腹泻与便秘

·腹泻的护理评估过程·

一、健康史采集

（一）健康史

1．饮食与环境　有无高脂饮食、集体聚餐等情况；有无不洁饮食病史；了解居住环境卫生状况，有无地方病病史。

2．流行病史　有无流行病学特征，细菌性痢疾以夏秋季多见，常与气候、进食生冷瓜果及卫生条件差有关，以儿童和青少年多见。霍乱以分布在沿海地区为主，高峰期在7～9月。急性阿米巴痢疾常为散发，接触史不明显。

3．既往史　有无引起腹泻的全身性疾病如甲状腺功能亢进症、尿毒症、肾上腺皮质功能减退症等。有无致腹泻的药物，如洋地黄类药、抗肿瘤药、甲状腺素等。有无胃部疾病史，如胃大部切除术后胃酸缺乏。

（二）临床特点

1．起病情况　急性腹泻起病急，病程短，症状重，病程不超过2个月；慢性腹泻起病缓慢或由急性腹泻发展而来，病程长，多在2个月以上。

2．粪便性状及排便次数　急性腹泻多为糊状或水样便，少数为脓血便，腹泻次数频繁，每日可达数十次；慢性腹泻多为稀便，也可伴有黏液、脓血，每天排便次数增多，达2～3次。暗红色或果酱样便提示阿米巴痢疾；米泔水样便伴严重脱水，应考虑霍乱；黏液脓血便伴里急后重感，多为细菌性痢疾；粪便呈油腻状，含食物残渣多，为小肠吸收不良。

（三）患者的身心反应

1．身体反应　长期腹泻可导致患者营养吸收不良，消瘦乏力，肛周皮肤破损；急性腹泻可出现口渴、心悸、面色苍白、皮肤弹性减退、眼眶凹陷、尿量减少等循环血容量不足的表现。

2．心理反应　频繁腹泻影响患者休息与睡眠、学习和工作。慢性腹泻的迁延不愈使患者对治疗失去信心，产生焦虑、紧张的情绪。

（四）伴随症状

1．腹泻伴发热　多见于肠道感染如细菌性痢疾、肠结核、伤寒或肠道恶性淋巴瘤等。

2．腹泻伴里急后重　多见于直肠结肠疾病，如直肠癌、细菌性痢疾、Crohn病等。

3．腹泻伴腹部包块　多见于肠结核、Crohn病、肠道恶性肿瘤等。

4．腹泻伴消瘦　多见于消化系统恶性肿瘤、吸收不良综合征、肠结核、甲状腺功能亢进等。

5．腹泻伴恶心呕吐　多见于急性胃肠炎、食物或药物中毒。

二、护理体检

测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察面色、肢温、意识、瞳孔、尿量等情况变化，肛周皮肤有无破损，观察有无呕吐及呕吐物量及性状，应注意粪便量及性质变化，观察有无休克体征，腹部有无包块、压痛，腹部听诊有无肠鸣音亢进等。

三、辅助检查

（一）实验室检查

血常规、血培养、血清学检查、尿常规、粪常规、粪便培养、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血型、肝功能、肾功能、大便隐血试验、PPD试验、免疫学检查、肿瘤标记物检查等。

（二）影像学检查

腹部平片、X线钡餐检查、钡灌肠、选择性血管造影、CT检查、核磁共振检查、B超检查。

（三）特殊检查项目

结肠镜、ERCP检查、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等。

四、腹泻相关护理诊断

1．腹泻　与肠道感染、肿瘤等有关。

2．有体液不足的危险　与腹泻导致体内液体丢失过多有关。

3．营养失调　低于机体需要量，与慢性腹泻致营养吸收减少有关。

4．有皮肤完整性受损的危险　与频繁腹泻对肛周皮肤刺激有关。

5．焦虑　与慢性腹泻有关。

背景知识

一、腹泻的概念

腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄，可带有黏液、脓血和未消化的食物。根据病程长短，腹泻可分为急性与慢性两种。

二、腹泻的常见病因

1．急性腹泻

（1）肠道疾病：急性肠道感染及急性出血性坏死性肠炎；急性Crohn病、急性阑尾炎、部分肠梗阻、急性肠道缺血等。

（2）急性中毒：化学毒物如重金属、四氯化碳、有机磷农药等；生物毒物如毒蕈、河豚、鱼胆等。

（3）全身性疾病：见于败血症、肺炎、变态反应性胃肠炎、尿毒症、甲状腺危象等；传染病如伤寒、副伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等。

2．慢性腹泻

（1）消化系统疾病：肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等；肠道非感染性病变，如Crohn病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等；肠道肿瘤，如结肠癌、小肠淋巴瘤等；慢性萎缩性胃炎、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等。

（2）全身性疾病：尿毒症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤等。

（3）药物反应：如利血平、甲状腺素、洋地黄类、某些抗癌药和某些抗生素等。

知识拓展

1．分泌性腹泻　由于胃肠黏膜分泌大量的液体超过肠黏膜吸收能力而引起腹泻。常见于霍乱、沙门菌属感染，如霍乱外毒素引起大量水样腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤也可引起分泌性腹泻。

