治疗心力衰竭的有效药物

(一)诊断要点与治疗原则

急性心力衰竭临床上以急性左心力衰竭最为常见,急性右心力衰竭则较少见。急性左心力衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心力衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重,大多数表现为收缩性心力衰竭,也可以表现为舒张性心力衰竭;发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心力衰竭基础上发生的急性心力衰竭,经治疗后病情稳定,不应再称为急性心力衰竭。

【诊断要点】

1.症状　突发严重呼吸困难,呼吸频率常达每分钟30～40次,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期,由于交感神经激活致血管收缩,血压可一过性升高;但随着病情持续,血压下降,严重者可出现心源性休克。

2.体征　听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,心动过速,同时有舒张早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。

3.辅助检查

(1)超声心动图:示心房、心室扩大,左心室射血分数<40%。

(2)实验室检查:血浆脑钠肽水平升高。

(3)X线胸片:示心脏扩大、肺水肿。

【治疗原则】

1.一般处理

(1)体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。

(2)吸氧:立即高流量鼻导管吸氧。乙醇吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂,改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%乙醇或有机硅消泡剂,用于肺水肿患者。

2.出入量管理　肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度,对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每日摄入液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml。

3.支气管解痉药　一般应用氨茶碱或二羟丙茶碱静脉滴注。此类药物不宜用于急性心肌梗死或不稳定型心绞痛所致的急性心力衰竭患者,不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

4.利尿药　适用于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。襻利尿药如呋塞米静脉应用可以在短时间内迅速降低容量负荷,应列为首选。伴低血压(收缩压<90mmHg)、严重低钾血症患者不宜应用。

5.血管扩张药物　此类药可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也可使收缩压降低,从而减轻心脏负荷,缓解呼吸困难。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心力衰竭患者通常可以安全使用;收缩压在90～110mmHg的患者应谨慎使用;而收缩压<90mmHg的患者则忌用。主要有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明,但钙拮抗药不推荐用于急性心力衰竭患者的治疗。

6.正性肌力药物　适用于低心排血量综合征,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿药不耐受或反应不佳的患者尤其有效。

(1)多巴胺:适用于伴低血压的肺水肿者。

(2)强心苷:适用于快速心室率心房颤动并有左心室收缩功能不全者。

7.其他　及时治疗基础心血管疾病,控制和消除各种诱因。

(二)经典处方及用药解析

处方1

5%葡萄糖注射液　250ml

硝普钠注射液　50mg

用法:静脉滴注　50～200μg/min

10%葡萄糖注射液　20ml

去乙酰毛花苷注射液　0.4mg

用法:缓慢静脉注射

5%葡萄糖注射液　40ml

氨茶碱注射液　0.125g

用法:15～20min　静脉注射

呋塞米注射液　20mg×2支

用法:40mg　静脉注射

【适应证】　高血压心脏病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、扩张型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心力衰竭患者。

【用药解析】　去乙酰毛花苷属于速效强心苷,具有正性肌力作用,能显著加强衰竭心脏的收缩力,增加心排血量,降低心肌氧耗量,从而解除心力衰竭的症状。去乙酰毛花苷为静脉注射用制剂,注射后10min起效,1～2h达高峰,首先可给0.4～0.6mg,2h后可再给0.2～0.4mg,用葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。适用于急性心力衰竭,特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。强心苷临床有效剂量已达中毒量的60%,故较易发生不良反应。色觉障碍(黄视或绿视症)是强心苷中毒反应的先兆,胃肠道反应为最常见的早期中毒症状,最严重的不良反应是心脏反应,可出现各种心律失常。急性心肌梗死24h内不宜用强心苷。禁与钙注射液合用。

去乙酰毛花苷增强心脏收缩力;硝普钠降低心脏前、后负荷而改善心功能;呋塞米除利尿作用外,还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解;氨茶碱可解除支气管痉挛,并有一定的正性肌力、扩血管、利尿作用。以上药物合用,能迅速缓解急性左心力衰竭的症状。

处方2

10%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:静脉滴注　10～50μg/min

5%葡萄糖注射液　　40ml

氨茶碱注射液　0.125g

用法:15～20min静脉注射

呋塞米注射液　20mg×2支

用法:40mg　静脉注射

【适应证】　二尖瓣或主动脉瓣狭窄所致的急性左心功能不全患者。

【用药解析】　硝酸甘油是经典的抗心绞痛药。基本药理作用是松弛血管平滑肌,能舒张全身静脉和动脉,但舒张毛细血管后静脉等容量血管远较舒张小动脉的作用为强。舒张血管的结果使血液贮积于静脉及下肢血管,使静脉回心血量减少,降低前负荷及心室充盈度与室壁肌张力。由于硝酸甘油舒张血管,使心脏负荷迅速减轻,表现为心室舒张末压下降,心室内径减小,外周血管阻力下降,使左心室功能改善,心肌耗氧量明显减少。患者对本药耐受量个体差异很大,可先以10μg/min开始,然后每10分钟增加5～10μg,起效后剂量渐减少。治疗中应严密监测血压、心率。硝酸甘油应用时发生的不良反应多由其血管舒张作用所引起,如暂时性面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。

硝酸甘油、呋塞米和氨茶碱合用,可产生协同作用,能迅速缓解急性左心力衰竭的症状。