧

C.卧床休患，协助生活护理　　　　D.可以正常饮食

E.可床上坐起

（陈璇　曹宇）