类脂质性肺炎

类脂质性肺炎是由于吸入油质物质中的脂类物质导致的肺慢性炎症及内源性胆固醇性肺炎的总称。

一、病因及发病机制

（一）病因

根据发生类脂质性肺炎的不同原因可分为外源性和内源性。

1．外源性类脂质性肺炎　外源性类脂质性肺炎是由于吸入植物性或动物性脂质或矿物性油类所致的一种肺的慢性炎症反应。矿物油以液状石蜡最常见。用石蜡油滴鼻剂，常流入肺脏下垂部或用液状石蜡做轻泻药，误吸入肺。植物油例如橄揽油，可被乳化，但不能为肺的脂酶所水解，故不会损伤肺，大部分被咳出。动物油可被肺脂酶所水解，释放脂肪酸，引起显著的炎症反应。幼儿、衰弱和老年患者，有吞咽障碍的神经系统疾病和食管疾病的病人，易发生吸入性类脂性肺炎。

2．内源性类脂质性肺炎　亦称胆固醇性肺炎。胆固醇性肺炎的病因至今尚未完全清楚，可能与肺部慢性炎症，脓肿、结核、纤维化、寄生虫（如肺吸虫病）以及肿瘤、糖尿病、慢性酒精中毒有关，亦可偶发生于肿瘤胸部化学治疗后。目前多数学者认为结核是胆固醇胸膜炎的主要原因。也可以发生于脂肪栓塞、肺泡蛋白沉着症和脂质累积症等疾病时。还可能为原发性，无明显诱因。可累及肺实质及胸膜，临床上十分少见。发病年龄多在12—67岁，以40—60岁最多见，男女之比为4∶1。

（二）病理生理

1．外源性类脂质性肺炎的病理生理　外源性脂质的吸入可阻碍气道上皮纤毛的运动、并诱发肺部的慢性炎症反应。外源性脂质吸入肺泡后可被巨噬细胞吞噬，某些巨噬细胞裂解后释放溶酶体酶及脂质，导致肺泡壁的炎性反应、肺泡壁增厚水肿；镜下可见肺泡间质有淋巴细胞以及吞噬脂肪颗粒的巨噬细胞浸润，右肺的淋巴结以及肺门淋巴结中可见到脂质颗粒，随着病程的延续，出现肺纤维化，正常肺组织结构消失，早期浸润和晚期纤维化的病理变化可合并存在。

2．胆固醇性肺炎的病理生理　本病发病机制尚不十分清楚。可能与肺部各种病因的刺激，使肺泡上皮细胞大量破坏，类脂质变性，胆固醇析出并被组织细胞吞噬，形成泡沫细胞并沉积在肺泡内或肺泡壁所致。而胆固醇沉积有学者认为是由于肺组织内代谢性、变态反应性、炎症性、肿瘤性或中毒性反应过程，导致组织崩解后释出胆固醇的结果。动物实验观察认为可能与Ⅰ型肺泡上皮的分泌功能活跃有关。

（三）病理变化

1．矿物油引起的类脂质性肺炎　可见肺泡间隔增厚和水肿，含有淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞。在肺淋巴管和肺门淋巴结中可见小油滴。可见大量纤维化，正常肺结构消失。如是结节状，病变很像肿瘤，称石蜡瘤。

2．胆固醇肺炎　肺大体标本的切面可见灰色或黄色的外观。镜下病肺肺泡内可见大量含有类脂质的泡沫细胞，核位于中央，苏丹Ⅲ染色，胞质明亮。尚可见到少量淋巴细胞，肺泡壁可见增厚伴纤维化，肺泡壁上可见到增生的淋巴细胞形成无生发中心的淋巴滤泡结构，呈花蕾状，由肺泡壁突入肺泡内。少数肺泡内泡沫细胞间可见胆固醇结晶。胸腔镜检查示胸膜明显肥厚，有纤维化、钙化和玻璃样变，可见泡沫细胞和炎性细胞。肥厚粘连的胸膜表面可见大量胆固醇结晶附着。

二、诊　　断

（一）临床表现

1．症状　外源性类脂质性肺炎常见于有吞咽困难的老年或体弱病人，有吸入油脂性化合物或药物史。胆固醇肺炎属于慢性间质性肺炎。多数病人无症状，常规X线胸片发现异常才引起注意。常见症状为咳嗽、活动后呼吸困难，可发生胸痛、咯血、发热（常为低热）、寒战、盗汗和体重减轻。

