中医专家函诊慢性泄泻

1990年10月，余受海门疑难病中医专家函诊中心汤叔良主任之邀，就第六期《函诊天地》编“慢性泄泻”专辑，饶有所识，综述如次。

慢性泄泻有虚、实及虚实相兼之辨，又有六淫七情相因，虽症见泄泻，列为常见病、多发病，但辨证施治不可用“常规”以蔽之。大抵初起为风寒、暑热、风湿、寒中、饮食伤脾、肝胃不和，又饮食失节，或外邪袭中，或七情内伤，或劳倦病损等致迁绵难愈，亦时发时瘥。《难经•五十七难》：“凡泄有五，其名不同，有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄。”后世根据临床表现所归纳的“五泄”基本概括为一、下利清谷，即腹泻有不完全的食物残渣，谓之“飧泄”；二、大便臭秽，状如鸭粪，肠鸣腹痛，谓之“鹜溏”；三、泻下水样稀薄粪便，谓之“濡泄”（俗称“水泻”）；四、食饮即泻，难以控制，谓之“滑泄”（又称“洞泄”）；五、每天在天明时泻二三次，谓之“五更泄”（又称“肾泄”）。李士材之论治有九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、湿肾、固涩等，基本统领慢性泄泻临床诊治则，可以随症变化灵活运用。而理中、二陈、四神、戊己、痛泻诸方，也属于治疗慢性泄泻的基本方剂。

鄙在整理各路专家对慢性泄泻的经验体会时，归纳有如下几个方面。

笔者于1990年10月为海门疑难病中医专家函诊中心主办的《函诊天地》第六期编辑“慢性泄泻专辑”

一、从肝肺入手论治

任继学教授（长春中医学院）[注：专家任职单位用当时称谓，下同]认为“余治慢性泄泻，常从肝脾入手，往往有效。方用危亦林《世医得效方》的和安散，方组前胡、桔梗、川芎、木香、青皮、柴胡、当归、甘草、茯苓。增莲肉以助茯苓渗湿止泻之功。若服而不效，再增乳汁浸三日荜拨一味，其效明显。”肺与大肠相表里，肝为刚脏，非柔不克。《本草纲目》云：“乳煎荜拨，治痢有效。”任老用“乳汁浸三日荜拨”，颇有深意存焉。

二、理中温化而治久泻

焦树德教授（中日友好医院）认为“关于慢性泄泻的治疗，不能单从健脾利湿论治，我在临床上常以景岳‘九炁丹’结合理中丸法，减荜拨加茯苓、诃子，制成治泻之方：熟地黄（砂仁拌）15克，制附片8克，肉豆蔻10克，吴茱萸6克，补骨脂10克，五味子9克，焦干姜6克，党参10克，白术9克，炙甘草5克，茯苓15克，诃子6克，另用伏龙肝煎汤代水。”景岳之九炁丹，有“以神存炁，以炁存形”之意，为肾泄而设。焦树德教授取其方合理中丸加减恰到好处。

三、立足于治本，入手以治标

李聪甫研究员（湖南省中医药研究院）说：“慢性泄泻，其湿伤脾胃，清气下陷，水谷混杂随大肠传导而下注。然不可一概而论，应视因风、因热、因寒等诱发因素，立足于治本，入手以治标。而‘治湿不利小便，非其治也’，故以五苓散为治慢性泄泻的基本方。”尊重临床，方显医家本色。

四、肝旺脾弱的慢性泄泻有良方

王祖雄教授（贵阳中医学院）的体会是“我对慢性泄泻属于肝旺脾弱的诊疗，常用刘草窗的痛泻要方，加上费伯雄的抑木和中汤和扶抑归化汤中的厚朴、青皮、蒺藜、牛膝等抑肝下气之品，并配以山药、扁豆等健运脾气，增强其效力。”医者不以一方守一病，病家才是活教材，则名方有主也。

五、通用方灵活化裁，变通为“专”

陈泽霖教授（上海第一医学院中山医院）说：“我曾随家父侍诊，他对各种慢性腹泻有一通用方：霍苏梗、大腹皮、梗通草、苍白术、茯苓、赤白芍、炙甘草、川朴、木香、谷麦芽。如慢性非特异性溃疡性结肠炎，常有血性大便，常在方中加入乳香、没药、荠菜花炭，蚂蚁草，并结合应用白头翁汤方加锡类散灌肠。”通用当然不是“通治”，邪胜而出奇以制之，乃医者风范。

