心力衰竭患者的监测及护理

一、概述

心力衰竭（heart failure，HF，简称心衰）是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，导致心排血量降低，肺循环、体循环静脉淤血及组织灌注不足的临床综合征。因此，心力衰竭也称为充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）。

临床上习惯按心力衰竭发展速度分为急性与慢性两种，其中以慢性心力衰竭较为多见；按心力衰竭发生的部位分为左心、右心或全心力衰竭；按心力衰竭的性质可分为收缩性或舒张性心力衰竭，后者常在收缩性心力衰竭之前或同时出现；按有无临床症状分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。

心力衰竭因其较高的发病率及病死率严重危害公众健康。目前我国的心力衰竭发病率尚无明确的统计，但随着我国心血管病发病率的上升及人口老龄化的发展，心力衰竭发病呈上升趋势。国外研究表明，工业国家的心力衰竭患病率已达总人口1%，美国45岁以上人群患病率为2.5%，60岁以上人群心力衰竭患病率超过10%。当患者出现明显的心力衰竭症状后，尽管给予医治，5年内仍有约一半人死亡，8～12年仅有不足20%的人能存活。

二、病因

导致心力衰竭的疾病很多，包括心血管疾病及非心血管疾病。常见的有原发性高血压（高血压病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌疾病及糖尿病等，并且这些疾病在某些患者身上往往同时存在两种或两种以上。其中高血压病最常见，约75%心力衰竭患者发病前有高血压病史。肺源性心脏病在我国也是引起心力衰竭的较常见病因。甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病、动静脉瘘、心包炎、结缔组织病心肌损害、心脏肿瘤等也可引起心力衰竭，但较少见。归纳起来，引起心力衰竭的基本病因包括以下三方面。

1.原发性心肌损害 任何大面积（大于心室面积的40%）的心肌损伤都会导致心脏收缩或舒张功能的障碍。

2.心脏负荷过重 包括前负荷（容量负荷）过重与后负荷（压力负荷）过重。前者常见于心脏瓣膜关闭不全、贫血、动静脉瘘、动脉导管未闭、房室间隔缺损等情况。后者常见于高血压病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等情况。

3.心脏舒张受限 主要见于心脏压塞、心包缩窄及限制性心肌病。

三、诱发因素

心力衰竭除了上述基本病因外，往往有诱发因素促使心力衰竭发病或使心力衰竭加重。临床上对于心力衰竭的基本病因往往难以根治，但通过预防及去除诱因，则可明显减少心力衰竭的发病及缓解心力衰竭症状，是心力衰竭防治的重要措施。心力衰竭的常见诱因如下。

1.感染，包括多种感染，但以呼吸道感染最为常见。

2.心律失常，尤其是快速性心律失常，既可诱发心力衰竭又可加重心力衰竭，其中快速心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）较常见。

3.妊娠与分娩，可加重心脏负荷和增加心肌耗氧量而诱发心力衰竭。

4.劳累和情绪激动。

5.输血输液过多过快、钠盐摄入过多。

6.并发有出血与贫血、甲状腺功能亢进、肺栓塞、乳头肌功能不全等。

7.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

8.药物作用。使用抑制心肌收缩力的药物，如β受体阻滞药、维拉帕米等；洋地黄用量不足或过量等。

四、心功能的分级和心力衰竭的分度

将心脏病患者按心功能状况给予分级可大体上反映病情严重程度，目前通用的是美国纽约心脏病学会提出的一项分级方案，又称为NYHA心功能分级。主要根据患者自觉活动能力划分为四级，心力衰竭按其严重程度亦可分为3度。

Ⅰ级：体力活动不受限，重体力活动时无症状出现，相当于心功能代偿期。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，重体力活动时出现症状（如乏力、心悸、气促或心绞痛），休息后缓解，又称心力衰竭Ⅰ度。

Ⅲ级：体力活动明显受限，一般日常活动即可出现症状，休息后缓解或好转，又称心力衰竭Ⅱ度。

Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，静息时仍有症状，症状持续，又称心力衰竭Ⅲ度。

五、病情判断

（一）左侧心力衰竭症状与体征

由肺循环淤血和组织灌注不足引起的一系列症状，以呼吸困难为主要表现，常伴有心动过速、第三心音奔马律及肺内湿啰音等体征。

开始时患者在重体力活动后感到心悸、气促，休息后好转。随着肺淤血的加重，运动耐量越来越低，呼吸困难愈发严重，甚至卧床休息仍感到呼吸困难，被迫端坐呼吸，严重时发生肺水肿。有时呼吸困难并不明显，但在某些心力衰竭诱因作用下，患者可突发严重的呼吸困难，如血压突然升高、输液过多过快等。有些左侧心力衰竭呼吸困难往往夜间发作，称为夜间阵发性呼吸困难，坐起或起床站立一会儿症状可减轻，但严重时则可发生急性肺水肿。

