心力衰竭患者服用药物及剂量

(一)诊断要点与治疗原则

【诊断要点】

确诊心力衰竭应同时具备两项主要标准或一项主要标准和两项次要标准。

1.主要标准　夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸;颈静脉怒张;肺部啰音;心脏增大;急性肺水肿;舒张期奔马律;静脉压增高(>16cmH2O);肝颈反流征阳性;治疗5d内体重下降>4.5kg。

2.次要标准　踝部水肿;夜间咳嗽;肝大;胸腔积液;肺活量比最大值降低1/3;心动过速(心率>120/min);劳力性呼吸困难。

【治疗原则】

1.去除病因

(1)治疗基础心脏病:如高血压性心脏病患者积极控制高血压;甲状腺功能亢进性心脏病患者用抗甲状腺药物;风湿性心脏病患者控制风湿活动等。

(2)去除诱因:包括及时控制感染,纠正缺氧、酸碱平衡失调、贫血、控制静脉输液量及速度,纠正心律失常,停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物等。

2.减轻心脏负荷

(1)休息、睡眠充足。

(2)控制摄入总热量,限制钠盐摄入。

(3)减少循环血容量,合理应用利尿药。

(4)减轻心脏前后负荷,合理应用血管扩张药。

3.增强心肌收缩力,改善心脏功能　使用强心苷、机械辅助循环,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,调整心率,纠正心律失常等。

(二)经典处方及用药解析

处方1

依那普利片　10mg×2片

用法:2.5mg　1/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅰ级慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)如依那普利、卡托普利等,目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物。ACEI用于心力衰竭时,其主要作用机制为:①抑制肾素-血管紧张素系统(RAS),除对循环RAS的抑制可达到扩张血管,抑制交感神经兴奋性的作用,更重要的是对心脏组织中的RAS抑制,在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。②抑制缓激肽的降解,使血中缓激肽含量增加,缓激肽可促进具有血管扩张作用的前列腺素生成增多,同时亦有抗组织增生的作用。总之,通过ACEI除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学、减轻淤血症状外,更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液的不利影响,限制心肌、小血管的重塑,以达到维护心肌的功能,推迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。ACEI可用于治疗临床症状严重程度不同的各类心力衰竭患者,包括无症状左心室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各种ACEI对心力衰竭患者的疗效相同。应用的基本原则是从很小剂量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量。依那普利起始剂量2.5mg,1/d,目标剂量为10mg,2/d;卡托普利起始剂量6.25mg,3/d,目标剂量为25～50mg,3/d。一般每隔3～7d剂量倍增1次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,应终身使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来,但即使症状改善并不明显,仍可降低疾病进展的危险性。撤除ACEI有可能导致临床状况恶化,应予避免。ACEI的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。无尿性肾衰竭、妊娠期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高(>225μmol/L)、高血钾(>5.5mmol/L)及低血压者亦不宜使用本类药物。

长期应用依那普利治疗NYHA心功能Ⅰ级患者,能防止心室重塑,明显推迟和减少临床症状的出现。

处方2

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅰ级,不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞药如氯沙坦、缬沙坦等可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合。AngⅡ受体阻滞药治疗心力衰竭有效,但未证实相当于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用AngⅡ受体阻滞药取代。可用于不能耐受ACEI不良反应(如咳嗽、血管性水肿)的心力衰竭患者。少数患者用药后可出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾动脉狭窄者禁用。

长期应用氯沙坦治疗NYHA心功能Ⅰ级患者,能防止心室重塑,明显推迟和减少临床症状的出现。

处方3

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

氢氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　1/d　口服

美托洛尔片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

小檗碱片　0.1g×84片

用法:0.4g　3/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　利尿药通过抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留,减少静脉回流而减轻肺淤血,降低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿药,主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿药。应用利尿药后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿药作为单一治疗。一般应与ACEI和β受体阻滞药联合应用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。利尿药通常从小剂量开始(氢氯噻嗪每日25mg)逐渐加量,氢氯噻嗪每日100mg已达最大效应。一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。利尿药用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿药用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β受体阻滞药治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加ACEI和血管扩张药的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞药出现肾功能不全的危险。

在应用利尿药过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿药过量,血容量减少所致,应减少利尿药剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。