六、质之于肾阳脾虚，治当湿补暖脾

陆永昌教授（山东中医学院附属医院）认为：“慢性泄泻病机在肾阳不足，命门火衰、脾胃虚寒。治宜温补命火以生土，暖脾固肠以止泻。我临床应用业师刘惠民老中医经验，拟方：党参、白术、白扁豆花、焦山楂、补骨脂、神曲、泽泻、吴茱萸、五味子、白芍、诃子肉、木香、砂仁、甘草。”师承之经验方，临床见症必有取舍增损。

七、施用针灸以治慢性泄泻

曹一鸣教授（天津中医学院）认为“泄泻的病因归咎于脾、胃、肠三者功能失调，其中以脾的病理变化为最主要。泄泻日久，更伤中阳，魄门不固、遂愈泄愈虚。笔者常选太白、天枢、足三里、阴陵泉四穴施治。以太白、天枢施灸，一般3～5壮，足三里、阴陵泉用针刺补法，持续手法2分钟，留针30分钟。

八、妇人尤宜问经期，“见泻治泻”反不愈

余从陈继明主任中医师学习时，陈老讲述一病案：某妇患泄泻3年，西医诊断为“过敏性结肠炎”，叠经中西医治疗不效。陈老诊其妇，一日泄泻2～3次，有黏液。面色青黄，少腹隐痛，脉虚弦，舌苔薄白，断为肝木克土，予痛泻要方加党参、乌梅、木瓜、煅牡蛎、木香等先后进20余剂有小效，不能根治。于是评审病情，得知其经前一周腹泻更甚，因思一派瘀阻胞宫之象，可用王清任膈下逐瘀汤，因此方“可治泻肚日久，百方不效者”，遂用王氏原方（炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳），连进5剂，经行腹中冷痛复原，腹泻亦止，三载宿疾，竟告痊愈。陈老认为：“王氏此方指血瘀实证，旨在祛瘀以整肠。然此法不可孟浪使用，若久泄不止，不辨气血，不明虚实，辄投祛瘀，则非王氏本意。”实属至理名言。

九、专家函诊慢性泄泻典型病案（9例）

1.胡建华教授（上海中医学院）诊心脾抑郁慢性泄泻案（函诊号2360）

潘某，男，39岁，广东省怀集县附城龙湾卫生站医生， 1987年12月18日诊。

情志怫郁，伤及心脾，头晕而痛，多梦健忘，心悸怔忡，懊难眠，纳呆腹胀，大便溏泻，一日数行，舌质淡，苔黄薄，脉弦滑数，拟养心安神，益气健脾，清肝泻火，补肾固元。

处方：炙甘草9克，淮小麦30克，大枣9克，丹参15克，石菖蒲9克，党参12克，炒防风9克，粉丹皮12克，秦皮15克，焦楂曲（各）15克，蚕茧10只，五味子4.5克，生胆南星15克，白芍15克。（配服10剂，如服之尚好，连服1个月）

按：郁而致泻，交错复杂，本案用甘麦大枣汤加味复方图治，蚕茧安神，生胆南星亦属“奇兵制胜”之法。

2.孟景春教授（南京中医学院）诊慢性结肠炎案（函诊号723）

黄某，男，50岁，南通四甲肉联厂干部。1986年7月24日诊。

1967年患痢失治，偶有便溏。3年来腹泻时发时瘥，经上海岳阳医院确诊为乙状结肠黏膜慢性炎。形瘦乏力，便溏日行数次，近半年来午夜腹痛肠鸣，稀便如水。自诉四肢不温，下肢汗沁沁出。舌淡红，苔薄白，脉细。此乃脾肾阳虚，法当补火生土，佐以抑肝。

处方：熟附子5克，焦白术10克，炮姜炭3克，清炙甘草4克，炒白芍12克，焦神曲12克，炒谷麦芽（各）12克，云茯苓15克，车前子12克，炒防风6克，煨木香5克，红枣5枚。（配服10剂）

按：孟师云，饮食、劳倦、思虑均能伤脾。脾主四肢，故偏凉。泄泻多属脾虚，久泻势必伤肾。此证为脾肾阳虚，按症情服药宜在日晡和旦中，泄泻停止，需继服1周，而后再服参苓白术丸2个月，以资巩固。劳累、生冷、肥腻、牛乳均为日常禁忌。另嘱常以糯米30克，红枣10枚煮粥，或用山药粉加适量白糖调服，以颐养和中，悦脾补肾，此亦经验之谈。

