心力衰竭的一般治疗

由于心力衰竭是一个缓慢发展的过程，首先应对心力衰竭的患者建立档案，将患者、患者家属、负责医师、护士及社区卫生人员组织起来，形成一个心力衰竭治疗小组。制定一个详细的诊疗计划、监督和随访等，形成一个全方位干预和治疗的环境，提高有效治疗方法实施率和治疗目标达到率，从而减少心力衰竭再次发作和降低病死率。

一、休息

人体休息时需要的血流量必然减少，因心脏的工作量减少从而能控制或减轻充血性心力衰竭。因此，适当的休息对心力衰竭的治疗至关重要。重度心力衰竭者应卧床休息，必要时应取半卧位，甚至两腿下垂，以减少静脉回流血量，减轻心脏负荷。而对轻度患者，仅需限制其活动量，不要过劳。值得注意的是，休息应包括体力和脑力两个方面，故对烦燥不安睡眠不佳者，可辅以镇静药和催眠药，如利眠宁、安定、苯巴比妥等。为防止肺炎、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、长期卧床引起的焦虑和抑郁症，以及下肢肌肉萎缩、便秘、消化不良等，对重症者应鼓励患者卧床时主动地进行下肢轻度活动。

二、去除诱发因素

各种感染（尤其是上呼吸道和肺部感染）、脑梗死、心律失常（尤其是伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心力衰竭恶化，应及时纠正。感染是心力衰竭发生或加重最常见的诱因，尤其是肺部感人，占据了50%以上的原因，因此，预防感染在心力衰竭的防治上尤为重要。对睡眠呼吸暂停患者，应根据病情夜间给予连续气道正压通气治疗。

三、去除或缓解基本病因

所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHAⅡ级以上，主动脉瓣疾病伴有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均应注意。

四、检测身体重量

每日测定身体重量以早期发现液体潴留，因为在体内出现水钠潴留时体重的增加先于水肿的发生，每日测量体重可早期发现体内水分过多。在心力衰竭的症状和体征稳定之后，可确定患者的干重，即在大小便后测量空腹的体重，若连续3d体重没有明显变化（增量＜0.25kg）时即为干重。体重如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。对于急性心力衰竭患者，肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1.5L以内，不要超过2L，保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1～2L/d，设置可达3～5L/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5d后，如肺淤血、水肿明显减退，应减少水负平衡量，逐渐过度到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入＜2g/d。

五、调整生活方式

（一）限钠

对控制NYHAⅢ～Ⅳ级心力衰竭患者的充血症状和体征有帮助。心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心力衰竭患者，因其对肾功能和神经体液具有不利作用，并可能与慢性代偿性心力衰竭患者预后交叉相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心力衰竭严重程度等作适当变动，尚不确定。

（二）限水

严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d，严重心力衰竭患者液量限制在1.5～2.0L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

（三）营养和饮食

宜低脂饮食，进食易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。优质蛋白质应占总蛋白的2/3以上。适宜的能量摄入量取决于患者的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心力衰竭程度，一般给予25～30kcal/kg（理想体重）。肥胖患者应减轻体重，低能量平衡饮食（1000～1200kcal/d）有利于减轻体重。严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支持，肠内营养管饲的液体配方可用高能量密度配方（1.5～2.0kcal/ml）。食用富含ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFAs）的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防心房颤动，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1gω-3 PUFAs。在总量控制下，可少量多餐（6～8次/日）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。心力衰竭患者，尤其是长期应用利尿剂者，饮食摄入受限，会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在维生素B1缺乏的风险，摄入较多的膳食叶酸和维生素B6，与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关，同时有可能减少高同型半胱氨酸血症的发生。严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。

（四）适度运动

失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心力衰竭稳定， NYHAⅡ～Ⅲ级患者可在康复专业人员指导下进行运动锻炼，如步行，每周3～5次，每次20～30分钟，能改善症状、提高生活质量。但避免作用力的等长运动。

六、氧疗

氧气治疗可用于急性心力衰竭，对慢性心力衰竭并无指征。无肺水肿的心力衰竭患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心力衰竭伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其是指端血氧饱和度＜90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%），可采用不同方式：鼻导管吸氧：低氧流量（1～2L/min）开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

七、心理和精神质量

抑郁、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是心力衰竭患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善新功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

八、做好救治的准备工作

急性心力衰竭时，应至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。

九、密切观察病情演变及定期随访

应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性，药物的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。

十、注意避免应用的药物

类固醇抗炎药物如吲哚美辛（消炎痛）、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。

参考文献

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