2．渗出性腹泻　又称炎症性腹泻，常见于各种肠道炎症性疾病。病变处黏膜血管通透性增高致大量黏液、脓血渗出。见于非特异性溃疡性结肠炎、Crohn病等肠道炎症性疾病。

3．渗透性腹泻　由于肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。见于口服高渗性药物，如盐类泻药、甘露醇和糖类，以及胃空肠吻合术后。

4．肠道运动异常　肠道运动亢进致肠内食糜停留时间过短，未被充分吸收引起腹泻。如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。

5．吸收不良性腹泻　由于肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所致。如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻等。

·便秘的护理评估过程·

一、健康史采集

（一）健康史

1．饮食及生活习惯　饮食缺乏蔬菜、水果，缺乏足量纤维素；生活无规律及环境变化，工作压力大，活动量较少，精神紧张，缺乏定时排便习惯等，均可致便秘。

2．年龄　老年人便秘较常见，多见于体弱多病、长期卧床、活动过少致结肠运动功能障碍者，还需警惕肠道肿瘤、肠梗阻等；青壮年便秘，常与饮食、工作压力、精神方面有关；新生儿便秘，应考虑先天性巨结肠。

3．既往疾病及用药史　有无痔疮、肛裂、肠道肿瘤、Crohn病、甲状腺功能低下等致便秘疾病；有无应用吗啡、抗胆碱能药等抑制肠道运动的药物及有无长期服泻药等。

（二）临床特点

排便次数减少，粪便量少，粪便干硬如羊粪，难以排出。长期便秘可引起腹胀和下腹部疼痛伴下坠感，排便用力可引起肛裂或痔疮破裂而有便血。

（三）患者的身心反应

1．身体反应　便秘时用力排便可引起肛裂、痔疮出血、肛周疼痛等，有时可伴有痉挛性腹痛或腹部下坠感。长期便秘还可引起头痛、头晕、食欲减退、失眠等。有高血压病、冠心病、心力衰竭等患者，用力排便使病情恶化。

2．心理反应　长期便秘患者可出现烦躁不安、紧张、焦虑、抑郁等情绪反应。

（四）伴随症状

便秘伴腹部包块应警惕结肠癌、Crohn病、肠结核；伴阵发性腹痛、呕吐者多见于肠梗阻；腹泻与便秘交替见于肠结核、结肠癌、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎等。

二、护理体检

见腹泻。

三、辅助检查

见腹泻。

四、便秘相关的护理诊断

1．便秘　与饮食习惯、运动较少、长期卧床、精神紧张等有关。

2．有皮肤完整性受损的危险　与粪便干硬、排便用力致肛周组织损伤有关。

3．急性疼痛　与粪便干硬、排便用力、肠平滑肌痉挛等有关。

背景知识

一、便秘的概念

便秘是指大便次数减少，一般每周排便次数少于3次，粪便干结、排便困难。

二、便秘的常见病因及机制

1．功能性（原发性）便秘　进食量过少或饮食中缺乏纤维素，以及生活工作紧张或环境变化等，使得排便习惯改变或便意受抑制；年老体弱、活动量过少引起结肠运动功能障碍；其他如多次妊娠致腹肌及盆腔肌张力不足，排便动力缺乏。

2．器质性便秘　发生原因有结肠梗阻，如肠道肿瘤、肠结核、Crohn病、各种原因引起的肠粘连、肠扭转致肠腔梗阻；肠外肿瘤压迫，如痔疮、肛裂或肛周脓肿等直肠或肛门病变引起排便时疼痛，导致患者害怕排便，排便次数减少；全身性疾病如尿毒症、甲状腺功能减退、糖尿病等致肠肌松弛，排便无力；使用如抗胆碱能药，钙通道阻滞剂，抗抑郁药，镇静剂，吗啡类药，含钙、铝的制酸剂（如氢氧化铝）等使肠肌松弛。

知识拓展

影响排便反射的相关因素：

（1）进入直肠的粪便量过少，对直肠壁产生的压力不足，刺激减少使直肠壁内的感受器不产生冲动，因而亦无排便反射产生。多见于进食过少及进食过于精细者。

（2）直肠对肠腔内的压力刺激的敏感性下降或消失，不能产生神经冲动。多见于长期不及时排便、经常灌肠或滥用泻剂者。

（3）神经或脊髓受损，如多发性神经根炎、截瘫等，传导冲动的神经受损，反射弧不完整，不能产生排便反射。

拓展训练

女性，72岁，反复腹泻2个月，每天大便3～4次，为稀烂便，有少许黏液，偶有血便，无明显里急后重，体重下降10kg。身体评估：T 37.0℃，R 20次/分，P 88次/分，BP 140/70mm Hg；神志清晰，左下腹部触及一包快，2cm×3cm，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，心肺检查无异常。肠镜诊断为结肠癌。临床诊断：结肠癌。

根据以上资料，要求：

1．正确进行病情评估。

2．提出护理诊断。

（卢舜飞）