3. 顾丕荣主任中医师（上海第四人民医院）治老年久泄案（函诊号3137）

朱某，男，69岁，美国夏威夷商人。1989年2月23日初诊。

腹泻起于少年，寒邪引而即发，28岁新婚后数月，外感误当疟治，痛泻一发不可自已。遇寒及多食油腻即致腹痛泄泻，经年数行，愈泻愈频，大便稀黄，夹有黏液。现年近古稀，经医院检查有肝硬化、脾大，形体消瘦，胃也下垂。舌质淡红，薄而无苔，脉弦沉迟，尺部更弱。患者素喜热饮食，痛泻时亦喜按，当以健脾温肾，脾肾双补。开列两方，依次进服。

炒党参15克，山药20克，芡实15克，茯苓15克，补骨脂15克，菟丝子15克，炒白芍12克，炒防风6克，陈皮9克，黄芩6克，黄柏6克，炮姜炭6克，淡附片6克，乌梅9克，艾绒3克。（先服10剂）

炒党参15克，炙黄芪30克，当归12克，柴胡6克，炙升麻3克，葛根9克，焦白术12克，补骨脂15克，菟丝子15克，淫羊藿（仙灵脾）20克，金樱子20克，生枳壳15克，炙甘草6克。（后服10剂）

按：顾师认为，大凡久泄，脾肾必虚。脾不健运，肾失纳藏。刘完素谓“末治久泄法，仲景论厥阴经治法是也”，厥阴顺乘阳明，故患者喜热喜按。药分两服，徐图治之。

二诊（1989年4月22日）

药后泻次已减，日二行，烂便呈条状，腹痛亦减轻，唯晨起口干，脉细而微，舌软无苔。经云“清阳在下，则生飧泄。”患者内脏下垂，更宜益气升清，守原方加减为治。

处方：炒党参15克，焦白术12克，山药20克，茯苓15克，补骨脂15克，菟丝子15克，炒白芍12克，炒防风6克，炙升麻3克，黄芩6克，黄柏6克，炮姜炭6克，淡附片6克，乌梅9克，煨木香6克。（配服15剂）

（1989年8月7日朱某来函称“服了第三方以后，慢性泄泻就停止了。最近又发作，早晨就腹痛而泻……求顾专家继续给我治疗。”

三诊：一曝十寒，痛泄又发。向有内脏下垂，是因清阳下陷亦生飧泄，治兼肝硬脾肿宿疾。

处方：炒党参15克，焦白术12克，茯苓12克，山药15克，当归15克，炒白芍12克，炒防风6克，炙升麻5克，柴胡6克，枸杞子15克，炙鳖甲12克，石见穿30克，黄芩12克，淡附片10克，乌梅12克，煨木香6克，川楝子6克。（配服12剂）

（1989年9月19日，朱某回函称“9月7日服上药一周，腹痛腹泻以逐渐停止了。药到春回，十分慰藉。然而，时而痛泻发作，难以除根。”）

按：顾师认为，痛责于肝，泻责于脾；肝硬属虚，脾肿属实；泻为脾虚，痛为肝实，痛泻痼疾，虚实相杂。朱氏年近古稀，诸恙缠身，所谓“五脏之病，穷必及肾”，治疗上应以苦辛酸以和厥阴，健脾升清，养肝消积，亦兼补肾，非一药一方可立起沉疴也。

4.徐景藩教授（南京中医学院）诊慢性结肠炎案（函诊号1105）

王某，男，34岁，安徽马鞍山钢铁厂工人。1986年9月25日初诊。

慢性结肠炎已有5年，飧泄每于秋季发作，夹有脓血。面黄形瘦，头眩耳鸣，胁痛连胸，夜有盗汗，纳呆脘胀，溲频且清，余沥不尽。舌红苔白，脉细而弦。此乃劳倦之体，脾肾两亏，肾虚则腰痛溲频，脾虚则大便溏泄，生化之源不足，后天之本失疏。治拟健脾益肾和络。

