心力衰竭的安全治疗策略

【治疗目的】

近年大量临床研究发现，纠正心力衰竭时血流动力学异常、缓解临床症状并不能改善心力衰竭患者预后和降低死亡率。因此，心力衰竭患者的治疗目的是：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止和延缓心室重构，防止心肌损害加重；③降低死亡率。

【治疗原则】

无症状者应预防疾病进展。

有症状者先用较简单的方法控制危险因素，改善生活方式，如限盐、戒烟、限酒；早期症状者应用ACEI类药物。

心力衰竭症状持续或复发，逐步使用更严格和更强有力的措施。

【治疗目标】

改善临床症状、提高生活质量，针对心肌重塑机制，防止和延缓心肌重塑进展，降低心力衰竭住院率和死亡率。

【治疗方案】

1．不同心功能分期心力衰竭患者治疗方案 见表14-1、表14-2、表14-3、表14-4。

表14-1　心力衰竭高危患者（A期）的治疗方案

续表

表14-2　无症状性左心室收缩功能不全（B期）的治疗方案

表14-3　症状性左心室收缩功能不全（C期）的治疗方案

表14-4　顽固性终末期心力衰竭（D期）的治疗方案

2．不同心功能分级心力衰竭患者治疗方案

Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。

Ⅱ级：ACEI；利尿药；β受体阻滞药；用或不用地高辛。

Ⅲ级：ACEI；利尿药；β受体阻滞药；地高辛。

Ⅳ级：ACEI；利尿药；地高辛；醛固酮受体抑制药；病情稳定后慎用β受体阻滞药。

一、慢性心力衰竭的安全治疗策略

1．病因治疗

（1）基本病因治疗：针对造成心力衰竭病因的治疗，如控制高血压；改善冠心病心肌缺血；心脏瓣膜病的换瓣治疗；先天性心脏病的矫治手术等。

（2）消除诱因：消除或控制呼吸道感染、心房颤动、潜在的甲状腺功能亢进、贫血等常见的诱发心力衰竭或加重心力衰竭原因。

2．一般治疗

（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷。

（2）限制钠盐摄入：减少钠盐摄入有助于减轻水肿症状。

3．药物治疗

（1）ACEI与ARB：是心力衰竭治疗的基石和首选药物。有临床症状以及LVEF≤40%的患者应给予该药治疗。除非有禁忌证或不能耐受，慢性心力衰竭患者均应终身应用ACEI，心力衰竭A期患者也可应用。

注：★　ACEI一般与利尿药合用，如无液体潴留者亦可单独应用。

★　ACEI与β受体阻滞药合用有协同作用。

★　与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。

★　ACEI对部分患者症状改善可能不明显，但可延缓病情进展，应长期服药。

★　血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）可用于心力衰竭A期患者预防心力衰竭发生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D期患者。

注意事项：ACEI起始治疗1～2周后应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%～50%，ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗药时，ACEI应减量，并应用襻利尿药。

（2）β受体阻滞药：所有慢性收缩性心力衰竭、NYHAⅡ和Ⅲ级病情稳定以及B期、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级患者（LVEF＜40%），均须终身应用β受体阻滞药，除非有禁忌证或不能耐受。

注：★　NYHAⅣ级心力衰竭患者需待病情稳定（4d内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

★　应在利尿药和ACEI的基础上加用β受体阻滞药。

★　应用低等或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞药。

注意事项：①严禁在病情不稳定、急性左心衰竭时应用β受体阻滞药。②病情稳定初次加用β受体阻滞药时，应从极小剂量开始，严密观察病情变化，缓慢加量，往往在2～3个月后可显示疗效。③低血压、液体潴留、心力衰竭恶化及心动过缓或传导阻滞是使用β受体阻滞药常见的四种副作用。④无症状低血压一般不需停药，可调整ACEI和β受体阻滞药使用剂量。增加利尿药用量可减少液体潴留。心率＜50／min或出现二度以上房室传导阻滞时应减量或停用。⑤宜选用β1选择性、亲脂性以及具有α、β均阻滞作用的β受体阻滞药。

（3）利尿药：利尿药是心力衰竭治疗中最常用的药物，是唯一可控制液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或先前有过液体潴留的患者均应给予利尿药。利尿药可在数小时或数天发挥作用，应及早应用。利尿药应与ACEI和β受体阻滞药联合应用。

襻利尿药作为首选，噻嗪类利尿药仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的患者。

检测体重是调整利尿药用量的主要依据，以每日体重降低0．5～1kg为宜。口服利尿药效果欠佳时，可采用静脉用药、短期联合应用多巴胺、多巴酚丁胺，停用甾体类消炎药。

注意事项：①电解质紊乱是使用利尿药最容易出现的副作用，常见低血钾、低血钠、高血钾。②低血压、氮质血症也是使用利尿药过程中常见的现象，应注意监测。心力衰竭患者存在液体潴留，可减弱ACEI的疗效，增加β受体阻滞药的治疗风险。