氢氯噻嗪在利尿排钠的同时,可引起低钾血症、低镁血症而诱发心律失常。并用ACEI和保钾利尿药螺内酯常能预防钾、镁的丢失,较补充钾盐、镁盐更为有效,且易耐受。

心力衰竭病理过程中,由于高水平儿茶酚胺对心肌β受体的持续性影响,导致心肌细胞β受体数目减少,此即β受体“下调”现象。β受体阻滞药的应用,保护心肌β受体免受儿茶酚胺的持续性兴奋,有利于心肌β受体数目上调,进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断β受体,有利于遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对β受体的持续兴奋,进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选择性β1受体阻滞药美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α1受体阻滞药卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者,病情稳定者,均必须应用β受体阻滞药,除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿药的基础上加用β受体阻滞药,地高辛亦可应用。病情不稳定的或NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者,一般不用β受体阻滞药。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者,需待病情稳定(4d内未静脉用药;已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞药不能应用于抢救急性心力衰竭患者,包括难治性心力衰竭需静脉给药者。

禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60/min)、二度及三度房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。

临床应用注意点:

(1)从极低剂量开始,如美托洛尔7.25mg,2/d;比索洛尔1.25mg,1/d;卡维地洛3.125mg,2/d。如患者能耐受前一剂量,可每隔2～4周将剂量加倍,如前一较低剂量出现不良反应,可延迟加量直至不良反应消失。

(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定,已无明显液体潴留,利尿药已维持在最合适剂量。如患者有体液不足,易产生低血压;如有液体潴留,则有增加心力衰竭恶化的危险。

(3)达最大耐受量或目标剂量后长期维持,不按照患者的治疗反应来确定药量。应避免突然撤药,以防引起病情显著恶化。

(4)必须监测以下情况。①低血压:可将ACEI或扩血管药减量或与β受体阻滞药在每日不同时间应用,一般不将利尿药减量。②液体潴留和心力衰竭恶化:常在起始治疗3～5d体重增加,如不处理,1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿药用量。③心动过缓和房室传导阻滞:与β受体阻滞药剂量大小成正比,如心率<55/min,或出现二、三度房室传导阻滞,应将β受体阻滞药减量或停用。

小檗碱为黄连根茎中所含的一种主要生物碱,属抗感染植物药。近年来发现小檗碱能使左心室舒张压降低,外周阻力下降,心率减慢,心搏量增加,左心室功能获得改善。治疗慢性心力衰竭有效率达70%。

氢氯噻嗪可有效减轻肺循环和体循环淤血体征;依那普利能延缓心室重塑;美托洛尔能改善心脏舒缩功能,小檗碱能改善左室功能。以上药物合用,能消除或缓解慢性心力衰竭的症状,提高运动耐力,改进生活质量,延缓心室重塑,降低病死率。

处方4

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

氢氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　1/d　口服

小檗碱片　0.1g×84片

用法:0.4mg　3/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者,对β受体阻滞药有禁忌证时。

【用药解析】　心力衰竭患者对β受体阻滞药有禁忌证时,可将ACEI和AngⅡ受体阻滞药(如氯沙坦)合用。

处方5

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

氢氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　2/d　口服

美托洛尔片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

芪苈强心胶囊　0.3g×84粒

用法:1.2g　3/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅱ级,应用处方3治疗无效的慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　芪苈强心胶囊主要组成药物有黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花等,首创运用中医经络理论探讨慢性心力衰竭的中医病理机制,具有理论创新性。既有传统强心、利尿、扩血管作用,又能明显抑制神经内分泌系统激活,减少心室重构,体现中药复方多环节、多途径、多方位的治疗优势。用于治疗各种原因引起的慢性心力衰竭,可显著缓解慢性心力衰竭患者的临床症状;明显提高心力衰竭患者射血分数,增强心脏的收缩功能,减轻心力衰竭程度;有效控制心力衰竭进展,提高心力衰竭患者的生活质量,改善长期预后;有良好的安全性。

芪苈强心胶囊与依那普利、氢氯噻嗪、美托洛尔联合应用,作用协同,能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