处方：太子参12克，云茯苓15克，地榆15克，川独活10克，仙鹤草15克，炒白术10克， 炙甘草5克，菟丝子12克，桑寄生12克，红枣7枚，炒山药15克，炙鸡内金8克，杜仲15克，炒木瓜10克。（配服10剂）另以艾灸肾俞、足三里则更好。

二诊（1986年10月24日）

药后症情改善，夜间小溲两次，亦不盗汗。唯便溏色黄，次数减少，因此稍前精神。苔薄黄，脉细弱。病机如前，药证尚合，脾虚经久，运化无权，拟原方出入为治。

处方：炒党参12克，云茯苓15克，仙鹤草15克，杜仲15克，炒白术10克，炙甘草4克，补骨脂10克，炮姜炭3克，炒山药15克，炙鸡内金8克，姜川连1.5克，焦六曲10克，红枣7枚。（配服10剂）仍需灸足三里、肾俞（各双）日1次。

按：患者形体羸瘦，由于饮食不节，起居失调，罹致慢性结肠炎泄泻，责咎脾肾，宜疏补兼施。然脾虚经久，运化无权，需加灸足三里、肾俞、助汤药以达病所。

5.沈凤阁主任中医师（江苏省中医院）诊慢性泄泻案（函诊号0668）

张某，男，24岁，浙江宁波某厂工人。1986年5月27日初诊。

先天7个月早产，形瘦体弱；后天亦失调摄，纳呆便溏。里急腹痛，征气机之不畅；腰酸滑精，属肾元之亏损。齿血鼻衄，头晕口渴，为阴虚而阳浮。少溲黄赤，少腹作痛，舌苔淡黄，为虚中夹实之象。病情错杂，用药殊多掣肘，如能耐心服药，或可挽澜。

处方：太子参12克，炒枳壳6克，炒苍术、白术10克，怀山药12克，广木香6克，炒赤芍、白芍（各）10克，马齿苋30克，炒黄柏8克，砂仁（后入）3克，炙龟甲（先煎）12克，川厚朴4克，石榴皮12克。（配服20剂）

二诊（1986年7月15日诊）：药后症情好转，仍以健脾益肾，理气化湿为治。然非长久调治，不克奏功。

处方：太子参12克，炒苍术、白术（各）10克，云茯苓12克，炒枳壳6克，砂仁（后入）3克，川厚朴4克，炒黄柏6克，炙鸡内金10克，淡干姜4克，赤石脂（包）12克，广木香6克，炒白芍10克。（配服20剂）

按：此案病症属脾肾两亏，气滞湿阻，但起因尚不明朗。沈师认为，此案关键在调运脾胃，因脾胃乃生化之源，脾胃健，气血足，肾元亦可赖以充实。特别是沈师在用药的同时一嘱再嘱患者勿淫念女色，所谓“恬淡虚无，精神内守”也至关重要。

6.徐景藩教授诊慢性泄泻案（函诊号790）

宋某，女，43岁，江苏溧阳县某厂工人。1986年8月2日初诊。

恙起10余年，病由饮食不当，劳倦内伤，脾胃受戕，暴病下痢后肠道脂膜受损未复，脾虚木乘，气滞腹痛且胀，继及肾阴灶火不旺，生化乏源而体虚不足。症见形瘦面黄，头目眩晕，倦怠乏力，口干纳呆，大便溏薄，脉细弦，舌苔薄黄，拟健脾抑肝温肾为治。

处方：焦白术6克，炮姜炭5克，炒山药12克，焦白芍12克，木瓜炭10克，补骨脂10克，黄连1.5克，黄芩炭10克，仙鹤草15克，焦六曲10克，煨木香6克，炒防风6克，炒陈皮6克。（配服5～10剂，如效果欠佳，拟配合保留灌肠）

二诊（1986年9月2日）：患者来函，服后效果尚佳，要求配合保留灌肠。

处方：石菖蒲15克，白及10克，地榆30克，黄连3克，淮山药30克。（保留灌肠，方用10剂）

用法：每晚8时大便后，用上方浓煎成180毫升，置于干净盐水瓶中，插上输液皮条，倒悬。病人左侧卧床，用细肛管插入15厘米，低压45℃温液缓慢滴入肛内。灌成后腿夹紧，臀部垫高20厘米，左侧卧、平卧、右侧卧各5分钟，后再从右侧分三个卧式再依次辗转各5分钟……要求药液能保留肠内8小时以上才算成功。