2．体征　体检可无体征。部分病人胸部听诊呈浊音，可听到支气管性或支气管肺泡呼吸音和干、湿啰音或捻发音。罕见杵状指，很少发展成肺源性心脏病。

（二）辅助检查

1．动脉血气分析　可正常，运动后可出现低氧血症。重症病人可有低氧血症、低碳酸血症和轻度呼吸性碱中毒。

2．肺功能检测　为限制性通气功能障碍、肺顺应性下降。表现为肺活量、肺总量、残气量、第一秒用力呼气量减少。

3．痰液检查　痰液中巨噬细胞内可见直径5～10μm的空泡，集合成团，苏丹Ⅲ染色时呈深橘黄色，并有相同染色的细胞外小油滴。

4．X线检查　胸片可见单侧或双侧浸润影，呈局限性或弥散性分布，多见于双下肺，空气支气管征可见，发生纤维化时，肺容量减少，有线性和结节状浸润影。亦有呈局限性块影，似支气管肺癌。据报道胆固醇肺炎多见于右肺中下叶，常伴发中、下叶阻塞性肺不张。胸片多表现为肺不张、肺实变、条索状或片状模糊影等。且多伴有胸膜增厚、粘连及肺门或纵隔淋巴结肿大。胆固醇胸膜炎右侧多于左侧，偶见双侧。可表现为包裹性胸腔积液、大量胸腔积液及胸膜肥厚，肺内可见结核病灶。如伴有肺癌和肺结核可见相应X线影像，有时两者可相互混淆，并发支气管胸膜瘘时可见液气胸。

5．胸腔积液化验　常具特征性，对确立诊断有价值。胸腔积液外观多呈咖啡色或酱油色，偶可见到结晶闪亮呈鱼鳞状小片。或呈咖啡样、干酪样、血豆腐样块状物。胸腔积液化验，胆固醇结晶均为阳性（定性），胆固醇含量显著升高，为146～2000mg／L。血中胆固醇含量均不高，普通细菌培养及结核菌培养均为阴性，李凡他反应多为阳性。

6．其他　约有1／2病例红细胞沉降率增快、白细胞增高。

三、鉴别诊断

1．其他原因引起的肺纤维化　其他原因引起的肺纤维化，有相关的病史或职业史，如“农民肺”“饲鸽子肺”“石棉肺”等，类脂质性肺炎确诊的关键是存在长期经口或经鼻使用并吸入油脂性化合物或药物史，在痰中找到含脂滴的吞噬细胞可确定诊断。

2．肺癌　肺部有结节状影或块状阴影，必须与肺癌鉴别。肺癌一般情况较差，病情持续进展，可做经纤维支气管镜肺活检，有助于肺癌诊断。

四、治　　疗

1．外源性类脂质性肺炎的治疗　①停止使用油脂性药物。②指导病人锻炼咳嗽，以排除肺内油脂。因为肺内排出油脂的惟一途径是通过咳嗽排痰，应每日数次，持续数月，然而祛痰药治疗无效。③症状明显者可选用泼尼松治疗，部分病人的症状可能得到改善。开始每日40mg，以后逐渐减到维持量每日10mg直到症状缓解为止，疗程可能需要数月。由于全身使用肾上腺皮质类固醇可能带来的不良反应，应尽可能缩短皮质激素的疗程。在维持剂量治疗期采用隔日用药，如泼尼松20mg隔日1次，可减少激素带来的不良反应。

2．胆固醇性肺炎的治疗　胆固醇性肺炎、胸膜炎病因尚不清楚，故治疗多属对症治疗。

①原发病的治疗：如对本病的原发病如肺炎、肺脓肿、肺癌、肺结核、肺吸虫病、糖尿病，经确诊即应积极进行治疗，包括手术切除病灶。如为肿瘤肺部放射治疗后所致者应立即停止放射治疗。因结核常是本病之病因，且部分病例经抗结核治疗后病情得以缓解，故一旦诊断确立，立即给予抗结核药物治疗不少于9个月。肺结核合并大量胸腔积液者在抗结核治疗同时，可使用肾上腺皮质类固醇治疗，泼尼松30～40mg，每日1次，待胸腔积液消退后逐步减量后停药。对于胆固醇性胸膜炎存在大量胸腔积液者应给予胸腔引流。胆固醇性胸膜炎病程多缓慢，少数病例可自行吸收，但多数需要治疗。

②支持疗法：对于一般情况较差，尤其进食较差的慢性消耗的病人，应通过静脉或鼻饲补充足够的热量、蛋白质、水、电解质和各种微量元素。静脉高营养可通过给予高热量脂肪乳剂白蛋白、水解蛋白、氨基酸溶液、高渗葡萄糖溶液来达到。

③手术治疗：对于合并肺肿瘤、慢性肺脓肿、机化性肺炎等肺实质性病变者，应行手术切除病灶。

外源性类脂质性肺炎以预防为主，对于卧床不起或患有脑血管疾病尤其伴吞咽困难或咳嗽反射减弱的患者，以及老年人应慎用（经鼻或经口）油脂化合物或药物，勿用液状石蜡滴鼻和导泻，易患人群格外注意。尤其当使用后出现呼吸道症状时，应中止使用。本病预后良好，对于发生肺纤维化的晚期患者可因限制性通气障碍和弥散功能障碍，远期预后不良。

胆固醇性胸膜炎治疗后可能复发，但预后一般良好。

（黄　英）