急性肺水肿为左侧心力衰竭最严重的呼吸窘迫状态。患者呈强迫端坐位，呼吸极度困难，呼吸频率可达每分钟30～40次，面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安。可伴有咳嗽，严重时咳粉红色泡沫样痰，四肢厥冷，神志恍惚甚至休克。查体可见心率明显加快，可闻及第三心音奔马律，两肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，开始血压可增高，但发作时间较长则引起血压下降或休克。

（二）右侧心力衰竭症状与体征

主要由体循环回流障碍，导致器官淤血，引起功能障碍。患者常主诉腹胀、食欲缺乏、恶心呕吐、尿少及下肢水肿。查体可见颈静脉、舌下静脉等表浅静脉膨胀；右心增大或全心增大，可伴有三尖瓣关闭不全杂音，收缩期颈静脉搏动；可出现胸腔积液，以右侧多见；有时可出现心包积液；肝大伴触痛，偶有脾大，可出现腹水、黄疸；大多数右侧心力衰竭有不同程度的发绀，尤其在肺源性心脏病及先天性心脏病较明显；下肢水肿常见，为凹陷性水肿，晨轻晚重，严重时皮下水肿可延及胸腹部。严重水肿除了心力衰竭因素外，往往与营养不良、低蛋白血症有关。

（三）全心力衰竭症状与体征

左侧心力衰竭与右侧心力衰竭同时存在称为全心衰竭，因此，患者兼有左侧心力衰竭与右侧心力衰竭的症状与体征。

六、急诊救治

急性肺水肿是左侧心力衰竭的重症表现，又称心源性哮喘，是内科急症，必须及时诊断、迅速抢救。

（一）体位

患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。必要时轮流结扎四肢，进一步减少回心血量。

（二）吸氧

可给予高浓度吸氧（6～8L／ml），湿化瓶内可放30%～50%乙醇或其他去泡沫剂，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂液化，易于咳出，以利保持呼吸道通畅。使用乙醇湿化时要注意患者有无呛咳，必要时可使用面罩给氧或做气管插管加压辅助呼吸。

（三）强心

未用洋地黄者，毛花苷C 0.4mg＋25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射，急性心肌梗死的患者不宜使用洋地黄制剂。

（四）利尿

呋塞米40～80mg静脉注射，长期使用呋塞米者可大剂量（80～160mg）静脉注射。

（五）扩血管

给予硝普钠或硝酸甘油。

1.硝普钠扩张动脉作用强，易引起低血压，剂量应从小到大，在血压监测下逐步加量。易产生氰化物中毒，故应现配现用，24h未用完者必须更换药液，在保存和使用中，必须避光，易发生反跳现象，故撤药宜缓慢。

2.硝酸甘油长期（＞48h）静脉滴注可产生药物耐受性。

（六）镇静

吗啡2～4mg静脉注射或10mg皮下注射，也有扩血管作用，应注意观察用药过程中患者的呼吸，有慢性阻塞性肺病和呼吸衰竭的患者不宜使用，可改用哌替啶（度冷丁）。

（七）减痉平喘

氨茶碱0.25g加入25%葡萄糖注射液20ml静脉滴注，可减轻支气管痉挛，增加心肌收缩力和尿量，并有扩血管作用。

七、常用治疗药物的护理观察

强心、利尿和扩血管是心力衰竭基本的药物治疗方法，符合减轻心脏负荷、增加心排血量的治疗原则。

（一）配合医师正确使用洋地黄类强心药

常用的洋地黄类制剂洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩，增加心排血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。常用洋地黄类制剂和剂量，见表2-1：

表2-1　常用洋地黄类制剂

1.洋地黄类制剂的给药方法 在治疗剂量范围内，洋地黄增加心肌收缩力的作用与剂量呈线性关系，故小于洋地黄饱和量的剂量亦有疗效，目前多采用开始1～2d给予3／5饱和量，使体内存有一定的有效药量，这个药量称为“负荷量”；为了保持有效的体存量，每日需要补充其消除量，这就是“维持量”，常给药的方法：负荷量加维持量。