按：古人云：“千方易得，一效难求。”慢性泄泻病程长，病机复杂，治疗颇为棘手。此例患者服药后有明显效果，主动接受医生建议，保留灌肠索方。徐师认为，保留灌肠可直达病所，让病灶部位直接吸收，加上腹部采取保暖措施，其效粲然。

7.殷品之教授（上海中医学院）治慢性泄泻案（函诊号2721）

孙某，男，35岁，江苏兴化市某派出所民警。1988年11月6日初诊。

病由受寒，胃脘胀痛，不耐冷饮油腻，稀便有白色黏冻，化验脓球（）。患者体质欠佳，面色萎黄，神疲乏力，多梦纷纭，稀便经年，屡服西药不显，苔白脉细弦，此乃胃肠虚寒，拟温阳健脾法。嘱年涂日久，图治非易，希勿操之过急。

处方：炮附子（先煎）9克，炒川黄连5克，炮姜炭7克，炙甘草7克，炒党参12克，炒枳实9克，焦楂曲（各）9克，炒白术12克，炒白芍12克，荠菜花炭12克，乌梅丸12克（分两次吞服）。嘱禁油腻辛辣生冷及黏食。（配服7剂）

二诊（1988年12月31日）：药后较舒适，由于劳倦感寒，上腹胀满，畏寒而手足不温，大便燥结有脓球（），是肠道炎症未消失也。

处方：炮附子（先煎）7克，炒川黄连7克，杭白芍12克，清炙甘草7克，炒党参12克，炒枳实9克，云茯苓12克，全当归9克，炒黄芩9克，焦楂曲（各）9克，乌梅丸（分吞）12克。（配服7剂）

按：治病必求于本，乌梅丸具有抗菌作用，《本草纲目》认为乌梅有酸收的功效。

8.马云翔主任中医师（吴江县中医院）诊慢性结肠炎案（函诊号0674）

朱某，女，49岁，江苏海门县某厂工人。1986年7月9日诊。

痢后失调，转为慢性结肠炎，历15载。少腹隐痛，肠鸣辘辘，鹜溏溲清，此乃肠中湿滞未清，脾运受伤之候，予化湿益脾，温中消滞之法。

处方：炒党参15克，炒白术10克，淡干姜6克，酒大黄（后下）5克，杭白芍15克，肉桂（后下）3克，姜川黄连5克，淡吴茱萸5克，青防萸6克。（配服30剂）。

嘱每日脘腹按摩1～2次，注意忌食生冷油腻辛辣之物。

按：患者家住本地，及时随访，服上方30剂以后有效。此案乃痢后失调，易致肠胃虚弱，转为肠炎，迁延日久致湿滞未清，缓图始能见效。

9. 沈凤阁主任中医师诊肠结核泄泻案（函诊号0710）

蔡某，女，57岁，江苏睢宁县农民。1986年7月18日诊。

恙起1985年10月，少腹痛泻交作，时溏时燥，且有脓血样便。经徐州医学院附属医院检查，确诊为肠结核，叠用抗结核药物，其效不佳。患者年近花甲，气血久亏，以致形瘦面黄，头晕目眩，舌淡脉细。症由湿热蕴阻肠腑，血络气滞受损，故少腹痛泻，排便不畅，症情虚实错杂，治以健脾理气，清热化湿，兼顾止血。

处方：炒党参12克，炒苍术、白术（各）10克，怀山药12克，广木香6克，炒白芍10克，黑姜炭3克，蒲黄炒阿胶12克，白头翁10克，炒黄柏8克，秦皮12克，川厚朴3克，炒楂曲（各）12克（配服20剂）。另以新鲜葎草（即拉拉藤）每日煎汤代茶。

按：沈老认为患者气血耗损，由来已久，病情虚实错杂，攻邪则伤正，扶正则碍邪，用药殊多棘手，除见症施治外，少食肥腻等难消化之食物，并嘱病员情绪要乐观。

1990年下半年，笔者在供电部门搞基建，得有闲暇。汤叔良主任中医师错爱，将编辑慢性泄泻专辑委鄙纂办，其间与函诊中心诸同仁共同讨论，亦得汤叔良先生指导，就慢性泄泻一证有了进一步的认识，而对诸位知名专家的短论及函诊脉案亦获益匪浅，从数十例病历档案中选取9例，今将当时所编内容略作修改。谨以此文作为对汤叔良先生的怀念。（2009年7月）