心电图阅读分析及临床应用

1.心电图的阅读分析　辨认心电图必须按照一定的程序进行,在观察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物(如洋地黄、奎尼丁、酒石酸锑钾等),有无饱食(在冠状动脉硬化病人,饱食后可引起ST-T改变);并检查有无技术上的错误(如导联是否连接错误,阻尼是否正常,定准电压是否准确等),然后按常规录取9个导联(或12个导联),必要时可加做有关导联,然后按以下顺序观察分析。

(1)将各导联大致浏览一遍,注意有无伪差,常见的伪差如下。

图1-54　早期复极综合征

窦性心律,P-R间期0.16s,QRS时限0.08s。V3～V6导联在QRS终末部见明显的J波,其后S-T段抬高1～4mm,高大的J波主要出现在V2～V4导联。这种明显的J波上抬造成S-T段弓背向下或上斜型抬高,是早期复极综合征的特点

①交流电干扰,呈规则纤维状的锯齿状波形,每秒50周次。

②肌肉震颤的干扰,呈碎乱而不规整的小波,每秒10～300周次,有时像心房颤动的f波。

③基线不稳,不完全在同一水平线上,呈上下摆动或突然升降,影响各波,尤以S-T段最明显。

④导联有无接错,可观察有关导联图形加以判断。

⑤标准电压是否准确,一般为1mV。

(2)心律:找出P波并根据其波形等特点以确定其基本心律为窦性心律或异位心律(房性、房室结性或室性),一般观察Ⅱ、V1导联,正常心律具备的条件如下。

①P波形状为窦房结性(aVF直立、aVR倒置)。

②P波与QRS波群的关系为有规则的出现,每分钟60～100次。

③P-P或R-R间隔相互间差异不超过0.12s。

④P-R间期在0.12s以上。

(3)心率:测定P-P或R-R间隔以计算心率(窦性心律),如为异位心律则应测出异位心律的速度。如心房或心室率不一致时应分别计算测定,一般测5个P-P或R-R间隔,取其平均值;如为心房颤动,R-R间隔不匀称,应连续测量10个R-R间隔以求出平均值。

(4)测定P-R间期及Q-T间期:必要时可测定QRS间期及V1、V5的室壁激动时间。

(5)根据有关各导联QRS波群形态的变化确定心电轴、心电位、心脏的钟向转位。

①心电轴有无偏移,观察Ⅰ、Ⅲ导联。

②心电位的类型,观察aVL与aVF导联。

③心脏的钟向转位,观察V3或V4导联。

(6)P波、QRS波群、S-T段、T波及U波的分析。

①检查各导联中P波方向、形态、时间及电压有无异常。

②检查各导联中QRS波群的形态、电压、时间和相互关系,有无异常Q波,特别注意有无心室肥厚、束支传导阻滞及心肌梗死等图形。

③检查S-T段的形状(直线、向上凸起或凹陷)及移动范围(在等电位线上抬高或压低)。

④检查T波的形状、方向、电压及其与QRS主波的关系,如有异常改变应注意是单独发生还是与QRS有关。

⑤U波的方向及电压是否正常。

(7)分析P波与QRS波群的关系:是否规律,比较P-P间隔与R-R间隔是否相等,找出房律和室律的关系,如发现不符合窦性心律的条件,应进一步检查是属于何种心律失常,一般对较复杂的心律应将P波明显的导联如Ⅱ、Ⅲ记录加长以便分析。

(8)重视所有异常改变:在一份心电图中可能同时有几种改变,不应只重视一种而忽略其他的异常改变。

(9)参阅心电图申请单内各项目:注意病人的年龄、性别、用药及临床诊断等,将心电图所见与临床资料紧密结合起来,并与以往的心电图加以对比,最后做出结论。

(10)心电图结论应包括如下几类内容。

①心律类别。

②心电轴有无偏移,有偏移则标出“度数”。

③心电位类型。

④钟向转位。

⑤心电图是否正常。

a.正常心电图。

b.大致正常心电图:仅个别导联上出现QRS波群钝挫,S-T段轻微下移,T波轻度降低或期前收缩,而一般看来心电图无大异常处。

c.可疑心电图:在若干导联上出现若干轻度异常处,或有一项特殊改变而不能肯定为异常者,如疑有右心室大,陈旧性后壁心肌梗死等。

d.不正常心电图:心电图有肯定异常处,如心房颤动、心室肥厚、急性前间壁心肌梗死等。

对临床的建议包括进一步做何种检查、排除何种疾病及复查时间等。

2.心电图的临床应用　心电图主要反映心脏激动的电活动,因此,对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值,到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。

特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。

心肌受损、供血不足、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图改变,有助于诊断,但特征性不甚强。