治疗心力衰竭的证据

1.CRT在NYHAⅢ和非卧床Ⅳ级患者的应用　心脏再同步化治疗以往的适应证主要包括NYHA分级Ⅲ级或能活动的Ⅳ级患者,且心电图为窦性心律及QRS波增宽(≥120ms),药物治疗效果不佳的心力衰竭患者,这也是目前心脏再同步化治疗的主流植入标准。其临床试验主要有COMPANION和CARE-HF,它们不但证实心脏再同步化治疗可以改善患者症状和心室重构,而且可以延长生存期。对于心功能Ⅳ级的终末期心力衰竭患者,由于预后差,手术风险高且置入过程相对困难,究竟是否能从心脏再同步化治疗中获益曾存在争议。多数研究是以心功能Ⅲ级的患者为主要对象。例如在COMPANION试验中,心功能Ⅲ级者约占入选患者的85%,MIRACLE试验中约为90%,CARE-HF试验中约为93%,而MUSTIC中全部为心功能Ⅲ级患者。有研究报道,对于需要静脉应用正性肌力药物的严重心力衰竭患者进行心脏再同步化治疗,其长期预后差,1年的病死率达70%。也有观点认为,心室再同步心脏复律除颤器(CRT-D)可以安全有效地应用于接受正性肌力药物治疗的患者,并且可以作为终末期心力衰竭患者心脏移植前的过度治疗,可延长患者的生存时间,并改善心功能。目前对于不稳定的Ⅳ级心力衰竭患者,仍不推荐使用心脏再同步化治疗,对于Ⅳ级心力衰竭的心脏再同步化治疗适应证为经治疗后能够活动的非卧床患者。

2.CRT在NYHAⅠ和Ⅱ级患者的应用　对于那些无症状和症状轻微的NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级的心力衰竭患者,其已经存在慢性心肌重塑和神经内分泌异常的恶性循环,尽早采用心脏再同步化治疗能否打断这种恶性循环,从而延缓甚至逆转心力衰竭发展的进程呢?MIRACLE-ICD分支研究中的MIRACLE-ICDⅡ试验,对Ⅱ级心力衰竭患者经过6个月的随访发现,心脏再同步化治疗组在运动时间、6分钟步行距离以及峰值氧耗量等方面均有改善,但与对照组比较差异并没有统计学意义。与对照组相比,心脏再同步化治疗组在运动通气反应、NYHA分级、临床状况改善比率以及超声心动图的功能参数包括左心室舒张/收缩末容积、射血分数(EF)等均有显著改善。另一个随机双盲平行对照的CONTAK CD试验结果与MIRACLE试验类似。

已经公布的大规模的多中心MADIT-ICD研究,共入选了1820例,NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级的宽QRS波心力衰竭患者,随机分为CRT-D和ICD组。结果显示,与ICD组相比,CRT-D组患者的病死率与心力衰竭事件的复合终点降低了31%,其主要获益来源于心力衰竭的改善。REVERSE试验是另一项多中心、随机、双盲临床研究,入选了610例NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级的心力衰竭患者,结果显示其一级终点及临床综合评分恶化比例在心脏再同步化治疗开启和关闭组无差别,但心脏再同步化治疗开启组在逆转心室重构方面优于关闭组。

RAFT试验将1798例Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭患者(80%为Ⅱ级)随机分为CRT-D及ICD组,无论是病死率与心力衰竭住院的复合终点,还是全因病死率、心血管病死亡率、心力衰竭住院等次级终点,CRT-D组均显著优于ICD组。

最近的两项荟萃分析分别纳入了4054例和4572例NYHA分级为Ⅰ～Ⅱ级的轻度心力衰竭患者,分析心脏再同步化治疗对于早期心力衰竭患者病死率的影响,结果显示全因病死率下降了17%,并显著降低心力衰竭患者的住院率,其结果与心脏再同步化治疗对于NYHAⅢ～Ⅳ级心力衰竭人群的作用一致。因此,对于早期心力衰竭患者的疗效已经基本明确,目前欧洲心脏病学会(ESC)和美国心力衰竭学会(HFSA)把QRS波时限≥150ms且为窦性心律、药物治疗效果不佳的Ⅱ级心力衰竭患者也纳入Ⅰ类适应证,推荐心脏再同步化治疗可降低患者病死率及改善心功能。

3.CRT应用于伴有心房颤动的心力衰竭患者　心力衰竭和心房颤动互为因果,10%～30%的慢性心力衰竭患者合并心房颤动。快速的心室反应可以加重心室内传导延缓,使不同步加重;快速的心室反应丧失了心脏再同步化治疗的同步化起搏作用。但心脏再同步化治疗起搏器的发展为心脏再同步化治疗伴有心房颤动的心力衰竭提供了技术支持,如以右室电极感知触发左心室或双室电极起搏的方式,保证了在心房颤动时的同步化起搏最大化。对于因心房颤动快速下传而难以控制心室率者(有研究界定为心室起搏比率低于95%),可以考虑消融房室结加心脏再同步化治疗。早期的研究比较了心脏再同步化治疗对心房颤动的作用,入选的心房颤动患者中双室起搏率均＞90%,在接受心脏再同步化治疗的心功能Ⅲ级的患者中,心房颤动组与窦性心律组患者心脏再同步化治疗后的临床改善率相似,证实心功能Ⅲ级合并心动过缓的患者可能从心脏再同步化治疗中获益。PAVE试验亚组分析中,前瞻性评价慢性心房颤动患者经房室结消融后起搏治疗的长期效果。根据射血分数进行分层比较发现,在EF≤45%的患者中,双室起搏优于右室起搏;在EF≤35%的患者中,双室起搏的获益更大,而在心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者中,双室起搏患者运动耐量的提高则显著优于右心室起搏者。2008年一项荟萃分析汇总了4个前瞻性研究和1个随机研究亚组1164例心脏再同步化治疗患者,包括367例心房颤动患者,其中56%心房颤动患者在行心脏再同步化治疗之前行房室结消融,心房颤动组和窦性心律组在心功能分级均得到相似改善。最近一项荟萃分析纳入了768例心脏再同步化治疗的伴心房颤动心力衰竭患者,结果显示房室结消融组在全因死亡、心血管病死亡及心功能分级方面显著优于未行房室结消融组。目前国际上关于心脏器械治疗指南中,对于伴有心房颤动的符合Ⅰ类其他指征的慢性心力衰竭患者,CRT治疗是Ⅱa类适应证。