处方6

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

呋塞米片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

美托洛尔片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

地高辛片　0.25mg×7片

用法:0.25mg　1/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅲ级慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　呋塞米为高效能利尿药,主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部,利尿作用强大。有明显液体潴留的心力衰竭患者,特别当伴有肾功能受损时宜选用呋塞米。通常剂量每日20mg开始,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻0.5～1.0kg,呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。非甾体抗炎药吲哚美辛能抑制呋塞米的利钠作用,并促进呋塞米的致氮质血症倾向,应避免合用。呋塞米利尿排钠的同时,有可能导致血钾水平降低。应监测血钾,必要时可口服钾盐。呋塞米与螺内酯、ACEI合用可预防低血钾症。

强心苷增强心肌收缩性能的直接作用及调节交感神经系统功能、减慢心率的间接作用及降低衰竭心脏耗氧量的综合效应,构成其治疗心力衰竭的药理学基础。地高辛目前应用最为广泛。不主张早期应用地高辛,不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。应与利尿药、ACEI、β受体阻滞药联合应用。不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上及肾功能减退者宜用0.125mg,每日1次或隔日1次。

强心苷的不良反应包括①心脏反应:期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞;②胃肠道症状:厌食、恶心、呕吐及腹泻;③中枢神经系统反应:头痛、头晕、疲倦、嗜睡、视觉障碍、色觉障碍(黄视或绿视症)。低血钾、低血镁、心肌缺血、肾功能不全、老年人易促发强心苷毒性反应。维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用时,可使血清地高辛浓度增加,从而增加地高辛中毒的发生率,此时地高辛宜减量。地高辛安全、耐受性良好,不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

地高辛能增强心肌收缩力,与依那普利、呋塞米、美托洛尔联合应用,作用协同,能明显改善慢性心力衰竭患者的心功能。

处方7

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

呋塞米片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

地高辛片　0.25mg×7片

用法:0.25mg　1/d　口服

螺内酯片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

【适应证】　NYHA心功能Ⅳ级慢性心力衰竭患者。

【用药解析】　充血性心力衰竭时血中醛固酮的浓度可明显增高达20倍以上,大量的醛固酮除了保钠排钾外,尚有明显的促生长作用,特别是促进成纤维细胞的增殖,刺激蛋白质与胶原蛋白的合成,引起心房、心室、大血管的重构,加速心力衰竭恶化。此外,它还可阻止心肌摄取去甲肾上腺素,使去甲肾上腺素游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常,增加心力衰竭时室性心律失常和猝死的可能性。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。临床研究证明,在常规治疗的基础上,加用螺内酯可明显降低充血性心力衰竭患者的病死率,防止左心室肥厚时心肌间质纤维化,改善血流动力学和临床症状。与ACEI合用可同时降低AngⅡ及醛固酮水平,既能进一步减少患者的病死率,又能降低室性心律失常的发生率,效果更佳。

螺内酯能阻断醛固酮的有害作用,与地高辛、依那普利、呋塞米联合应用,作用协同,能有效治疗慢性心力衰竭。

处方8

5%葡萄糖注射液　250ml

硝普钠注射液　50mg

用法:静脉滴注　50～200μg/min

【适应证】　血压高或正常的难治性心力衰竭患者。

【用药解析】　硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药,对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用,使心脏前、后负荷均减低。用于心力衰竭,能使衰竭的左心室排血量增加,心力衰竭症状得以缓解。最常见不良反应为低血压,治疗中应严密监测血压、心率。其他有恶心、呕吐、头痛、出汗等。溶液须临用前配制,并注意避光。开始剂量一般是25μg/min,逐渐增量,根据血压调整用量,维持收缩压在100mmHg左右;对原有高血压者血压降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度。平均滴速50～200μg/min。用药不宜超过72h,停药时应逐渐减量,并加用口服血管扩张药。妊娠期妇女禁用。肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。硝普钠可使难治性心力衰竭患者心脏功能、临床症状明显改善。

处方9

5%葡萄糖注射液　250ml

多巴酚丁胺注射液　250mg

用法:静脉滴注　每分钟2～5μg/kg

【适应证】　血压低的难治性心力衰竭患者。

【用药解析】　多巴酚丁胺为选择性心脏β1受体激动药,能增加心肌收缩力,增加心排血量,降低外周血管阻力,加快心率作用轻微。其改善左心室功能的作用优于多巴胺。对难治性心力衰竭患者可应用3～5d,不宜长期应用。不良反应有心悸、恶心、头痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用药期间应严密监测血压、心率。多巴酚丁胺短期应用有良好的血流动力学效应,治疗难治性心力衰竭有较好效果。