（4）洋地黄：目前临床研究证据表明：洋地黄不能延缓无症状心功能不全患者病情进展，不明显降低心力衰竭患者的死亡率，但可改善心力衰竭患者的症状和生活质量。

适用于已应用ACEI或ARB、β受体阻滞药和利尿药但仍持续有症状的心力衰竭患者。

重症患者可同时应用以上药物。

洋地黄特别适用于快速心房颤动并心力衰竭患者，对窦性心律伴心脏扩大或出现奔马律的患者有效。

不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者，应慎用或不用地高辛。

注意事项：①强心苷类药物具有较强的抑制房室传导作用，故不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久起搏器。②与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时须谨慎。③高龄或肾功能不全患者应减少洋地黄的使用剂量。

（5）醛固酮受体拮抗药：近年研究表明，醛固酮受体拮抗药可降低心功能Ⅳ级患者的死亡率，无严重肾功能不全的心力衰竭患者耐受良好。

推荐用于NYHAⅢ～Ⅳ级的中重度心力衰竭患者，急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者亦可应用。

注意事项：一旦开始应用醛固酮受体拮抗药，应立即加用襻利尿药，停用钾盐，减量ACEI。

（6）钙拮抗药：是一类特殊的血管扩张药，具有扩张全身和冠脉阻力血管的作用，理论上此类药物可改善心脏做功和缓解心肌缺血，但是临床试验未能证实这些可能的有益作用。

现有临床试验证实，具有血管选择性缓释型或长效钙拮抗药可减少心力衰竭恶化，长期治疗具有较好的安全性，但不能提高生存率。

并发高血压或心绞痛的心力衰竭患者，可选用安全性较好的钙拮抗药，避免应用应用短效二氢吡啶类及具有负性肌力作用的维拉帕米或地尔硫。

维拉帕米或地尔硫可单独或与地高辛联用控制心室率较快、LVEF＞40%、β受体阻滞药效果不佳的心力衰竭患者。

注意事项：①现有的循证医学证据表明，钙拮抗药未能改善收缩期心力衰竭患者的症状和运动耐量，不能提高生存率。②钙拮抗药不宜用于心力衰竭常规治疗。

（7）血管扩张药：目前研究表明，血管扩张药可能会降低心力衰竭患者的死亡率，推荐用于心力衰竭的辅助治疗，ACEI、β受体阻滞药或醛固酮受体拮抗药后心力衰竭症状仍持续的患者。

联合应用血管扩张药肼屈嗪和二硝酸异山梨酯于不能耐受ACEI或ARB的患者。

（8）抗凝和抗血小板药物：心力衰竭患者有发生血栓栓塞的危险，但临床试验尚未证实使用抗凝、抗血小板药物治疗有益。

但是，伴有明确动脉粥样硬化疾病、糖尿病、脑卒中的心力衰竭患者必须应用阿司匹林；伴有心房颤动的心力衰竭患者应长期使用华法林抗凝，有出血风险的患者使用阿司匹林。

心室内有血栓或怀疑心室内血栓的心力衰竭患者，应考虑抗凝治疗。

注意事项：①出血是应用抗凝、抗血小板治疗最常见的并发症，应注意监测。②服用华法林的患者，应注意调整INR水平在3以下。③使用小剂量（75～150mg／d）阿司匹林出现胃肠道和出血的风险较少。④大剂量阿司匹林和非甾体消炎药可加重病情不稳定的心力衰竭患者的症状。

（9）他汀类药物：是近年药物治疗心力衰竭的一大亮点。大规模临床研究发现，老年慢性收缩期心力衰竭患者应用他汀类药物可降低心血管疾病的住院率。

最新欧洲心力衰竭治疗指南指出，他汀类药物用于心力衰竭患者预防心血管原因住院的证据等级为Ⅱb，还需要更多的研究证实。

二、特殊类型心力衰竭的治疗策略

1．舒张性心力衰竭的治疗

（1）β受体阻滞药：改善心肌顺应性，使心室的容量-压力曲线下移。

（2）钙通道阻滞药：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能。

（3）ACE抑制药：有效控制高血压，改善心肌及小血管重构。

（4）维持窦性心律：保持房室顺序传导，保证心室舒张期容量。

（5）肺淤血明显者，可适量应用静脉扩张药或利尿药降低前负荷。

（6）无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药。

2．顽固性心力衰竭的治疗

（1）寻找潜在的原因，并设法纠正。

（2）调整心力衰竭用药：强效利尿药、血管扩张药及正性肌力药联合应用。顽固性水肿可试用血液超滤。

3．急性心力衰竭治疗

（1）适量利尿药，KillipⅢ级（肺水肿）时静脉注射呋塞米。

（2）静脉滴注硝酸甘油，由10μg／min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10%～15%，但不低于90mmHg。