2.洋地黄类药物中毒反应的观察 洋地黄类用药的个体差异大，治疗剂量与中毒剂量又非常接近，故用药期间应注意观察洋地黄的毒性反应。常见的毒性反应如下。

（1）消化道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。

（2）神经系统反应：头痛、头晕、眩晕、视觉改变（如黄、绿视）。

（3）心脏反应：可发生各种心律失常，以室性期前收缩（早搏）为多见。

（4）血清洋地黄含量：血清地高辛含量＞2.0μg／ml或洋地黄毒苷含量＞20μg／ml。

3.使用洋地黄类药物的注意事项

（1）服药前，首先要了解病史，询问已用洋地黄情况，了解血清电解质情况，因低钾、低镁更易诱发洋地黄中毒。

（2）心力衰竭反复发作、严重缺氧及心脏明显扩大者对洋地黄的耐受性差，易中毒，宜小剂量使用。

（3）详细询问有无合并使用增加或降低洋地黄敏感性的药物，如普萘洛尔、利舍平、利尿药、维拉帕米（异搏定）、胺碘酮、肾上腺素及抗甲状腺药物均能增加洋地黄的敏感性；而考来烯胺（消胆胺）、抗酸药物、降胆固醇药及巴比妥类药则可以降低洋地黄的敏感性。

（4）了解肝、肾功能，地高辛主要经肾排泄，洋地黄毒苷经肝代谢，部分转化为地高辛，故肝肾功能不全的患者应减少用量。

（5）静脉给药时应用5%～20%的葡萄糖注射液稀释，混匀后缓慢静脉推注，一般不少于10min。静脉用药时注意听诊患者心率及节律的变化。

4.洋地黄中毒的处理

（1）立即停用洋地黄类制剂和排钾利尿药。

（2）快速心律失常的处理，补钾、补镁。室性心律失常患者可用利多卡因纠正。

（3）缓慢心律失常的处理，可用阿托品或异丙肾上腺素救治。

（4）特异性地高辛抗体的应用。

（二）使用利尿药的护理观察

1.利尿药的种类

（1）排钾利尿药：主要为噻嗪类和襻利尿药，作用时间快，作用较强，易发生低血钾。

（2）保钾利尿药：单用时利尿效果较差，常与排钾类利尿药合用，以提高利尿效果和减少电解质紊乱的不良作用。

2.使用利尿药的注意事项

（1）注意利尿效果的同时，尽量避免和随时处理利尿药所引起的不良反应。

（2）每日监测患者体重，以每日晨起空腹体重为佳。

（3）准确记录患者的出、入量，尿量应另外注明。

（4）大量利尿者，应监测血压和脉搏。

（5）定期测定血电解质及肾功能，以便及时发现水、电解质及酸碱失衡，并能及时予以纠正。

（三）扩血管药物使用的护理观察

1.静脉扩张药 主要是硝酸酯类，常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、单硝基异山梨醇酯（异舒吉），大剂量时有扩张小动脉的作用。主要不良反应为头痛、低血压及反射性心动过速，减量或停药可缓解。青光眼禁用。

2.小动脉扩张药 主要有肼屈嗪（肼苯达嗪）、酚妥拉明（立及丁）和钙拮抗药，通过舒张周围小动脉，使外周阻力减少，减轻心脏后负荷。主要不良反应是反射性心动过速、低血压。

3.动静脉扩张药

（1）卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）：可用于急、慢性心力衰竭及难治性心力衰竭，尤其伴高血压的心力衰竭。严重哮喘、肝肾功能障碍及肥厚梗阻性心肌病禁用。明显主动脉瓣、二尖瓣狭窄患者也不宜使用。主要不良反应为尿素氮和肌酐升高、高血钾、咳嗽、低血压、皮疹、白细胞减少。

（2）马来酸依那普利（依那普利）：药理作用与卡托普利相似，但长效，不良反应小。

（3）硝普钠：适用于各种急性心力衰竭并发肺水肿，也可用于严重和难治性心力衰竭。对心源性休克者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。禁忌证为血容量不足、严重肝肾功能减退、甲状腺功能低下、血小板明显减少，用时须避光，防分解。长期大剂量使用可导致氰化物中毒。本药起效迅速，降压作用明显，应从小剂量开始，每分钟15μg，无效时逐渐加量，每5～10分钟增加5～10μg，最大剂量为每分钟300μg。使用中监测血压，有条件时监测血流动力学指标。

八、心力衰竭的监护

（一）心电监测

通过心电示波监护、24h动态心电图监测及常规心电图记录等，实时判断心电活动状态，了解心肌供血情况，及早发现心律失常及其先兆，指导用药；评价药疗，防范药物的不良反应和中毒。

（二）心功能及血流动力学监测

临床意义是早期评价心泵功能状况，指导临床选择合理治疗方案，评价治疗效果和判断预后（详见第3章第二节“血流动力学检测”）。

（三）生化指标及血药浓度监测

电解质、肝肾功能指标、血气分析指标、心肌酶学指标和应用治疗药物的血药浓度等（图2-1）。

图2-1　心力衰竭护理流程

（王蓓）