（3）尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量。

（4）静脉滴注硝普钠，肺水肿合并严重高血压是最佳适应证。小剂量（10μg／min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量。

（5）洋地黄制剂：AMI 24h内使用有增加室性心律失常的危险，不主张使用。合并快速心房颤动时，可用毛花苷C或地高辛减慢心室率。左心室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110／min，以维持适当的心排血量。

（6）急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。

三、伴发疾病及特殊人群心力衰竭的治疗

1．高血压 降压可有效降低心力衰竭发生的风险，但降压治疗最佳的血压靶点尚未得到公认。

按照2007ESH／ESC高血压指南，目标血压为：

（1）所有高血压患者血压至少应降至140／90mmHg，如能耐受，应降至更低；

（2）糖尿病及其他具有高危因素如靶器官损害（脑卒中、急性心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）患者应降至130／80mmHg以下。

2．糖尿病 糖尿病是心血管病及心力衰竭发展的一个重要高危因素。ACEI和ARB可有效降低糖尿病患者终末器官损害及心血管疾病的并发症，降低心力衰竭发生的风险。

3．肾功能不全 心力衰竭患者肾功能不全较常见，可显著增加死亡率。

血肌酐浓度不高时，可使用ACEI和ARB；如血肌酐＞250μmol／L，应严密监测其血浓度；如血肌酐浓度＞500μmol／L，应采用透析治疗。

醛固酮受体拮抗药可引起高血钾，应慎用。

肾功能不全的心力衰竭患者常有钠水潴留，需要大剂量利尿药治疗，如尿量＜30ml／min，应使用襻利尿药，保钾利尿药多无效。

4．慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（COPD）是心力衰竭患者常伴发的疾病，占20%～30%。COPD可显著增加心力衰竭的危险，是心血管疾病发生和死亡的独立高危因素。ACEI、ARB及β受体阻滞药可用于伴有肺部疾病的心力衰竭患者，有哮喘史者应慎用β受体阻滞药，急性哮喘发作者禁用β受体阻滞药。

5．贫血 慢性心力衰竭患者合并贫血是住院率和死亡率的独立高危因素。贫血可通过影响心肌的病理生理功能，激活神经内分泌系统、损害肾功能、导致循环衰竭进而加重心力衰竭，但是纠正贫血尚未作为心力衰竭的常规治疗，不建议慢性贫血的心力衰竭患者予以单纯输血治疗。

应用促红细胞生成素同时联合应用铁剂提高红细胞数量的治疗尚未得到证实。

6．恶病质 体重降低是心力衰竭的严重并发症，占慢性心力衰竭患者的10%～15%。恶病质常与严重心力衰竭症状相伴，如呼吸困难、虚弱及生活质量差等，同时提示预后不良。可选用高热量饮食、增加食欲、运动训练及促进合成代谢（胰岛素）的治疗方法。

7．痛风 应用襻利尿药及肾功能不全的心力衰竭患者有高尿酸倾向，是预后不良的指标。

急性期可用秋水仙碱缓解疼痛，避免使用非甾体消炎药。防止复发可使用黄嘌呤氧化酶抑制药（别嘌醇）。

8．老年 随年龄增长，肾功能减退是一个自然过程，需调整ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药及地高辛等药物的使用剂量。

参考文献

［1］ 曾定尹．心力衰竭．王吉耀主编．内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：187-205．

［2］ Levy WC，Linker DT．Prediction of mortality in patients with heart failure and systolic dysfunction［J］．Curr Cardiol Rep，2008，102：1458-1470．

［3］ Tang WH．Pharmacologic therapy for acute heart failure［J］．Cardiol Clin，2007，25：539-551．

［4］ Aronow WS．Treatment of heart failure with normal left ventricular ejection fraction［J］．Compr Ther，2007，33：223-230．

［5］ Fares WH．Management of acute decompensated heart failure in an evidence-based era：what is the evidence behind the current standard of care［J］？Heart Lung，2008，37：173-178．

［6］ Pressler SJ．Cognitive functioning and chronic heart failure：a review of the literature（2002-July 2007）［J］．J Cardiovasc Nurs，2008，23：239-249．

［7］ Rosen D，Decaro MV，Graham MG．Evidence-based treatment of chronic heart failure［J］．Compr Ther，2007，33：2-17．

［8］ Mudd JO，Kass DA．Tackling heart failure in the twenty-first century［J］．Nature，2008，451：919-928．

［9］ Miller AB．Aldosterone antagonism in heart failure［J］．Vasc Health Risk Manag，2007，3：605-609．

［10］ McMurray JJ，Pfeffer MC．Heart failure［J］．Lancet，2005，365：1877-1889．

［11］ Levy D，Kenchaiah S，Larson MG，et al．Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure［J］．N Engl J Med，2002，347：1397-1402．

［12］ Falk R，Pollack A，Tandon PK，et al．The effect of warfarin on prevalence of stroke in severe heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，1993，21（Suppl．4）：218A．